T2017第四季度疑难(yínán)病例讨论神经内科2017第一页，共二十八页。病情(bìngqíng)介绍•xxx男67岁，于2017年11月入院，主诉头晕伴行走不稳4天。入院前4天无明显诱因出现头晕，持续时间长，伴行走不稳感，发作与体位、头位改变(gǎibiàn)无明显关系，闭目可好转。无头痛，无发作性神志不清，无面色苍白，无视物成双，无四肢抽搐、口吐白沫。就诊我院，门诊查脑CT：双侧基底节区腔隙性灶、脑萎缩。门诊拟“头晕待查：后循环缺血？”收住入院。发病以来，精神欠佳，睡眠、食欲可，大小便正常，体重无明显减轻。•既往史：有高血压病史数年，未规律服药，未规律监测血压。糖尿病病史数年，未规律服药，未规律监测血糖。有闭塞型动脉硬化症病史，曾行支架植入及球囊扩张术（具体不详）。第二页，共二十八页。体格检查：入院时神志清楚，体温36.5度，脉搏89次每分，呼吸20次每分，血压170/88mmHg，双侧瞳孔等大等圆，瞳孔直径三毫米，对光反射灵敏，四肢肌力，肌张力(zhānglì)正常。初步诊断：•1.后循环缺血•2腔隙性脑梗塞•3高血压病(āoxuèyābìn)ɡɡ.•42型糖尿病•5闭塞型动脉硬化症•6.支架植入术第三页，共二十八页。病情(bìngqíng)发展日期时间处理11-410：30血压高，诉头晕，予以尼群地平10mg口服后，于12:00诉头晕有所缓解，血压降为178/86mmhg11-500:50患者血压高，199/99mmhg通知医生，予以生理盐水20ml+速尿20mg静脉注射降压处理，诉排便困难，予以通便处理，嘱其顺时针按摩腹部，促进排便，避免用力排便。02:00血压降为174/102mmhg，排便1次。17:00测得晚餐前血糖示值为18.8mmol/L，报告医生遵嘱予以继续观察。20:00测得晚餐后血糖示值为24.6mmol/L，遵嘱予以皮下注射“普通胰岛素”6单位。22:50于测得睡前血糖示值为18.8mmol/L,通知医生，予以继续观察。11-609:20血压高，210/97mmhg予以尼群地平10mg口服后，于11:30血压降为172/84mmhg11-709:00遵嘱记24小时尿量。17:00测得晚餐前血糖示值为26.9mmol/L，遵嘱予以皮下注射“甘精胰岛素”18单位。第四页，共二十八页。日期时间病情变化11-809:00神志清楚，面部皮肤可见皮屑，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，尿常规:*尿蛋白3+。2017.11.08生化检查:总胆红素2.8umol/L↓.总蛋白56.581↓,白蛋白27.9gL，尿素氮7.28mmo1/1,肌酐247.3umol/L1。复查指标示蛋白仍偏低，防止静脉血栓，给予加用低分子肝素处理。肾内科会诊考虑：糖尿病肾病。11-906:00测得空腹血糖示值为3.4mmol/L...
