2022年医学专题—第五章角膜病(1).ppt

第五章 角 膜 病,第一页，共一百六十八页。,第一节 概 述,第二页，共一百六十八页。,角膜(jiom)的解剖,1.角膜的分层2.角膜的透明性3.角膜的营养供应4.角膜的神经(shnjng)分布5.角膜的光学特性,第三页，共一百六十八页。,角膜的生理病理(bngl)特点,角膜的免疫反应角膜缘干细胞上皮细胞层及前弹力层基质层由瘢痕组织修复(xif)后弹力层可再生内皮细胞有“泵”的功能，不可再生,第四页，共一百六十八页。,第二节 角膜炎症,一、角膜炎总论(zn ln)二、细菌性角膜炎三、真菌性角膜炎四、单纯疱疹病毒性角膜炎,第五页，共一百六十八页。,一、角膜炎总论(zn ln),【病因(bngyn)及分类】1.感染性：细菌、真菌、病毒、衣原体、棘阿米巴、梅毒螺旋体。2.内源性：自身免疫性炎症如类风湿性关节炎，全身病引起如VitA缺乏。3.局部蔓延：结膜、巩膜、虹膜、睫状体等炎症波及。,第六页，共一百六十八页。,第七页，共一百六十八页。,角膜炎的发展(fzhn),1.浸润期 充血、渗出、炎症细胞；角膜水肿(shuzhng)、混浊、刺激征；视力下降。,第八页，共一百六十八页。,2.溃疡形成期 基质脱落、病灶水肿；角膜缺损、膨出或穿孔；刺激(cj)征、视力下降、失明,第九页，共一百六十八页。,3.溃疡(kuyng)消退期 浸润减轻、水肿消退；缺损修复、新生血管长入；症状减轻。,第十页，共一百六十八页。,4.愈合(yh)期 上皮再生、瘢痕修复；瘢痕性混浊及虹膜粘连；症状减轻、并发症表现,第十一页，共一百六十八页。,1、角膜云翳(yny)：浅层的瘢痕性混浊薄如云雾状，透过混浊部分仍能看清后面的虹膜纹理。2、角膜斑翳：混浊较厚，略称白色，但仍可透见虹膜。,第十二页，共一百六十八页。,3、角膜白斑：混浊很厚，呈瓷白色，不能透见虹膜。4、粘连(zhnlin)性角膜白斑：角膜白斑的瘢痕组织中嵌有虹膜组织。5、角膜葡萄肿：在高眼压的作用下，混杂有虹膜组织的角膜瘢痕膨出，形成紫黑色隆起，称角膜葡萄肿。,第十三页，共一百六十八页。,临床表现,症状 眼痛 畏光 流泪 眼睑痉挛 不同性状的脓性分泌物 视力不同程度(chngd)下降,第十四页，共一百六十八页。,临床表现,体征睫状充血角膜上皮缺损（荧光素染色(rns)使缺损区清晰）角膜浸润角膜溃疡前房积脓,第十五页，共一百六十八页。,结膜充血(chngxu)和睫状充血(chngxu)的鉴别,结膜充血 睫状充血 鲜红色 深红色 近穹隆明显(mngxin)近角膜缘明显(mngxin)可随结膜移动 不随结膜移动滴0.1%肾上腺素消失 滴0.1%肾上腺素不消失,第十六页，共一百六十八页。,诊 断,1.病史 角膜外伤史、使用药物史、既往史、全身情况。2.临床表现 眼部刺激症状及睫状充血、角膜浸润混浊或角膜溃疡形态特征(tzhng)；注意分析溃疡大小、深度，是否并发虹膜睫状体炎，对于临床选择治疗方案很重要。,第十七页，共一百六十八页。,诊 断,3.实验室检查 溃疡组织刮片检查行Gram和Giemsa染色 有助于早期病因学诊断；同时进行细菌、真菌、棘阿米巴培养，可为角膜感染性疾病(jbng)选择合适的治疗方案；必要时进行角膜病变区组织活检；共焦显微镜无创性检查。,第十八页，共一百六十八页。,治疗(zhlio)原则,消除诱因或病因积极控制感染促进(cjn)病灶愈合防止和治疗并发症减少瘢痕形成,第十九页，共一百六十八页。,二、细菌性角膜炎,第二十页，共一百六十八页。,病 因,眼部干眼状态角膜暴露(bol)大泡性角膜病变倒睫接触镜睑缘炎外伤已有的角膜病污染的眼药制剂,全身免疫抑制 糖尿病风湿病酒精中毒营养障碍严重(ynzhng)的烧伤昏迷年老体衰全身长期使用免疫抑制剂,第二十一页，共一百六十八页。,病 因,常见 不常见 绿脓杆菌 萘瑟氏菌属表皮葡萄球菌 摩拉克氏菌属肺炎链球菌和 分支(fnzh)杆菌属其它类型链球菌属 放线菌属金黄色葡萄球菌 非芽胞厌氧菌属肠道杆菌(变形杆菌、棒状杆菌大肠杆菌、沙雷氏菌）,第二十二页，共一百六十八页。,丙酸枝杆菌(gnjn)金黄色葡萄球菌,第二十三页，共一百六十八页。,肺炎(fiyn)双球菌,第二十四页，共一百六十八页。,绿脓杆菌(l nn n jn)奈瑟氏淋球菌,第二十五页，共一百六十八页。,临床(ln chun)特点,发病急可有外伤史或其他局部及全身因素症状：视力障碍(zhng i)、眼痛、畏光、流泪等体征：脓性分泌物、角膜浸润或溃疡病原体检查阳性：涂片、细菌培养,第二十六页，共一百六十八页。,圆形或椭圆性局灶性脓肿病灶边界清楚、基质浸润(jnrn)可导致严重的基质脓肿和角膜穿孔常伴有前房积脓及角膜后纤维素沉着,革兰氏阳性菌所致(su zh)角膜溃疡,第二十七页，共一百六十八页。,革兰阴性菌性（绿脓杆菌(l nn n jn)）角膜溃疡,迅速发展的角膜液化(yhu)性坏死，边界不清，基质变薄、大量前房积脓,第二十八页，共一百六十八页。,药物(yow)治疗,抗生素治疗眼液：妥布霉素、氧氟沙星、头孢霉素、广谱抗生素或联合用药频繁点眼 根据细菌学检查及药敏实验调整抗生素眼膏结膜(jim)下注射静脉点滴,第二十九页，共一百六十八页。,其他(qt)治疗,睫状体麻痹剂 1%阿托品眼药水或眼膏散瞳非甾体类消炎药 双氯芬酸钠眼水胶原酶抑制剂 依地酸钠、半胱胺酸、四环素 皮质类固醇药物(yow)减少疤痕形成，上皮缺损禁用,第三十页，共一百六十八页。,手术(shush)治疗,角膜(jiom)清创术（1/3厚度）结膜瓣遮盖角膜移植,第三十一页，共一百六十八页。,绿脓杆菌(l nn n jn)性角膜溃疡（术前）,绿脓杆菌(l nn n jn)性角膜溃疡（术后）,第三十二页，共一百六十八页。,术前 术后 金黄色葡萄球菌(p to qi jn)角膜溃疡,第三十三页，共一百六十八页。,三、真菌性角膜炎,第三十四页，共一百六十八页。,临床(ln chun)特点,常有植物性外伤史起病相对缓慢，刺激症状相对较轻，只有异物感病灶呈灰白，欠光泽(gungz)，干燥粗糙，边界清楚病灶易被刀片刮下，粘稠的前房积脓，内皮斑可有“伪足”,第三十五页，共一百六十八页。,真菌性角膜炎,“苔藓样”、“牙膏(ygo)状”白色高起角膜面病灶，免疫环，前房积脓，可伴伪足、卫星灶。,第三十六页，共一百六十八页。,特征性的干白色(bis)基质浸润和羽状边缘,弯孢属引起(ynq)的真菌性角膜炎,第三十七页，共一百六十八页。,诊 断,植物性损伤史，局部(jb)或全身长期应用抗菌药、糖皮质激素病史自觉症状轻，病程缓慢24周角膜病灶特征大量不典型病例需依靠实验室检查确诊,第三十八页，共一百六十八页。,治 疗,抗真菌药 多烯类如0.15%二性霉素B眼药水、5%那他霉素 咪唑类如0.5%咪康唑眼药水 嘧啶类如(li r)1%氟胞嘧啶眼药水 眼水、眼药膏 球结膜下注射 全身抗真菌药 辅助治疗同细菌性角膜炎（禁用激素）手术治疗同细菌性角膜炎,第三十九页，共一百六十八页。,手术治疗(zhlio)（角膜移植）,真菌性角膜(jiom)溃疡术前,真菌性角膜(jiom)溃疡术后,第四十页，共一百六十八页。,四、单纯(dnchn)疱疹病毒性角膜,第四十一页，共一百六十八页。,病原学,原发感染病史 型主要感染眼部、口腔、唇 型侵犯生殖器，偶可侵犯眼部病毒(bngd)潜伏于神经节、角膜组织容易复发,第四十二页，共一百六十八页。,临床表现,原发感染 1.发热、耳前淋巴结肿大 2.唇部或皮肤疱疹(po zhn)3.急性滤泡性结膜炎、假膜性结膜炎、眼睑皮肤疱疹、点状或树枝状角膜炎,第四十三页，共一百六十八页。,临床表现,复发感染(gnrn)1.树枝状和地图状角膜炎2.角膜基质炎和葡萄膜炎,第四十四页，共一百六十八页。,树枝状角膜炎,角膜斑点浸染，上皮脱落(tulu)后呈树枝状表浅溃疡，荧光素染色阳性,第四十五页，共一百六十八页。,地图(dt)状角膜炎,误用皮质类固醇或病情加重溃疡(kuyng)融合为地图状,第四十六页，共一百六十八页。,第四十七页，共一百六十八页。,第四十八页，共一百六十八页。,诊 断 感冒后发病，反复发作病史。溃疡(kuyng)特征：树枝状、地图状溃疡(kuyng)，可新老病灶 并存，溃疡(kuyng)面较洁净，无脓性分泌物。特征性的基质病变。实验室检查：PCR技术、病毒培养分离。,第四十九页，共一百六十八页。,治 疗,干扰素配合抗病毒药物治疗防治细菌或真菌的混合感染辅助(fzh)治疗：同细菌性角膜炎 盘状角膜基质炎局部可使用激素，但必须联合抗病毒药物。树枝状或地图状角膜炎禁用。手术治疗,第五十页，共一百六十八页。,第五十一页，共一百六十八页。,五 阿米巴角膜炎,病原学 棘阿米巴原虫感染(gnrn)，主要存在于土壤、淡水、海水、游泳池、空气、谷物和家畜中。它能抵抗冷冻、干燥和常规浓度氯的杀灭。在发达国家71-85%与戴角膜接触镜有关。在我国38%左右与角膜接触镜有关。,第五十二页，共一百六十八页。,棘阿米巴角膜炎,临床表现 单眼发病，起病(q bn)一般比较缓慢 异物感、畏光、流泪和视力减退 上皮不规则，粗糙或反复上皮糜烂混浊、假树枝状或局部点状荧光素染色 严重的眼部疼痛，程度超过体症 基质浸润，沿角膜神经分布的放射状浸润 角膜溃疡，卫星灶，前房积脓，角膜穿孔,第五十三页，共一百六十八页。,第五十四页，共一百六十八页。,棘阿米巴角膜炎,鉴别诊断 早期和单疱病毒性角膜炎的上皮病变(bngbin)型相鉴别：上皮性病变(bngbin)迁延不愈，有外伤或角膜接触镜配戴史应高度怀疑；角膜基质浸润及溃疡形成要与盘状角膜炎，细菌和真菌角膜炎鉴别，眼部剧烈疼痛史或放射状角膜炎的出现有助于诊断应行角膜刮片细胞学检查角膜共焦显微镜检查,第五十五页，共一百六十八页。,棘阿米巴角膜炎,治疗药物治疗 抗阿米巴药物:二溴丙脒、六脒、丙脒 0.1%咪康唑滴眼液、0.02%洗必泰滴眼液，总疗程不应少于6个月。口服伊曲康唑100mg，每日二次，连用7-10天。手术治疗：板层或穿透性角膜移植，术后局部给予抗阿米巴药物治疗半年以上(yshng)，防止复发。,第五十六页，共一百六十八页。,棘阿米巴角膜炎,放射状角膜(jiom)神经炎,第五十七页，共一百六十八页。,棘阿米巴角膜炎环形(hun xn)浸润,第五十八页，共一百六十八页。,棘阿米巴角膜炎诊断有赖于找到滋养(zyng)体或包囊,第五十九页，共一百六十八页。,第二节免疫性角膜(jiom)疾病,第六十页，共一百六十八页。,一、角膜(jiom)基质炎,特点 非化脓性炎症(ynzhng)病变局限于角膜基质层，不累及角膜上皮和内皮基质层细胞侵润和新生血管属于自身免疫性疾病,第六十一页，共一百六十八页。,临床表现,病因(bngyn)先天性梅毒、结核、单纯疱疹、带状疱疹、麻风症状和体征眼痛、畏光、流泪刺激症状 基质层细胞侵润和新生血管幻影血管,第六十二页，共一百六十八页。,治疗(zhlio),原发病的治疗(zhlio)皮质类固醇的应用,第六十三页，共一百六十八页。,角膜(jiom)基质炎,角膜上皮完整，中央区基质呈盘状水肿(shuzhng)一般不伴有炎性细胞浸润和新生血管,第六十四页，共一百六十八页。,基质(j zh)性角膜炎,角膜基质深层的非化脓性炎症病因(bngyn)：先天性梅毒、结核,第六十五页，共一百六十八页。,基质(j zh)性角膜炎,角膜基质水肿(shuzhng)、淋巴细胞浸润、深层血管形成,第六十六页，共一百六十八页。,角膜(jiom)基质炎,病因：可能与细菌、病毒、寄生虫感染有关(yugun)。梅毒螺旋体、麻风杆菌、结核杆菌、单疱病毒。发病机制：IV型变态反应,第六十七页，共一百六十八页。,角膜(jiom)基质炎,临床表现：1、眼部疼痛(tngtng)，畏光，流泪，伴水样分泌物和眼睑痉挛，视力下降，睫状充血。2、早期弥漫或扇形基质浸润，伴有或不伴有KP。3、前房积脓4、新生血管,第六十八页，共一百六十八页。,角膜(jiom)基质炎,诊断：病史