2022年医学专题—急性心肌梗死的紧急救治(1).ppt

急性(jxng)心肌梗死的紧急救治,江苏省中西医结合(jih)医院 心血管科吴溧兴,第一页，共一百二十四页。,时间(shjin)就是生命，时间(shjin)就是心肌！尽快的心电图检查。病人接触医疗系统开始溶栓时间：30min。病人接触医疗系统开始球囊扩张：90min。,STEMI最重要(zhngyo)的信息,第二页，共一百二十四页。,正常(zhngchng)冠状动脉CT影像,第三页，共一百二十四页。,正常冠状动脉(gunzhung-dngmi)造影图像,第四页，共一百二十四页。,冠状动脉病变的造影(zoyng)图片,第五页，共一百二十四页。,冠脉闭塞(bs),第六页，共一百二十四页。,美国(mi u)每年约110万人 22.5万人（25%）因之死亡 12.5万人（50%）死于院前 绝大部分死亡发生在1年内 1/41/3患者在6年内发生心衰,急性(jxng)心肌梗死的危害,第七页，共一百二十四页。,急性(jxng)心肌梗死（AMI）,急性心肌梗死既往(j wn)定义,指冠状动脉血供急剧(jj)减少或中断，使相应的心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死。临床上有持续性胸痛、发热、血清心肌损伤标志物升高，心电图有动态改变。,第八页，共一百二十四页。,急性ST段抬高型心肌梗死发病(f bng)机理,第九页，共一百二十四页。,急性ST段抬高(ti o)型心肌梗死（STEMI）,发病(f bng)机理,凌晨交感神经兴奋饱餐、血脂增高(znggo)、血黏度增加重体力活动或过度情绪激动应急状态：休克、外科手术等,冠状动脉粥样硬化易损斑块破裂血栓形成,斑块破裂常见诱因,第十页，共一百二十四页。,动脉硬化(dngmiynghu)斑块的形成,第十一页，共一百二十四页。,稳定(wndng)的动脉硬化斑块,第十二页，共一百二十四页。,富含平滑肌细胞(xbo)的厚纤维帽,稳定(wndng)的动脉硬化斑块,第十三页，共一百二十四页。,“稳定(wndng)”斑块,“易损”斑块,冠状动脉(gunzhung-dngmi)粥样硬化斑块的后果,第十四页，共一百二十四页。,外膜,lipid core,脂质核,发生在破裂/侵蚀(qnsh)口的血小板凝聚,不稳定(wndng)的动脉硬化斑块,第十五页，共一百二十四页。,薄的，破裂的纤维(xinwi)帽及血栓,致密的巨噬细胞(xbo)浸润,Boyle et al.1997,Davies and Ho 1998,不稳定(wndng)的动脉硬化斑块,第十六页，共一百二十四页。,血小板聚集形成(xngchng)血栓,血流中的正常(zhngchng)血小板,血小板粘附于损伤的内皮表面(biomin)并被激活,血小板,内皮细胞内皮下腔,血小板粘附到内皮下腔,血小板血栓,血小板的粘附和聚集,第十七页，共一百二十四页。,血小板（白色）血栓部分(b fen)堵塞冠脉：UA/NSTEMI,第十八页，共一百二十四页。,第十九页，共一百二十四页。,纤维蛋白(xin wi dn bi)（红色）血栓堵死冠脉：STEMI,1.Adapted from Antman EM.In:Califf RM,ed.Atlas of Heart Diseases,VIII.Philadelphia,PA:Current Medicine,1996.,斑块破裂(pli)处:血小板血栓进一步形成纤维蛋白血栓:急闭冠脉,血小板,红细胞,纤维蛋白(xin wi dn bi)网,GPIIb/IIIa,通常是由冠状动脉内完全闭塞性血栓造成的,RBC=红细胞,第二十页，共一百二十四页。,急性冠状动脉(gunzhung-dngmi)综合征的分类,第二十一页，共一百二十四页。,ST抬高(ti o)心肌梗死,不稳定性心绞痛/非ST段抬高(ti o)心肌梗死,CK-MB或肌钙蛋白升高(shn o)STEMI,肌钙蛋白升高NSTEMI 或者不升高UAP,第二十二页，共一百二十四页。,急性(jxng)ST段抬高型心肌梗死的诊断,第二十三页，共一百二十四页。,胸痛(xin tn),心电图改变(gibin),心肌(xnj)损伤标志物,急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）,第二十四页，共一百二十四页。,急性ST段抬高(ti o)型心肌梗死心电图,心电图,心电图特征性变化(binhu)（STEMI）,心电图动态(dngti)演变（STEMI）,梗死范围定位,ST段弓背上抬病理性Q波T波倒置,第二十五页，共一百二十四页。,V1、V2导联面对(min du)右室壁V5、V6导联面对左室壁V3、V4介于两者之间,第二十六页，共一百二十四页。,*正常(zhngchng)心电图示例*,第二十七页，共一百二十四页。,心肌梗死(xn j n s)ECG的基本图形,缺血型 T波 改变(gibin),损伤(snshng)型ST段改变,坏死型 Q波 改变,第二十八页，共一百二十四页。,坏死(hui s)型Q波改变,Q波振幅(zhnf)1/4 R波振幅时间 0.04sQ波可有切迹,第二十九页，共一百二十四页。,心肌梗死(xn j n s)myocardial infarction,心电图特征(tzhng)1.在R波向量本来就偏小的导联（V1、V2、V3），呈QS波；2.在原来呈负向波Q的导联，Q波增宽（0.04sec）;3.R波减小(Q/R 1/4)。,Q1/4 R,Q0.04sec,第三十页，共一百二十四页。,基本图形、演变(ynbin)及分期、定位,心肌缺血,心肌(xnj)损伤,心 肌 梗 死,第三十一页，共一百二十四页。,心肌梗死(xn j n s)的图形演变及分期,超急性(jxng)期（急性(jxng)损伤期）,急性期（充分(chngfn)发展期）,近期（亚急性期）,陈旧期（愈合期）,第三十二页，共一百二十四页。,梗死(n s)数分钟至数小时,超急性(jxng)期（急性(jxng)损伤期）,T波高耸(o sn)直立 S T 段 抬 高,第三十三页，共一百二十四页。,急性期（充分(chngfn)发展期）,梗死(n s)数小时或数日，可持续到数周,缺血：T波倒置损伤：ST段抬高(ti o)坏死：Q波,第三十四页，共一百二十四页。,近期(jn q)（亚急性期）,梗死(n s)后数周至数月,Q波 T波：深倒浅倒直立(zh l),第三十五页，共一百二十四页。,陈旧(chnji)期（愈合期）,梗死(n s)3-6个月后或更久,心电图图形基本(jbn)保持不变,第三十六页，共一百二十四页。,心肌梗死的演变(ynbin)过程in process of myocardial infarction,变化(binhu)曲线,ST段,急性期(数天至数周),近期(jn q)(数月),阵旧期(数年),Q波,T波,早期(数分至数小时),ECG波形,返回,第三十七页，共一百二十四页。,心肌梗死(xn j n s)的定位诊断,第三十八页，共一百二十四页。,急性广泛(gungfn)前壁心肌梗死,V1 V2,V4 V6,V1V6均可见病理性Q波，以及ST段和T波的改变(gibin)，提示有广泛前壁心肌梗死。,第三十九页，共一百二十四页。,急性(jxng)下壁心肌梗死,A.急性心肌梗死(xn j n s)发生后1h,aVF,V1 V2V3V5,返回(fnhu),第四十页，共一百二十四页。,急性(jxng)下壁心肌梗死,B.心肌梗死(xn j n s)发生后24h,aVF,V1 V2V3V5,第四十一页，共一百二十四页。,急性(jxng)下壁心肌梗死,C.心肌梗死(xn j n s)发生后3w,aVF,V1 V2V3V5,返回(fnhu),第四十二页，共一百二十四页。,急性(jxng)下壁心肌梗死,A.急性(jxng)心肌梗死发生后1h,aVF,V1 V2V3V5,返回(fnhu),第四十三页，共一百二十四页。,急性(jxng)下壁心肌梗死acute inferior wall infarction,B.心肌梗死(xn j n s)发生后24h,aVF,V1 V2V3V5,第四十四页，共一百二十四页。,急性(jxng)下壁心肌梗死acute inferior wall infarction,C.心肌梗死(xn j n s)发生后3w,aVF,V1 V2V3V5,返回(fnhu),第四十五页，共一百二十四页。,图3,第四十六页，共一百二十四页。,急性(jxng)下壁、右室心肌梗死,第四十七页，共一百二十四页。,急性(jxng)下壁、右室心肌梗死,第四十八页，共一百二十四页。,急性(jxng)前壁心肌梗死acute anterior wall infarction,A.急性(jxng)心肌梗死发生后1h,V1 V2V3V5,返回(fnhu),第四十九页，共一百二十四页。,急性(jxng)前壁心肌梗死acute anterior wall infarction,B.心肌梗死(xn j n s)发生后24h,V1 V2V3V5,第五十页，共一百二十四页。,急性(jxng)前壁心肌梗死acute anterior wall infarction,C.心肌梗死(xn j n s)发生后10d,V1 V2V3V5,返回(fnhu),第五十一页，共一百二十四页。,超急性期广泛(gungfn)前壁心梗,第五十二页，共一百二十四页。,急性(jxng)下壁心梗,第五十三页，共一百二十四页。,急性(jxng)心肌梗死心电图动态变化,第五十四页，共一百二十四页。,第五十五页，共一百二十四页。,第五十六页，共一百二十四页。,血清(xuqng)生化标志物,肌红蛋白（MYO）,肌酸激酶同工酶（CK-MB）,肌钙蛋白I或T（cTnI或 cTnT）,急性(jxng)ST段抬高型心肌梗死（STEMI）,建议于入院即刻、2-4h、6-9h、12-24h测定血清(xuqng)心脏标志物,第五十七页，共一百二十四页。,心肌(xnj)标志物,第五十八页，共一百二十四页。,Time course of elevations of serum markers after AMI,第五十九页，共一百二十四页。,临床表现,梗死(n s)前表现,50%有梗死前心绞痛或伴有心电图的明显(mngxin)变化；约50%患者无任何异常。,诱因(yuyn),50%有诱因：饱餐、大便等,急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）,第六十页，共一百二十四页。,心肌梗死常见(chn jin)症状,胸 痛,全身(qun shn)症状,上消化道症状(zhngzhung),特点：疼痛程度重、时间长，休息及含服硝甘多不能缓解。常烦躁、出汗、恐惧或有濒死感。,发热、心动过速，白细胞增高，血沉快,频繁恶心、呕吐、上腹胀痛,第六十一页，共一百二十四页。,心肌梗死(xn j n s)常见症状,心律失常(xn l sh chn),心力衰竭(xn l shui ji),低血压或休克,缓慢心律失常快速心律失常以室性心律失常常见,休克：心原性、神经反射性、血容量不足,心脏泵功能衰竭：心原性休克重度左心衰或肺水肿,第六十二页，共一百二十四页。,以心衰为首发表现 急性肺水肿以晕厥为首发表现以心源性休克为首发表现以上(yshng)腹痛为首发表现 伴恶心、呕吐、大汗淋漓,注意(zh y)AMI的特殊表现,第六十三页，共一百二十四页。,急性ST段抬高(ti o)型心肌梗死（STEMI）,鉴别(jinbi)诊断,心绞痛急性(jxng)心包炎急性肺栓塞主动脉夹层急腹症,胸痛30 ECG广泛ST弓背向下抬高ECG SIQIIITIII胸痛剧烈，无ECG变化有腹部体征，ECG无变化,第六十四页，共一百二十四页。,部位、范围性质、放散时间（发作和持续）诱因(yuyn)、加重及缓解因素规律、伴随症状及体征(压痛、触痛、红肿、皮疹)与活动、呼吸的关系既往的相关的治疗情况、药物过敏和已做的处理,从以下步骤(bzhu)询问胸痛特点,第六十五页，共一百二十四页。,1、持续剧烈胸痛30分，含服硝酸甘油（NTG）不缓解；2、心电图两个相邻胸前导联ST段抬高0.2mV或肢体