2022年医学专题—脑梗死-教学查房(1).ppt

现代医学,1.脑梗死的概念及临床表现2.脑梗死诊断及鉴别(jinbi)诊断3.脑梗死的治疗,第一页，共六十一页。,脑梗死的概念(ginin),脑梗死或称缺血性脑卒中，是指局部脑组织由于缺血而发生(fshng)坏死所致的脑软化，在脑血管病中最常见，占60%90%。,第二页，共六十一页。,若患者突然出现以下症状时应考虑脑卒中的可能：一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；一侧面部麻木或口角歪斜；说话不清或理解语言困难；双眼向一侧凝视；一侧或双眼视力丧失或模糊；眩晕伴呕吐；既往少见的严重头痛(tutng)、呕吐；意识障碍或抽搐。中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,第三页，共六十一页。,1.颅脑CT多数脑梗死病例(bngl)于发病后24小时内CT不显示密度变化，2448小时后逐渐显示与闭塞血管供血区一致的低密度梗死灶，如梗死灶体积较大则可有占位效应。如病灶较小，或脑干、小脑梗死CT检查可不显示。值得注意的是，病后23周（亚急性期）梗死区处于吸收期，此时因水肿消失及吞噬细胞的浸润病灶可与脑组织等密度，导致CT上不能见到病灶，称“模糊效应”，需强化方可显示。,影像(yn xin),第四页，共六十一页。,脑梗死的CT影像(yn xin)表现,第五页，共六十一页。,第六页，共六十一页。,与CT相比，MRI具有显示(xinsh)病灶早，能早期发现大面积脑梗死，清晰显示(xinsh)小病灶及后颅凹的梗死灶，病灶检出率为95%。脑梗死数小时内，病灶区即有MRI信号改变，呈长T1、T2信号。功能性MRI如弥散加权MRI可于缺血早期发现病变，发病后半小时即可显示长T1、长T2梗死灶。增强MRI比MRI平扫更为敏感。头颅CT或MRI是诊断脑梗死的金标准，只要有条件，应常规进行头颅CT或MRI检查。,2.MRI,第七页，共六十一页。,急性期脑梗死,第八页，共六十一页。,DWI,第九页，共六十一页。,DSA可发现血管狭窄和闭塞(bs)的部位，可显动脉炎、动脉瘤和血管畸形等。,3.血管(xugun)造影,第十页，共六十一页。,DSA,第十一页，共六十一页。,通常脑脊液压力、常规及生化检查正常，大面积脑梗死压力可增高，出血性脑梗死脑脊液可见红细胞，如通过临床及影像学检查已经(y jing)确诊为脑梗死，则不必进行脑脊液检查。,4.脑脊液检查(jinch),第十二页，共六十一页。,经颅多普勒（TCD）可发现颈动脉及颈内动脉的狭窄、动脉粥样硬化斑或血栓形成(xngchng)。超声心动图检查有助于发现心脏附壁血栓、心房粘液瘤和二尖瓣脱垂。脑电图与神经肌电图检查有助于脑梗死的诊断与鉴别诊断SPECT 能早期显示脑梗死的部位、程度和局部脑血流改变。PET 能显示脑梗死灶的局部脑血流、氧代谢及葡萄糖代谢，并监测缺血半暗带及对远隔部位代谢的影响，但由于费用昂贵，目前尚难在脑梗死诊断中广泛应用。,5.其他(qt)检查,第十三页，共六十一页。,鉴别(jinbi)诊断,1.脑出血 发病更急，数分钟或数小时内出现神经系统局灶定位症状和体征，常有头痛(tutng)、呕吐等颅内压增高症状及不同程度的意识障碍，血压增高明显。但大面积脑梗死和脑出血，轻型脑出血与一般脑血栓形成症状相似。可行头颅CT以鉴别。2.脑栓塞 起病急骤，数秒钟或数分钟内症状达到高峰，常有心脏病史，特别是心房纤颤、细菌性心内膜炎、心肌梗死或其他栓子来源时应考虑脑栓塞。3.颅内占位 某些硬膜下血肿、颅内肿瘤、脑脓肿等发病也较快，出现偏瘫等症状及体征，需与本病鉴别。可行头颅CT或MRI鉴别。,第十四页，共六十一页。,【治疗(zhlio)要点】,目前还没有针对脑血栓形成的所有病人都能采纳的统一的、规范化的治疗方案，只能实行(shxng)根据每个病人的具体情况和病期，选用某种或某些治疗的个体化原则。,第十五页，共六十一页。,1急性期治疗(zhlio),（1）早期溶栓（2）调整血压（3）防治脑水肿（4）抗凝治疗(zhlio)（5）钙通道阻滞剂（6）抗血小板聚集及他汀类药物治疗（7）神经元保护剂（8）手术治疗,第十六页，共六十一页。,（1）早期(zoq)溶栓,脑血栓形成发生后，尽快恢复脑缺血区的血液供应是急性期的主要(zhyo)治疗原则。早期溶栓是指发病后6h内采用溶栓治疗，可使血管再通，可减轻脑水肿、缩小梗死灶。,第十七页，共六十一页。,目前认为，在脑梗死灶周围可能存在一个(y)范围不定的缺血半影区或半暗带，其脑血流供应已减少到不能维持神经细胞的正常电活动，但暂时尚能维持细胞的生存。若能适时改善半影区的血流灌注（早期溶栓），就可能使脑细胞不进展至死亡而恢复正常功能。使用溶栓药物前首先需经头部CT证实无出血灶，病人无出血素质，并应监测出、凝血酶原时间等。,第十八页，共六十一页。,常用(chn yn)的溶栓药物,尿激酶 组织(zzh)型纤溶酶原激活剂(t-PA),第十九页，共六十一页。,上述溶栓药物均可静脉滴注或放射介入溶栓。溶栓治疗必须(bx)在发病后6h内早期给予，若能在发病后3h内用药更为理想。因介入治疗受到设备和技术的限制，且费用较高，通常宜采用静脉给药，尽快使用溶栓药物是治疗成功的关键。溶栓治疗的副作用是脑出血，必须严格掌握溶栓的适应证。,第二十页，共六十一页。,（2）调整(tiozhng)血压,脑血栓形成的病人急性期的血压应维持在比发病前稍高的水平，除非血压过高（收缩压大于220mmHg），一般不使用降压药物，以免血压过低而导致脑血流量不足(bz)，使脑梗死加重。血压过低，应补液或给予适当的药物如多巴胺、间羟胺等以升高血压。,第二十一页，共六十一页。,（3）防治(fngzh)脑水肿,当梗死范围大或发病急骤时可引起脑水肿。脑水肿进一步影响脑梗死后缺血半暗带的血液供应，加剧脑组织缺血、缺氧，导致脑组织坏死，应尽早防治。若病人意识障碍加重，出现颅内压增高症状，应行降低颅内压治疗。常用20%甘露醇125250ml快速静滴，每日24次，连用(linyng)710日。防治脑水肿还可使用呋塞米、甘油果糖以及白蛋白等。,第二十二页，共六十一页。,（4）抗凝治疗(zhlio),主要用于进展型脑梗死病人，防止血栓继续进展。因抗凝治疗(zhlio)有并发出血的副作用，故必须严格掌握适应证、禁忌证。对出血性梗死或有高血压者禁用抗凝治疗(zhlio)。,第二十三页，共六十一页。,（5）钙通道阻滞剂,钙通道阻滞剂能选择性作用于细胞膜的钙通道，阻滞钙离子从细胞外进入细胞内，有防止脑动脉痉孪、扩张血管(xugun)、维持红细胞变形能力等作用。临床上常用的药物有：尼莫地平2040mg，每日3次；尼卡地平2040mg，每日3次；西比灵5mg，每晚1次。,第二十四页，共六十一页。,（6）抗血小板药物(yow)及他汀类药物(yow)治疗,抗血小板药物(yow):阿司匹林、氯吡格雷等。他汀类药物:阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等。,第二十五页，共六十一页。,（7）神经元保护剂,可有依达拉奉、丁苯酞、三磷酸(ln sun)腺苷、胞二磷胆碱等。,第二十六页，共六十一页。,（8）手术(shush)治疗,对大面积梗死出现(chxin)颅内高压危象，内科治疗困难时，可行开颅切除坏死组织和去颅骨减压；对急性小脑梗死产生明显肿胀及脑积水病人，可行脑室引流术或去除坏死组织以挽救生命。,第二十七页，共六十一页。,2恢复期治疗(zhlio),脑血栓形成的恢复期指病人的神经系统症状和体征不再加重，并发症控制，生命体征稳定。恢复期治疗(zhlio)的主要目的是促进神经功能的恢复。随着康复医学的发展，强调从起病至恢复期，康复治疗(zhlio)贯穿于护理的各个环节和全过程中，要求病人、医护人员、家属均应积极而系统地进行病人患肢运动和语言功能的训练与康复治疗(zhlio)。,第二十八页，共六十一页。,古代(gdi)医学(中医),1.概念(ginin)2.病因病机3.诊断及鉴别诊断4.辨证论治,第二十九页，共六十一页。,病名概念：中风是由于阴阳失调(shtio),气血逆乱，使风、火、痰、瘀痹阻脑脉或血溢脑脉之外。临床以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、语言不利、偏身麻木或不经昏仆而仅以歪僻不遂为主证的一种疾病。又名“卒中”。,第三十页，共六十一页。,病因(bngyn)病机,第三十一页，共六十一页。,病因(bngyn)病机,第三十二页，共六十一页。,病机：阴阳失调，气血逆乱，上犯清窍病理:虚（肝肾阴虚、气虚）火（肝火、心火(xnhu)）痰（风痰、湿痰）风（肝风）气（气逆）血（血瘀）病性：本虚标实证，上盛下虚证。病位：心、脑 与肝、脾、肾有关。,病因(bngyn)病机,第三十三页，共六十一页。,【诊 断】、临床表现：（1）中经络：口舌歪斜、语言不利、半身不遂(bn shn b su)、偏身麻木。（四大主证）（2）中脏腑：神识昏蒙、口舌歪斜、语言不利、半身不遂、偏身麻木。（五大主证）,第三十四页，共六十一页。,第三十五页，共六十一页。,、中风（中脏腑）与痉病的鉴别 痉病以四肢抽搐，项背强直(qingzh)，角弓 反张为临床主证，病发时可伴高热、神昏，但无口舌 歪斜及肢体偏瘫。,第三十六页，共六十一页。,、中风（中经络）与痿病的鉴别痿病指肢体筋脉弛缓，软弱无力，日久不用而致肌肉萎缩或瘫痪的 病证。临床以 双下肢痿软无力 多见，发病(f bng)缓慢，病程长。,第三十七页，共六十一页。,【辩证论治】一、辨证要点、分期辨证：（）急性期：中经络发病(f bng)后至周；中脏腑最长不超过个月。（）恢复期：发病后周或 个月至半年。（）后遗症期：半年以上。,第三十八页，共六十一页。,急性期以标实证(shzhng)为主，临床多见 肝风、痰浊、瘀血、腑实证。,恢复期、后遗症期以本虚为主，临床多见气虚(qx)、气阴两虚、肝肾阴虚证。亦可见 虚实 夹杂证。,第三十九页，共六十一页。,3、辨顺逆(shn n),中经络(jnglu)中脏腑 逆,若神志昏愦，双侧瞳仁(tn rn)大小不等，项强或抽 搐，吐血，呃逆频频，为病势逆转。,顺,第四十页，共六十一页。,4、辨闭脱：闭证：牙关紧闭、口噤不开、两手(lin shu)握固、肢体强痉、大小便闭。,昏、瘫、痉（噤）、闭。,第四十一页，共六十一页。,脱证：目合口开、鼻鼾息(hn x)微、手撒肢软、二便自遗、汗出肢冷、脉微细欲绝。,闭证 脱证,愦、瘫、软、开、遗,第四十二页，共六十一页。,二、治疗原则(yunz)急性期：治标祛邪中经络：平肝熄风,清热涤痰,活血 通络、通腑泻热。,中脏腑：闭证 醒神开窍(ki qio)，涤 痰、熄风、通腑。脱证 扶正固脱、救阴回阳。,第四十三页，共六十一页。,恢复期、后遗症期：扶正祛邪。益气(y q)活血，滋养肝肾，育阴熄风。,第四十四页，共六十一页。,三、分证论治（一）中经络(jnglu),1、肝阳暴亢主症：四大主症肝火症脉主症：半身不遂，偏身麻木，口舌喎斜，言语不利。兼次症：眩晕头胀痛，面红目赤，心烦易怒，口苦咽干，便秘尿黄。舌脉：舌红或绛，苔黄或燥；脉弦或弦数有力。治法：平肝泻火通络方药(fngyo)：天麻勾藤饮,第四十五页，共六十一页。,杂病证治新义天麻、钩藤-平肝熄风生石决明-镇肝潜阳川牛膝-引血下行黄芩、山栀子-清肝泻火杜仲、桑寄生-补益肝肾茯神、夜交藤-养血安神益母草-活血利水。热盛伤津，可酌加女贞子、何首乌、生地黄、山萸肉以滋阴柔肝心中烦热甚者加生石膏、龙齿以清热安神；痰多，言语不利较重者为痰阻清窍，可加胆南星、竹沥(zh l)、石菖蒲等以清热化痰；若舌苔黄燥，大便干结不通，腹胀满者，为热盛腑实，宜加大黄、芒硝、枳实等以通腑泄热。,第四十六页，共六十一页。,2、风痰阻络主症：四大主症痰瘀症脉主症：半身不遂，口舌喎斜，言语不利，肢体拘急或麻木(mm)。兼次症：头晕目眩。舌脉：舌质暗红，苔白腻或黄腻；脉弦滑。治法：化痰熄风通络方药：化痰通络汤,第四十七页，共六十一页。,半夏、茯苓、白术-健脾燥湿胆南星、天竺黄-清热化痰天麻-平肝熄风香附-疏肝理气丹参(dn cn)-活血化瘀大黄-通腑泄泻全方合而有化痰熄风通络之功。若眩晕甚者