2022年医学专题—脑卒中的康复原则(1).ppt

脑卒中的康复(kngf),第一页，共三十一页。,脑卒中的康复(kngf)原则,一、康复应尽早进行。在缺血性脑卒中时，只要病人神智清楚，生命(shngmng)体征平稳，病情不再发展48小时后即可进行。高血压、实质性脑出血一般宜在10-14天后进行。二、康复实质是“学习、锻炼、再锻炼、再学习”。调动剩余脑组织的重组和再功能。要求病人理解并积极投入才能取得康复成效。三、除运动康复外尚应注意言语、认知、心理、职业与社会康复等。,第二页，共三十一页。,脑卒中的康复(kngf)原则,四、脑卒中的特点是“障碍与疾病共存”，故康复应与治疗并进。同时进行全面的监护与治疗。五、在急性期，康复运动主要是抑制异常的原始反射活动，重建正常运动模式，其次才是加强肌肉力量的训练。卒中康复是一个改变“质”的训练，旨在建立病人的主动运动，要保护病人，防止(fngzh)并发症发生。,第三页，共三十一页。,脑卒中的康复(kngf)原则,六、要严密观察和关切卒中病人有无抑郁、焦虑。它们会严重地影响康复进行和功效。七、约40%脑卒中病人可有复发，对此应加强相应预防措施。八、业已证实一些药物，如苯丙胺，嗅隐亭分别对肢体运动和言语功能(gngnng)的恢复以及巴氯氛对抑制痉挛状态有效，可选择应用。可乐定，哌唑嗪，苯妥英钠，安定，氟哌啶醇对急性期运动恢复产生不利影响，故应少用或不用。,第四页，共三十一页。,脑卒中的康复(kngf)流程,卧床期（急性期，早期）：体位交换，保持良好体位，进行被动运动，起坐训练，床上运动训练和开始ADL训练。离床期：坐位运动、平衡运动，起坐训练，言语训练，认知功能训练，ADL训练，开始作业疗法（OT）训练。步行期：步行训练（平行杠内，跨步与二点步行与拐杖步行训练等）；上下阶梯，跨栏(kuln)等实际步行训练以至最后的独立步行训练。言语、认知，ADL与OT继续训练。,第五页，共三十一页。,脑卒中的功能障碍评定(pngdng),脑卒中后常有的功能障碍：偏瘫，两侧瘫，言语(yny)障碍，认知功能障碍与情感障碍等，应选用国际通用量表进行评定。脑卒中后的障碍有三个层次，即残损（impairement）,有生理、解剖结构和运动功能缺失或异常。残疾（disability），有个体能力受到限制、缺失或不能正常完成某项任务。残障（handicap），个体已不能充分参加社交活动，即人的基本权利活动受到影响。三者关系：残疾 残损 残障残损处理得好可不发展为残疾或残障,第六页，共三十一页。,脑卒中.残损水平(shupng)评定,意识状态评定：格拉斯哥昏迷量表，MMSE量表与Hachinski量表评定肌力评定：Lovett六级肌力评定法肌张力评定：Ashworth或修订量表评定运动功能(gngnng)评定：Fugl-Meyer(FMA)量表，运动评估量表(MAS),Brunnstrom或Mathew量表,第七页，共三十一页。,脑卒中神经功能缺损量表评定(pngdng)残损水平,我国脑卒中神经功能缺损量表、美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)、加拿大神经功能量表(CNS)、斯堪地纳维亚卒中量表(SSS)、欧洲卒中量表(ESS)、脑卒中神经功能统一量表(UNSS)与日本卒中残损评定法(SIAS)。各法均有优缺点。我国缺损量表（1995年修订），应用上尚称简便，费时不多，但信度、效度上尚未验证，仅能用于颈内动脉系统。美国NIHSS，其信度、效度较好，可用于颈内和椎基底(j d)动脉系统卒中。ESS是最好的大脑中动脉卒中量表。SIAS和UNSS的信度和效度需进一步研究。,第八页，共三十一页。,脑卒中残疾(cn j)水平评定,通过对基础性ADL（BADL）来评定（进食、洗澡、修饰、上厕所、转移、平地行走、上下楼梯、大小便控制）。用Barthel（BI）和MBI（1987）来评定，信度、效度好。工具性ADL（IADL）指操作一些小工具(gngj)的能力，评定病人在家庭和社区中的独立ADL，可用功能活动问卷（FAQ）来进行。独立功能评定表（FIM，1984）包括了运动和认知两方面的内容，可敏感地度量出病人的残疾状态。FIM与BI比较，二者高度相关，较BI更为确切，多了认知功能测定。,第九页，共三十一页。,脑卒中残障水平(shupng)评定,评定分二类，一类通过观察、询问判断的残障(cn zhn)量表，即格拉斯哥结局评分表，原用于颅脑外伤病人结局和Rankin量表（RS）为评定独立生活水平之用，甚为著名。修订后命名为牛津残障量表(OHS)。生活质量评定也是残障层次中的重要内容，有Frenchay活动指数(FAI)，专为脑卒中病人设计的生活质量评定量表。FAQ和IADL量表，用于卒中病人的随访研究。另一类由病人自己判断回答，评定生活质量问卷。由于残障病人文化背景、经历、社会环境各异，残障评定很难有一个统一标准，故残障评定不应作为卒中结局。,第十页，共三十一页。,脑卒中的结局(jij)评定,BI与FIM量表常用。BI分95分（满分为100分）表明能力良好，功能独立，可以回归(hugu)社会或家庭。BI60分者与行走有关，给予帮助，可考虑出院。这个分数重要，意味着回家后给予帮助，即可发挥一定功能，其中还包括可行走50米。一般脑卒中病人急性期入院时，其BI分大都为30左右。经康复后，每周约可增加BI分78分。,第十一页，共三十一页。,脑卒中的结局(jij)评定,Wade等用回归分析预测脑卒中发病6个月后BI公式为：6个月后BI=151-4.3*UI-5.9*AM-2.8*SB-20*H-0.5*年龄公式中5个变数高度与BI相关。变数评分如下，代入公式即可。UI（尿失禁）：1.不失禁；2.稍微失禁；3.常失禁AM（臂活动）：1.无缺失；2.稍缺失，有一些功能；3.一些活动，但无功能；4.无活动SB（坐位平衡）：1.正常；2.轻度异常；3.严重异常H（偏盲）：1.正常；2.视觉失注意(zh y)（疏忽neglect)；3.偏盲年龄照数代入。上述4个变数愈大，缺失则愈严重。上述5个变数的相关系数为0.62。,第十二页，共三十一页。,脑卒中的康复(kngf)治疗,运动功能康复：ICVD月70-80%病人有某种程度运动功能障碍。6个月后52%病人未见明显残损。大多数病人可按照典型的运动形式恢复。运动康复方法：Knott和Voss法：创建了本体神经肌肉促通技术(jsh)，主要是对肢体和躯干应用螺旋状和对角线型活动，加大阻力以取得疗效，并使肌肉力量增强。Bobath疗法：利用人类正常运动发育的主要阶段顺序来帮助病人恢复运动功能。关键是促动运动活动，并对痉挛或共同运动进行抑制。,第十三页，共三十一页。,脑卒中的康复(kngf)治疗,Brunnstrom法：措施在于鼓励协同(xitng)性运动活动。与Bobath法的不同的是将协同性活动视为进一步恢复的中间阶段。Carr和shepherd运动再学习法：强调运动活动实践与特殊功能技巧的相合，不需要的肌肉活动是被劝阻的，活动应是一种特殊性作业（task-specific）强迫使用瘫痪肢体法：减重步行器的治疗法：,第十四页，共三十一页。,脑卒中的康复(kngf)治疗,对上述运动功能康复法的代偿性技术应用能降低卒中病人的致残率。哪一种方法最为有效(yuxio)，没有充分证据。一般，运动再训练进程应重于功能活动，只要病情稳定即可早期开始运动性活动。功能性电刺激与生物反馈治疗也可取得疗效。由于看法不同，尚未列入常规康复疗法中。应用运动疗法的同时最好能配合增进运动功能的药物治疗，如苯丙胺等。,第十五页，共三十一页。,脑卒中的康复(kngf)治疗,助具：拐杖：单一型，两点、三点和四点杖。高度应达直立臂伸直腕横纹水平。步行助具。踝-足矫形器（AFO）：有保护、纠正、帮助、替代(tdi)多种功能作用。可阻抗一些活动为其缺点。可替代足背屈力弱，改善脚趾在行走摆动期的障碍；纠正过度的跖屈张力，使脚趾、脚跟正常着地和纠 正踝内翻；站立时膝易前倾，增加AFO跖屈量，其角度为5-8度，使膝较早伸展防止前倾；如膝呈过伸，可增加AFO背屈度，虽然要较大的股四头肌力，但能减少膝过伸。轮椅的选用：暂时或永久不能行走的病人用。,第十六页，共三十一页。,脑卒中的康复(kngf)治疗,失语症的康复：卒中时失语症在我国约为22-32%。应从理解、复述、命名、读、写方面予以评定，进行分类定位。它与特殊的脑解剖有一致性，但可有例外。言语恢复具有一定特殊性，一般认为与失语症的严重程度和病变的大小相关。例如运动性失语，疗效最好。感觉性失语疗效最差，但完全性失语也可有恢复，特别是在言语的接受能力上，随着时间的转移多会有进步。可选用Schuell刺激疗法(lio f)或旋韵音律法治疗。同时服用苯丙胺或嗅隐亭有助于恢复。,第十七页，共三十一页。,脑卒中的康复(kngf)治疗,构音障碍的康复当卒中广泛病变或两侧性病变时出现。常与失语症，失用症并存。理解能力存在，可用代偿性技术，提示病人说话要慢，并辅以呼吸支持疗法常可获效。交流板沟通治疗(zhlio)：为严重病人而设计。电子交流盘治疗：通过计算机作用，有数字化语言或在键上印就生活上常用的需求语，只要按键即可有言语，表达需求。卒中时软腭麻痹而出现鼻音言语，可通过软腭修复术等手术治疗。,第十八页，共三十一页。,脑卒中的康复(kngf)治疗,认知障碍康复：卒中后注意、记忆障碍，重者痴呆，非优势半球的视觉-空间功能异常和疏忽症均是。应进行功能缺失的定量判定。痴呆 在国外，患病率在60岁时为10%，80岁时为25%。在我国北方似以血管性痴呆多。在卒中前即可有。卒中后认知功能均受到进一步损伤。由于痴呆时注意力下降，学习新事物困难，难以参加完整的康复进程。轻痴呆病人可通过训练，使多记录或运用视觉提醒物来代偿丧失(sngsh)的记忆。对严重痴呆者，情绪淡漠，缺乏自知能，康复更为困难。,第十九页，共三十一页。,脑卒中的康复(kngf)治疗,注意障碍康复 注意缺失将阻碍新事物编码而成为不能学习的原因。有各种注意障碍，康复时应在控制环境下进行，即在一个分离，单独屋中进行，才能获得迅速进展。视疏忽症（视觉知觉障碍，neglect）非优势半球或丘脑右侧卒中损伤时见之。20-31%卒中病人有之。表现为进食、阅读时对病变对侧失去(shq)注意。穿衣困难，不易认识周围环境，当驾驶或驱动轮椅时常用病侧手指抓握轮椅辐条或冲向周围危险物，危及安全。有时还伴有自知能障碍。,第二十页，共三十一页。,脑卒中的康复(kngf)治疗,注意障碍康复康复法 视觉、言辞上使疏忽侧受到注意；视觉扫描和躯体感觉意识到的训练。电视反馈、计算机扫描与注意训练等。在个别方法获及一些疗效。眼罩与嗅隐亭疗法(lio f)也在使用中。视疏忽症常与偏盲同时存在，一般在3个月内消失。,第二十一页，共三十一页。,脑卒中的康复(kngf)治疗,ADL康复 为康复的重要内容。与回归家庭间存在重要相关关系。ADLs自立是卒中后生活质量全面美满的标志，能增加病人自信与自立感。康复：可将ADLs的内容每一项巧妙地分解成若干组成成分。当每一成分准备好后，再进行整合和实践。如穿衣、脱裤。如整个自立不可能，可鼓励病人在别人(birn)帮助下尽量发挥其剩余活动能力。可选用一些ADLs助具，进食特殊器皿，衣着钩，一只手刷，长拔鞋助具。,第二十二页，共三十一页。,脑卒中并发症康复(kngf),下肢深静脉血栓形成（DVT）DVT多见于瘫痪侧下肢的卧床病人，常可导致肺栓塞骤死。后者发病率为1-3%。肺栓塞症状不典型，可有脸色改变，胸或背疼痛，在体位改变时加重。对卒中病人应注意检查。预防和康复：膝部抬高，穿弹力袜增进偏瘫(pintn)侧掴窝部和大腿的血流。小腿空气加压可试用。低剂量肝素注射或低分子肝素皮下注射应用，已证实有预防作用。早期开展被动活动也是需要的。,第二十三页，共三十一页。,脑卒中并发症康复(kngf),吞咽与营养大多数急性卒中住院病人营养状况欠佳，国外转至康复单位病人约16%有营养低下。这与年龄和内科并发症有关。卒中病人常有吞咽障碍和误吸。在