2022年医学专题—第八篇第二节脑梗死(1).ppt

第二节 脑梗死Cerebral infarct,CI,第一页，共一百一十二页。,学习(xux)内容,脑梗死的基本概念脑血栓形成的病因和发病机制(jzh)脑血栓形成的病理分期和临床表现脑血栓形成的临床表现和诊断、鉴别诊断和治疗脑栓塞的病因、诊断依据和治疗腔隙性脑梗死的临床表现和诊断、治疗,第二页，共一百一十二页。,是缺血性卒中(ischemic stroke)的总称(zn chn)脑血液供应障碍引起缺血缺氧,导致 局限性脑组织缺血性坏死&脑软化,概念(ginin),脑梗死(CI),包括脑血栓形成(xngchng)腔隙性梗死&脑栓塞等 约占全部脑卒中的70%,第三页，共一百一十二页。,脑动脉主干&皮质(pzh)支动脉粥样硬化 导致血管增厚管腔狭窄闭塞&血栓形成 使脑局部血流减少&供血中断 脑组织缺血缺氧导致软化坏死 局灶性神经系统症状体征,一、脑血栓形成(xngchng),脑梗死最常见(chn jin)的类型,第四页，共一百一十二页。,颈总动脉与颈内颈外动脉分叉(fn ch)处 大脑前中动脉起始段 椎动脉在锁骨下动脉起始部 椎动脉进入颅内段 基底动脉起始段&分叉部,病因(bngyn)&发病机制,是本病的基本病因，特别(tbi)是动脉粥样硬化，高血压病糖尿病&高脂血症可加速动脉粥样硬化,脑动脉粥样硬化发生在大动脉(管径500m以上),常见部位,1.动脉硬化,第五页，共一百一十二页。,结缔组织(jid-zzh)病、抗磷脂抗体综合征、细菌病毒螺旋体感染等,病因(bngyn)&发病机制,2.动脉炎,第六页，共一百一十二页。,病因&发病(f bng)机制,药源性（如可卡因、安非他明）、血液系统疾病（红细胞增多症血小板增多症血栓栓塞性血小板减少(jinsho)性紫癜 弥漫性血管内凝血镰状细胞贫血等）Moyamoya病、脑淀粉样血管病、肌纤维发育不良、夹层动脉瘤等,3.其他(qt)少见病因,第七页，共一百一十二页。,1.病理(bngl),脑梗死发生率 颈内动脉系统(xtng)约占4/5 椎-基底动脉系统约1/5,病理(bngl)&病理(bngl)生理,闭塞血管动脉粥样硬化&血管炎 血栓形成&栓子 梗死区脑组织软化坏死（白色梗死）大面积脑梗死可发生出血性梗死（红色梗死）,病变血管依次为-颈内A 大脑中A 大脑后A 大脑前A 椎-基底A,第八页，共一百一十二页。,超早期(16h):部分血管内皮细胞神经细胞星形 胶质细胞肿胀,线粒体肿胀空化急性期(624h):缺血脑组织苍白轻度肿胀,神经 细胞胶质细胞内皮细胞明显缺血改变坏死期(2448h):大量神经细胞消失(xiosh),胶质细胞坏 变,中性粒细胞淋巴巨噬细胞浸润,脑组织水肿软化期(3d3w):病变区液化变软恢复期(34w后):坏死脑组织被格子细胞清除,脑 组织萎缩,小病灶形成胶质瘢痕,大病灶中风囊,病理(bngl)&病理(bngl)生理,1.病理(bngl),脑缺血性病变病理分期,第九页，共一百一十二页。,脑组织对缺血缺氧损害极敏感 阻断血流30s脑代谢发生(fshng)改变 1min神经元功能活动停止 脑缺血5min脑梗死,病理(bngl)&病理(bngl)生理,2.病理(bngl)生理,神经元缺血损伤具有选择性 轻度缺血仅某些神经元丧失 完全缺血神经元胶质C内皮C均坏死,第十页，共一百一十二页。,存在侧支循环&部分血供有大量(dling)可存活神经元如血流恢复脑代谢改善神经细胞仍可恢复功能,病理(bngl)&病理(bngl)生理,2.病理(bngl)生理,中心坏死区-完全缺血脑细胞死亡 周围缺血半暗带(ischemic penumbra),保护缺血半暗带是急性脑梗死的治疗关键,急性脑梗死病灶,第十一页，共一百一十二页。,脑血流再通超过此时间窗可产生再灌注(gunzh)损伤(reperfusion damage),病理(bngl)&病理(bngl)生理,2.病理(bngl)生理,治疗时间窗(therapeutic time window,TTW)脑梗死区血流再通后脑组织损伤可恢复的有效时间,脑缺血超早期治疗时间窗在6h之内,第十二页，共一百一十二页。,病理(bngl)&病理(bngl)生理,2.病理(bngl)生理,再灌注损伤(snshng)机制,自由基(free radical)“瀑布式”连锁反应 神经细胞内钙超载 兴奋性氨基酸细胞毒性作用&酸中毒等,缺血半暗带&再灌注损伤概念提出更新了急性脑梗死的临床治疗观念,减轻再灌注损伤应积极进行脑保护,抢救缺血半暗带关键是超早期溶栓,第十三页，共一百一十二页。,多见于中老年人安静&睡眠中发病 TIA前驱(qinq)症状如肢麻无力等 局灶性体征在发病后10余h&12d达高峰 意识清楚&轻度意识障碍,临床表现,脑梗死一般(ybn)临床表现,第十四页，共一百一十二页。,可无症状(取决于侧支循环)单眼一过性黑矇 偶见永久性失明(视网膜动脉(dngmi)缺血)Horner征(颈上交感神经节后纤维受损)伴对侧偏瘫偏身感觉障碍同向性偏盲等(大脑中动脉缺血)优势半球伴失语症,非优势半球可有体象障碍 颈动脉搏动减弱&血管杂音,可有晕厥发作&痴呆,临床表现,脑梗死常见(chn jin)的临床综合征,1.颈内动脉(dngmi)闭塞综合征,第十五页，共一百一十二页。,主干闭塞 病灶对侧中枢性面舌瘫&均等性偏瘫 偏身感觉障碍偏盲(三偏)优势(yush)半球完全性失语,非优势(yush)半球体象障碍,临床表现,脑梗死常见(chn jin)的临床综合征,2.大脑中动脉(dngmi)闭塞综合征,第十六页，共一百一十二页。,脑梗死常见(chn jin)的临床综合征,2.大脑中动脉(dngmi)闭塞综合征,皮质支闭塞上部分(b fen)支卒中(眶额额部中央前回顶前部分(b fen)支)病灶对侧面部手上肢轻偏瘫&感觉缺失 伴Broca失语(优势半球)&体象障碍(非优势半球)无同向性偏盲,临床表现,第十七页，共一百一十二页。,脑梗死常见(chn jin)的临床综合征,2.大脑(dno)中动脉闭塞综合征,皮质支闭塞下部分支卒中(颞极颞枕颞叶前中后分支)对侧同向性偏盲(下部视野受损较重)对侧皮质感觉(图形觉实体辨别觉)明显受损 病觉缺失穿衣失用结构性失用等,无偏瘫 优势半球Wernicke失语,非优势半球急性(jxng)模糊状态,临床表现,第十八页，共一百一十二页。,2.大脑中动脉(dngmi)闭塞综合征,深穿支闭塞 对侧中枢性均等性偏瘫,可伴面舌瘫 对侧偏身感觉障碍,可伴对侧同向性偏盲 优势(yush)半球出现皮质下失语,脑梗死常见(chn jin)的临床综合征,临床表现,第十九页，共一百一十二页。,3.大脑(dno)前动脉闭塞综合征,分出前交通动脉前主干闭塞-无症状(对侧代偿)分出前交通动脉后闭塞-对侧中枢性面舌瘫&下肢瘫 尿潴留&尿急(旁中央(zhngyng)小叶受损)淡漠反应迟钝欣快缄默等(额极胼胝体受损)强握&吸吮反射(额叶受损)优势半球出现Broca失语&上肢失用,脑梗死常见(chn jin)的临床综合征,临床表现,第二十页，共一百一十二页。,3.大脑(dno)前动脉闭塞综合征,皮质支闭塞 对侧中枢性下肢瘫 可伴感觉障碍(胼周&胼缘动脉闭塞)对侧肢体短暂性共济失调强握反射精神(jngshn)症状(眶动脉&额极动脉闭塞),脑梗死常见(chn jin)的临床综合征,临床表现,第二十一页，共一百一十二页。,3.大脑(dno)前动脉闭塞综合征,深穿支闭塞(bs)对侧中枢性面舌瘫上肢近端轻瘫(累及内囊膝部&部分前肢),脑梗死常见(chn jin)的临床综合征,临床表现,第二十二页，共一百一十二页。,4.大脑后动脉(dngmi)闭塞综合征,主干(zhgn)闭塞 对侧同向性偏盲(上部视野受损较重)黄斑视力可不受累(大脑中后动脉双重供血)优势半球枕叶受累-命名性失语失读不伴失写,脑梗死常见(chn jin)的临床综合征,临床表现,第二十三页，共一百一十二页。,4.大脑(dno)后动脉闭塞综合征,中脑(zhngno)水平大脑后动脉起始处闭塞 垂直性凝视麻痹动眼神经瘫核间性眼肌麻痹 眼球垂直性反向偏斜(vertical skew deviation),双侧大脑后动脉闭塞 皮质(pzh)盲记忆受损(累及颞叶)不能识别熟悉面孔(面容失认)幻视行为综合征,脑梗死常见的临床综合征,临床表现,第二十四页，共一百一十二页。,4.大脑后动脉(dngmi)闭塞综合征,深穿支闭塞丘脑穿通动脉红核丘脑综合征 病侧小脑(xiono)性共济失调意向性震颤 舞蹈样不自主运动 对侧感觉障碍,丘脑膝状体动脉丘脑综合征 对侧深感觉障碍(zhng i)自发性疼痛感觉过度 轻偏瘫共济失调舞蹈-手足徐动症等,脑梗死常见的临床综合征,临床表现,第二十五页，共一百一十二页。,5.椎-基底(j d)动脉闭塞综合征,基底动脉&双侧椎动脉闭塞脑干梗死,危及生命 眩晕呕吐四肢瘫共济失调昏迷&高热 中脑受累-中等大固定瞳孔 脑桥病变-针尖样瞳孔眼球垂直性反向偏斜 娃娃头&冰水试验眼球水平运动缺如(qu r)或不对称 眼球向偏瘫侧同向偏视,垂直性眼球运动可受损,脑梗死常见(chn jin)的临床综合征,临床表现,第二十六页，共一百一十二页。,5.椎-基底动脉(dngmi)闭塞综合征,中脑(zhngno)支闭塞 Weber综合征(动眼神经交叉瘫)Benedit综合征(同侧动眼神经瘫对侧不自主运动),脑梗死常见(chn jin)的临床综合征,临床表现,第二十七页，共一百一十二页。,脑桥支闭塞 Millard-Gubler综合征(外展&面神经交叉(jioch)瘫)Foville综合征(同侧凝视麻痹&周围性面瘫 对侧偏瘫),5.椎-基底动脉(dngmi)闭塞综合征,脑梗死常见(chn jin)的临床综合征,临床表现,第二十八页，共一百一十二页。,小脑上小脑后下小脑前下动脉闭塞 小脑梗死常见眩晕呕吐眼震共济失调站立(zhn l)不 稳肌张力降低等 脑干受压&颅内压增高症状,5.椎-基底动脉(dngmi)闭塞综合征,脑梗死常见(chn jin)的临床综合征,临床表现,第二十九页，共一百一十二页。,基底动脉尖分支(fnzh)小脑上动脉&大脑后动脉 血栓多见于基底动脉中部,栓塞多在基底动脉尖,Caplan(1980)报道(bodo),主要(zhyo)供血-中脑丘脑小脑上部颞叶内侧枕叶,基底动脉尖综合征,5.椎-基底动脉闭塞综合征,脑梗死常见的临床综合征,临床表现,第三十页，共一百一十二页。,临床表现,脑梗死常见(chn jin)的临床综合征,5.椎-基底(j d)动脉闭塞综合征,眼球运动&瞳孔异常 单&双侧动眼神经部分&完全麻痹 一个半综合征眼球上视不能(上丘受累)光反应迟钝调节反应存在(类A-R瞳孔,顶盖前区病损)一过性&持续数日的意识(y sh)障碍(中脑&丘脑网状激 活系统受累)对侧偏盲&皮质盲(枕叶受累)严重记忆障碍(颞叶内侧受累),基底动脉尖综合征,第三十一页，共一百一十二页。,临床表现,脑梗死常见(chn jin)的临床综合征,5.椎-基底(j d)动脉闭塞综合征,诊断 中老年卒中突发意识障碍又较快恢复 瞳孔改变动眼神经(dngyn-shnjng)麻痹垂直注视障碍 无明显运动感觉障碍 皮质盲&偏盲 严重记忆障碍 确诊-CT&MRI双侧丘脑枕叶颞叶中脑病灶,基底动脉尖综合征,第三十二页，共一百一十二页。,6.小脑(xiono)后下动脉&椎动脉闭塞综合征,延髓背外侧(Wallenberg)综合征-脑干梗死最常见类型 眩晕呕吐眼球震颤(前庭神经核)交叉性感觉障碍(三叉N脊束核&对侧交叉脊髓丘脑束)同侧Horner征(下行交感神经纤维)饮水呛咳吞咽困难声音嘶哑(sy)(疑核)同侧小脑性共济失调(绳状体&小脑受损),小脑后下动脉(dngmi)解剖变异多,常见不典型临床表现,脑梗死常见的临床综合征,临床表现,第三十三页，共一百一十二页。,特殊(tsh)类型的脑梗死,椎-基底动脉主干梗死 意识障碍四肢瘫&多数脑神经麻痹,进行性加重 明显脑水肿颅内压增高征象