2022年医学专题—肺和胸膜--心脏检查(1).ppt

1,胸部(xin b)检查,第一页，共一百三十二页。,2,肺和胸膜(xingm),第二页，共一百三十二页。,3,一、视诊（一）呼吸运动（二）呼吸频率(pnl)（三）呼吸节律,第三页，共一百三十二页。,4,呼吸(hx)运动：由膈肌和肋间肌的收缩和松弛来完成，受中枢神经和神经反射的调节而实现。观察呼吸的方式和有无呼吸困难。,第四页，共一百三十二页。,5,呼吸方式：腹式呼吸和胸式呼吸：男性和儿童以前者为主，女性以后者为主。胸式呼吸受限肺、胸膜和胸廓病变，如肺炎、胸膜炎、肋骨骨折等。腹式呼吸受限腹膜炎、大量腹水、肝脾极度肿大、腹腔内巨大肿瘤及妊娠(rnshn)晚期。,第五页，共一百三十二页。,6,呼吸困难：吸气性呼吸困难上呼吸道阻塞（如气管(qgun)异物），气流进肺困难，吸气时间延长，胸腔内负压增高，形成“三凹征”（胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙）；呼气性呼吸困难下呼吸道阻塞，气流呼出不畅，呼气费力，呼气时间延长，常见于支气管哮喘和阻塞性肺气肿。,第六页，共一百三十二页。,7,呼吸频率：正常成人静息时1620次/分，呼吸与脉搏之比为1:4。新生儿44次/分，随年龄增长而渐变慢。1呼吸过速：超过24次/分。发热、疼痛(tngtng)、贫血、甲亢、心衰。体温升高1，呼吸增加4次/分。2呼吸过缓：低于12次/分。使用麻醉剂、镇静药，颅内压增高。,第七页，共一百三十二页。,8,3呼吸深度变化：浅快肺炎、胸膜炎、胸水、气胸、腹水等；深快运动(yndng)、紧张、情绪激动(过度通气可造成呼吸性碱中毒）；深而慢（Kussmaul呼吸）代谢性酸中毒（尿毒症、糖尿病酮症）。,第八页，共一百三十二页。,9,呼吸节律：正常静息状态时基本匀齐。1.潮式呼吸：Cheyne-Stokes呼吸，浅慢深快浅慢呼吸暂停，周而复始。周期长30秒2分，暂停530秒。2间停呼吸：Biots呼吸。几次有规律(gul)的呼吸后，突然停止，再开始呼吸，周而复始。,第九页，共一百三十二页。,10,上两种呼吸均为呼吸中枢严重抑制的表现（二氧化碳积聚(jj)刺激呼出，刺激解除呼吸暂停二氧化碳再积聚），多发生与脑炎、脑膜炎、颅内压增高等中枢神经系统病变和糖尿病酮症酸中毒、巴比妥中毒等。尤其是间停呼吸更为严重，常在临终前发生。,第十页，共一百三十二页。,11,3抑制性呼吸：因疼痛而吸气突然(trn)中断，见于急性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤、肋骨骨折、严重胸外伤等。4叹息样呼吸：正常呼吸节律中加入一次深大呼吸，并伴叹息声。见于神经官能症、精神紧张、抑郁症等。,第十一页，共一百三十二页。,12,二、触诊(ch zhn)胸廓扩张度触诊 触觉语音震颤 胸膜摩擦感,第十二页，共一百三十二页。,13,胸廓扩张度触诊：检查胸廓随呼吸的运动幅度，两侧对比。检查方法：面对病人，前胸拇指中线相遇(剑突水平)，手指撒开，手掌(shuzhng)置于前侧胸壁。后胸两手平置。一侧扩张受限：大量胸水、气胸、胸膜增厚、肺不张。,第十三页，共一百三十二页。,14,触觉语音震颤：语音通过呼吸道传到胸壁引起的震动，由手触及，称触觉语音震颤。检查方法：两手掌或手掌尺侧放对称部位，发“yi”音，自上至下，从内到外比较。影响因素：发音强弱，气管通畅，肺泡含气多少，胸壁厚薄。正常(zhngchng)差别：上胸（距气管近）较下胸（肺底）强；男性较女性强；瘦者较胖者强；右胸上部（气管粗端）较左胸上部强。,第十四页，共一百三十二页。,15,1语颤减弱：肺气肿含气过多；阻塞性肺不张支气管阻塞；大量胸水或气胸；胸膜肥厚；胸壁皮下气肿。2语颤增强：肺实变（语颤传导良好）大叶性肺炎实变期、肺梗塞(gngs)；肺空洞（共鸣）空洞性肺结核。,第十五页，共一百三十二页。,16,胸膜(xingm)摩擦感：手掌紧贴前胸壁或胸侧壁下部，嘱病人作深呼吸运动，有皮革摩擦的感觉，前侧胸下部易触及，吸气末或呼、吸两相，见于纤维素性胸膜炎（纤维蛋白沉着，胸膜表面粗糙摩擦而成）。,第十六页，共一百三十二页。,17,三、叩诊 叩诊的方法 影响(yngxing)叩诊音的因素 叩诊音的分类 正常叩诊音 胸部异常叩诊音,第十七页，共一百三十二页。,18,叩诊的方法1间接叩诊法：常用，一手中指1、2指节置于目标位（叩诊板），另一手中指弯曲垂直叩击（叩诊锤）前一手中指第二节指骨前端。2直接叩诊法：用中指掌侧或手指并拢以齐指腹对胸壁进行直接叩诊。叩诊注意点：自上而下、平行肋骨、力量(l ling)均匀、腕关节运动。,第十八页，共一百三十二页。,19,影响叩诊音的因素：组织厚薄、含气多少、有无积液。变浊：肥胖、肌肉发达、乳房周围(zhuwi)、水肿、胸腔积液等；变清（音调变高）：深吸气、肺气肿、肺大泡等。,第十九页，共一百三十二页。,20,叩诊音的分类：1.清音：音调较低（频率100128次/分），振动持续时间较长，是正常肺部叩诊音，表明弹性、含气量、密度正常；2.鼓音：音响较清音强，振动时间长，叩诊含气较多的空腔(kn qin)器官时出现，如正常胃泡区。病理上见于肺空洞、气胸、气腹等；,第二十页，共一百三十二页。,21,3.过清音：介于清音和鼓音之间，音调(yndio)较清音低，音响较清音强，临床上见于肺组织含气增多肺气肿；4.浊音：音调较高、音响较弱、振动持续时间较短的叩诊音，正常见于心、肝等实质脏器被肺组织遮盖区，如心脏和肝脏的相对浊音区。病理情况下见于肺组织含气量减少，如肺炎等；,第二十一页，共一百三十二页。,22,5实音：音调较浊音更高，音响更弱，振动持续时间更短，正常见于实质器官无肺组织遮盖，如心和肝脏的绝对浊音区。病理上见于大量胸水、肺实变。比较：（音调）实音浊音清音过清音鼓音（音响和持续时间）浊鼓音：肺泡壁松弛，肺泡含气量减少，叩诊兼有浊音和鼓音特点。见于肺不张、肺炎充血(chngxu)期或消散期、肺水肿等。,第二十二页，共一百三十二页。,23,正常叩诊音1正常胸部叩诊音：为清音，其强弱和高低与肺含气量多少、胸壁厚薄及邻近器官的影响有关(yugun)。前胸上部较下部浊；右肺上部较左肺上部浊；背部较前胸浊；右侧腋下较左侧腋下（Traubes鼓音区）浊。,第二十三页，共一百三十二页。,24,2肺界的叩诊肺上界：在锁骨(sug)上窝区，由斜方肌前缘中央分别向外和向内叩至浊音区。正常约5cm，称Kronig峡，右侧稍窄（右肺尖低及肌肉发达）。肺上界变窄或叩浊：肺尖结核、纤维化、萎缩；肺上界变宽或过清音：肺气肿。,第二十四页，共一百三十二页。,25,第二十五页，共一百三十二页。,26,第二十六页，共一百三十二页。,27,肺前界：左肺前界即心脏的绝对浊音界，相当于胸骨旁线46肋间隙(jin x)的位置；右肺前界在右胸骨线的位置。浊音区扩大：心脏扩大、心包积液、主动脉瘤；浊音区缩小：肺气肿。,第二十七页，共一百三十二页。,28,肺下界：平静呼吸时，锁骨中线6肋间隙；腋中线8肋间隙；肩胛线10肋间隙；矮胖上升1肋间隙，瘦长下降1肋间隙。肺下界降低(jingd)：肺气肿、腹腔内脏下垂；肺下界上升：肺不张、腹内压上升腹水、肿瘤、肝脾肿大。,第二十八页，共一百三十二页。,29,第二十九页，共一百三十二页。,30,第三十页，共一百三十二页。,31,3肺下界的移动(ydng)范围：相当于呼吸时膈肌的移动(ydng)范围。叩诊方法：锁骨中线、腋中线和肩胛线，每线上先平静呼吸叩出肺下界，在分别作深吸气和深呼气，屏气时叩诊。从上到下，由清到浊，叩出最高点和最低点，两者距离即是。正常范围：68cm；,第三十一页，共一百三十二页。,32,移动度减弱：肺气肿、肺不张、肺纤维化、肺炎、肺水肿等；移动度消失：膈神经麻痹；不能叩出：大量胸水、气胸、广泛(gungfn)胸膜增厚粘连。,第三十二页，共一百三十二页。,33,胸部(xin b)异常叩诊音：正常清音区范围出现了浊音、实音、过清音或鼓音。其具体类型取决于病变的性质范围的大小及部位的深浅。距胸部皮肤5cm以上、直径小于3cm的病变，不易发现叩诊音的变化。,第三十三页，共一百三十二页。,34,变浊或变实：病变含气少（炎症、不张、结核、梗塞、水肿、硬化）或不含气（肿瘤、肺包虫或囊虫(nn chn)病）及胸水、胸膜肥厚等；过清音：肺气肿；鼓音：气胸、空洞；如空洞巨大，位置表浅且壁光滑或张力性气胸，叩诊则呈金属性鼓音（空瓮音）。,第三十四页，共一百三十二页。,35,中等量胸腔积液的叩诊特征：积液区浊或实音；Damoiseau曲线：后胸部积液上方清浊音(zhuyn)交界的弓形线，高点在腋后线，低点在对侧的脊柱旁；Garland三角区：在Damoiseau曲线上方，患侧脊柱旁，呈倒三角形的浊鼓音区，积液将肺推向肺门所至；,第三十五页，共一百三十二页。,36,Skoda叩响：前胸部浊音界上方近肺门处的浊鼓音区，形成机制同Garland三角区；Grocco三角区：Damoiseau曲线延长至健侧，与脊柱(jzh)、肺下界形成的三角形浊音区。与积液推移纵膈有关。,第三十六页，共一百三十二页。,37,四、听诊(tngzhn),正常呼吸音 异常呼吸音 啰音 语音(yyn)共振 胸膜摩擦音,第三十七页，共一百三十二页。,38,要点：坐或卧位；全面（肺尖开始，从上到下，前、侧、后）；上下(shngxi)、左右对比；平静呼吸、深呼吸或咳嗽后。,第三十八页，共一百三十二页。,39,（一）正常(zhngchng)呼吸音,1支气管呼吸(hx)音：产生：空气通过声门、气管、主支气管特征：高调、响亮，类似抬舌发“ha”音；吸气时间短呼气时间长（1：3）；正常听诊部位：喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎及1、2胸椎附近。,第三十九页，共一百三十二页。,40,2支气管肺泡呼吸音产生：支气管呼吸音和肺泡呼吸音的混合音；特征：吸气与肺泡呼吸音相似，但调高响亮；呼气与支气管呼吸音相似，但音调低、强度弱。呼气时间与吸气时间相当（1：1）。正常听诊(tngzhn)部位：胸骨两侧第1、2肋间隙，肩胛间区第3、4胸椎水平及肺尖前后。,第四十页，共一百三十二页。,41,3肺泡呼吸音：产生：空气进出细支气管和肺泡，肺泡松弛紧张松弛改变，由这种肺泡弹性的变化(binhu)和气流的震动而产生；特征：低调、柔和吹风样的“fu-fu”声，吸气较呼气时的音响强、音调高、时相长（3：1）；,第四十一页，共一百三十二页。,42,正常听诊部位：大部分肺野。强弱与性别(xngbi)、年龄、呼吸深浅、肺组织弹性、胸壁厚薄有关。男性较女性强呼吸运动强，皮下脂肪少；儿童较老年强胸壁薄，肺泡弹性好；瘦者较胖者强；乳下腋下肩胛下强胸壁薄。,第四十二页，共一百三十二页。,43,3种正常呼吸(hx)音的比较 特征 支气管 支气管肺泡 肺泡 呼吸音 呼吸音 呼吸音 强度 响亮 中等 柔和 音调 高 中等 低 吸:呼 1:3 1:1 3:1 性质 管样 管样沙沙声 轻柔沙沙声 正常 听诊区 胸骨柄 主支气管 大部肺野,第四十三页，共一百三十二页。,44,异常呼吸音正常呼吸音性质(xngzh)或部位发生改变。1异常肺泡呼吸音：肺泡呼吸音减弱或消失：机制：气流量减少、流速减慢、呼吸音传导障碍；可发生于局部、单侧或两肺。原因：胸廓活动受限：胸痛、骨折等；呼吸肌疾患：重症肌无力、膈肌麻痹、膈肌痉挛；支气管阻塞：炎症、异物等；肺膨胀受限：胸水、气胸；腹部疾病：大量腹水、腹部巨大肿瘤。,第四十四页，共一百三十二页。,45,肺泡呼吸音增强：机制：气流量增多、流速(li s)加快；原因：双侧见于呼吸运动及通气功能增强，如运动、发热、贫血、酸中毒等；一侧肺呼吸音增强为对侧肺病变，健侧代偿。呼气音延长：见于呼气的阻力增加（如下呼吸道的阻塞、痉挛或狭窄）或呼气的动力减弱（如肺气肿弹性降低）；,第四十五页，共一百三十二页。,46,断续性呼吸音：局部肺炎或支气管狭窄，空气进入肺泡不均匀，呼吸音断断续续，见于肺结核和肺炎等。因有短暂的不规则间隙，有称“齿轮呼吸音”。要与寒冷、疼痛、紧张(jnzhng)时断续性肌肉收缩的附加音鉴别。粗糙呼吸音：炎症或水肿使支气管粘膜不光滑，呼吸