2022年医学专题—肺动脉造影(1).ppt

VENOUS THROMBOEMBOLISM(VTE)DEEP VENOUS THROMBOSIS(DVT)PULMONARY THROMBOEMBOLISM(PTE),浙江省台州医院(yyun)呼吸科,吕冬青(dngqng),第一页，共一百一十页。,第二页，共一百一十页。,与肺栓塞有关(yugun)的名词,肺栓塞(pulmonary thrombosis,PE)肺血栓栓塞(pulmonary thrombembolism,PTE)深静脉血栓形成(xngchng)(deep venous thrombsis,DVT)静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)肺梗死(pulmonary infarction),第三页，共一百一十页。,TOPICS,概念、流行病学、病理生理(shngl)危险因素、临床表现、辅助检查3.诊断策略4.治疗方法5.预防措施,第四页，共一百一十页。,PTE-DVT不容忽视的国际性医疗保健问题(wnt),Pulmonary embolism in USA(annual)Prevalence：650,000 cases annually（1 in 418 or 0.24%）Death：9,000 Hospitalizations:90,000 Society statistics for Pulmonary embolism(NHLBI)(Patient Safety in American Hospitals,Health Grades 2004)Pulmonary embolism in England(annual)Prevalence：23,699(0.186%)91%required emergency hospital admissionDeath rate：6%-18%Hospital Episode Statistics,Department of Health,England,(2002-03)BTS guideline 2003,第五页，共一百一十页。,PTE-DVT不容忽视的国际性医疗保健问题(wnt),http:/pulmonary embolism/stats-country.htm,第六页，共一百一十页。,诊断(zhndun)策略,根据临床情况疑诊PTE PTE临床可能性预测危险因素（遗传/获得）、临床D-Dimer检测(jin c)X线胸片、ECG、ABG超声检查：心脏，下肢静脉对疑诊病例排进行确诊检查（及时、迅速）CTPA；核素V/Q；MRPA；PAA寻找PTE病因（求因）,第七页，共一百一十页。,Virchows 三要素&血栓(xushun)形成,All aspects of this triad can be disrupted in:获得性危险(wixin)因素 遗传性危险因素,血流淤滞(yzh),高凝状态,血管壁损伤,第八页，共一百一十页。,PTE-DVT原发性危险(wixin)因素,抗凝血酶III、因子、蛋白S、蛋白C缺乏 先天性异常纤维蛋白原血症 血栓调节因子（thrombomodulin）异常 高同型半胱氨酸血症（hyperhomocysteinemia）抗心脂抗体综合征（anticardiolipin antibody）纤溶酶原(mi yun)激活物抑制因子过量 凝血酶原20210A基因变异 因子Leiden突变（活性蛋白C抵抗）纤溶酶原缺乏/纤溶酶原不良血症,第九页，共一百一十页。,危险(wixin)因素-获得性,手术骨折创伤制动肿瘤外伤肥胖偏瘫 妊娠(rnshn)和口服避孕药高龄DVT加强识别和预防DVT-PTE意识,第十页，共一百一十页。,VTE危险因素(yn s)评价,淤滞(yzh),高凝,内膜损伤(snshng),卧床,旅行,手术,心力衰竭等,手术,肿瘤,妊娠/避孕药,ATIII,APC,PS,APS等,创伤,手术,既往 DVT等,第十一页，共一百一十页。,血液(xuy)高凝状态,内源性途径(tjng)组织因子途径,激活系列酶原(mi yun)的凝血过程,抗凝血酶和TM-PC系统被抑制,激活的凝血状态,凝血系统,抗凝系统,抗凝能力,凝血酶原复合物,血栓,Virchow理论的近代认识,第十二页，共一百一十页。,静脉(jngmi)壁损伤,静脉组织结构直接损伤内皮功能紊乱一系列分子水平(shupng)的改变TF、VWF和纤维连接蛋白内皮渗透压增加，白细胞粘附炎性介质如IL-1和TNF表达,Virchow理论的近代(jndi)认识,第十三页，共一百一十页。,原发性危险(wixin)因素,由遗传变异引起-V因子突变，-蛋白C缺蛋白S缺乏-抗凝血酶缺乏 常以反复静脉(jngmi)血栓栓塞为主要临床表现。,第十四页，共一百一十页。,继发性危险(wixin)因素,创伤/骨折 髋部骨折（50%-75%）；脊髓损伤（50%-100%）外科手术后 疝修补术（5%）、腹部大手术（15%-30%）、冠状动脉搭桥术（3%-9%）、脑卒中（30%-60%）中心静脉(jngmi)置管吸烟妊娠/产褥期血液粘滞度增高,第十五页，共一百一十页。,继发性危险(wixin)因素,充血性心力衰竭因各种原因(yunyn)的制动、长期卧床急性心肌梗死恶性肿瘤肿瘤静脉内化疗,长途航空或乘车旅行口服避孕药植入人工假体高龄(golng)肥胖,第十六页，共一百一十页。,病理生理学发展(fzhn)与演变,血栓来源下腔静脉径路：最多见上腔静脉径路：有增多右心腔栓塞部位多发多于(du y)单发,双侧多于单侧下肺多于上肺，右侧多于左侧,第十七页，共一百一十页。,肺栓塞血栓的常见(chn jin)来源：髂外静脉、股静脉、深股静脉、膕静脉、后胫静脉、腓腸肌静脉丛；肺栓塞栓子的少见来源：右心、生殖腺静脉(卵巢或睾丸静脉)、子宫静脉、盆腔静脉丛、股外旋静脉(来自髋部)、大隐静脉、小隐静脉。,第十八页，共一百一十页。,CLINICAL FEATURES chameleon,PTE 表现多样(症状轻重不一)，缺乏特异性呼吸困难及气促（88.6%）胸痛：胸膜炎性胸痛（45.2%）心绞痛样疼痛（30%）咳嗽(k su)（56.2）咯血（26）心悸（32.9）晕厥（13%）烦躁不安、惊恐、濒死感（15.3）注：516例国人急性PTE分析,symptoms:,第十九页，共一百一十页。,CLINICAL FEATURES chameleon,PTE呼吸急促（70）心动过速（30%40）血压变化，重者可出现血压下降、休克颈静脉充盈或异常搏动（1220.3%）细湿罗音（18%51%）、哮鸣音（58.5%）、呼吸音减低紫绀:(34.5%)三尖瓣区收缩期杂音(zyn)（41.9%）发热（43）胸腔积液的相应体征（24%30%）,signs:,第二十页，共一百一十页。,可疑(ky)DVT-PTE首先须进行临床可能性评估,临床可能性评估：临床表现为下肢不对称肿胀、气短(qdun)和/或呼吸急促,伴或不伴有胸膜样疼痛、咯血时：a.是否缺乏与DVT-PTE同样可能性的其它诊断？（根据病史、临床表现、一般检查）b.是否存在危险因素？临床低度可能性：neither临床中度可能性：a or b临床高度可能性：a and b,简单而有效的判断DVT-PTE临床(ln chun)可能性的方法，并且有可重复性,第二十一页，共一百一十页。,D-dimer具有重要(zhngyo)的排除诊断价值,应在临床可能性评估后进行血浆(xujing)D-dimer检测。PE临床可能性评估联合D-dimer可切实减少影像学检查的需要。对可疑大面积PTE或临床评估PTE-DVT高度可能患者，无需常规进行血浆D-二聚体检查，应尽快进行超声心动图、CT肺动脉造影或核素肺扫描检查以明确诊断。,正常(zhngchng)D-dimer,定性红细胞凝集实验ELISA乳胶实验,ELISA乳胶实验,临床低度可能性,临床中度可能性,能可靠地排除PTE的诊断，且无需影像学检查,第二十二页，共一百一十页。,PTE-DVT临床(ln chun)可能性评估,采用临床(ln chun)预测模式联合D-dimer结果Bate SM等对556疑诊DVT的门诊患者研究表明，临床低度或中度可能性联合正常D-dimer的阴性预测值99.6%.Wells PS对930例疑诊PTE的急诊患者研究表明，临床低度或中度可能性联合正常D-dimer的阴性预测值93%,第二十三页，共一百一十页。,Gereva 方法(fngf),PTE或DVT病史+2;心率100次/分+1近期(jn q)外科手术史+3;年龄6079岁+1;80岁+2PaCO2 36mmHg+2;36-38.9mmHg+1PaO2 48.7mmHg+4;48.7-59.9mmHg+3 60-71.2mmHg+2;71.3-82.9mmHg+1肺不张+1；左或右侧膈肌抬高+1临床可能性 低度0-4 中度5-8 高度9,第二十四页，共一百一十页。,Wells方法(fngf),PTE或DVT病史+1.5心率100次/分+1.5近期手术或卧床+1.5DVT临床体征+3其他(qt)可能诊断+3咯血+1肿瘤+1临床可能性 低度0-1；中度2-6；高度7；,第二十五页，共一百一十页。,动脉血气分析(fnx),低氧血症低碳酸血症 PTE诊断的反指征P(A-a)O2增大 血气(xuq)结果正常不能完全排除PTE,第二十六页，共一百一十页。,心电图,SQT征V1-2 T波改变和ST段异常肺型P波完全(wnqun)或不完全(wnqun)性右束支传导阻滞 动态观察心电图的变化 无特异性，需结合病情进行分析,第二十七页，共一百一十页。,SIQIIITIII，V1V4导T波倒置(dozh),I,II,III,V1,V2,V3,V4,第二十八页，共一百一十页。,胸部(xin b)X线平片,肺血管阻塞征肺血管纹理变细、稀疏或消失肺动脉高压及右心扩大征右下肺动脉干增宽或伴截断征肺动脉段膨隆，右心室增大继发改变肺野局部浸润(jnrn)影以胸膜为基底的实变影(Hamptons 隆起)患侧膈肌抬高，胸腔积液,第二十九页，共一百一十页。,膈肌抬高(ti o),肋膈角钝,楔形阴影(ynyng),肺动脉段膨 隆,心界扩大(kud),第三十页，共一百一十页。,超声心动图,作为确诊手段:大面积PTE首选检查 提供PTE的间接征象右心室壁局部运动幅度降低右心室和（或）右心房扩大室间隔左移和运动异常，左心室变小近端肺动脉扩张三尖瓣反流速度增快估测肺动脉收缩压增高鉴别诊断价值排除威胁生命(shngmng)的其他疾病鉴别急性和慢性PTE,第三十一页，共一百一十页。,LABORATORY/ASSISTANT EXAMINATION,PTE动脉血气分析心电图 临床表现胸部X线平片 临床可能性评估超声心动图血浆D-二聚体（D-dimer）：排除(pich)诊断价值核素肺通气/灌注扫描螺旋/电子束CTPA 确定诊断价值磁共振成像（MRPA）肺动脉造影（PAA）,第三十二页，共一百一十页。,螺旋(luxun)CT、电子束CT肺动脉造影,敏感性70-100%，特异性76-100%栓子的形态、性质、大小和范围，血管管壁、管腔的形态特征直接征象：充盈缺损；完全闭塞；“轨道征”肺动脉纤细，腔内灌注减低，不均匀间接(jin ji)征象：“马赛克”征；肺梗死灶；肺动脉高压，右心功能不全,第三十三页，共一百一十页。,PIOPEDII前瞻性研究：多排螺旋CT特异性96，灵敏度高于单排，但仍会遗漏段以下(yxi)部位的周边小栓塞，V/Q或PAA检出这些病变效果较好；结合临床可能性评估可更有利于解读CTA检查结果：使用Wells法临床低或中度可能，CTA结果正常对PTE阴性预计值96，而对高度可能，阴性预计值仅60；CTA结果阳性，在PTE高/中度可能患者阳性预计值90%，而低度可能患者中阳性预计值仅58。,螺旋(luxun)CT、电子束CT肺动脉造影,CTA结果正常在临床(ln chun)可能性低患者中可排