2022年医学专题—脊髓损伤康复-(1)(1).ppt

脊髓损伤(snshng)康复,浙江(zh jin)中医药大学 姚新苗,第一页，共九十六页。,一、定义(dngy)：,脊髓损伤是由于各种不同伤病因素引起的脊髓结构(jigu)/功能损害，造成损伤水平以下运动、感觉、功能的改变。涉及两下肢或全部躯干的损伤称为截瘫（paraplegia）,四肢躯干部分或全部均受累称为四肢瘫（quadriplegia）。,第二页，共九十六页。,二、流行病学(li xn bn xu),青壮年常见，平均年龄是29.7岁。男性（82）。发病率呈上升趋势，每年每百万人口(rnku)37-43人发病（Gibson,1992）;原因:车祸：37.2%；暴力：26.8%；坠落：21%；运动：7.1%；其它：7.9%。残疾后果:完全性四肢瘫32.3%；不完全性四肢瘫30.2%；完全性截瘫26.1%；不完全性截瘫6.0%,第三页，共九十六页。,三、病理(bngl)生理,组织出血、水肿、退变和坏死。1.早期 组织立即(lj)破裂、出血，数分钟后发生水肿，12小时肿胀明显。出血主要发生在灰质中，健存的毛细血管内皮细胞肿胀，损伤段血液灌流减少、缺血、代谢产物蓄积，24小时胶质细胞增多，57天胶质纤维产生。2.中期 特点是反应性改变与碎块移除。中心坏死区碎块被吞噬细胞移除，常遗留多囊性空腔，胶质细胞与胶质纤维增生，并可穿过囊腔。3.终期 组织中胶质细胞与纤维持续增多，大约在伤后6个月达到终期。,第四页，共九十六页。,脊柱(jzh)功能解剖,第五页，共九十六页。,脊柱功能(gngnng)解剖,脊柱位置(wi zhi)脊柱运动单位脊柱受力情况：各种支具情况,第六页，共九十六页。,第七页，共九十六页。,第八页，共九十六页。,第九页，共九十六页。,第十页，共九十六页。,第十一页，共九十六页。,L5,L5,第十二页，共九十六页。,第十三页，共九十六页。,第十四页，共九十六页。,第十五页，共九十六页。,四、临床(ln chun)特征,因受伤程度、部位及复合伤情况不同，临床表现不同。但共同点有：（一）感觉障碍：截瘫平面以下感觉消失或减退，完全性截瘫患者鞍区（会阴区）感觉消失。（二）运动障碍：脊髓损伤平面以下脊神经所支配肌肉的随意运动消失或肌力下降。在伤后暂时都表现为弛缓性瘫痪。以后，高位截瘫转变为痉挛性瘫痪。运动障碍可造成关节挛缩，造成下肢或四肢的随意运动消失或障碍。（三）反射障碍：脊髓休克期，中枢反射消失。休克期之后反射亢进和病理反射。（四）括约肌功能障碍：尿储留，尿失禁及反射性排尿，可出现腹泻、便秘或大便失禁。（五）其他功能障碍：呼吸困难、排痰困难，体温(twn)调节障碍、低血压或相对性缓脉，可有阳痿、月经失调等。,第十六页，共九十六页。,康复(kngf)评定,损伤水平的确定 表2-3损伤水平的确定 运动(yndng)功能的评定 表2-4运动(yndng)指数评分感觉功能的评定 表2-5感觉指数评分损伤程度的评定完全性损伤 表2-6不完全性损伤程度的确定 表2-7损伤平面与功能恢复的关系 表2-8,第十七页，共九十六页。,康复(kngf)评定,有明确(mngqu)的骶残留和部分保留区超过三个节段即可确定。部分保留区(zone of partial preservation)又称部分完好区是在操作水平以下仍有感觉或运动能残留的节段；或感觉和运动均保留而功能弱于正常的区域。骶残留（sacral sparing）是骶部神经传导束幸免于损伤之意，是不完全性损伤的重要特征。,第十八页，共九十六页。,不完全性损伤常见类型（1）中央索综合征（central cord syndrome）:由于皮质脊髓(j su)束的排列是从中央向外依次为颈、胸、腰、骶，常出现上肢受累重而下肢受累轻的现象。多能恢复步行。（2）前索综合征（anterior cord syndrome）:特点是运动丧失而轻触觉和本体感存在。对此类患要注意他有无痛感，由于痛是由在前角与后柱之间的外侧脊丘束传导的，如痛感存在，常表示该束前方的脊髓仍有功能，运动的恢复有望。（3）后索综合性（posterior cord syndrome）:特点是运动功能及痛、轻触觉均保留，但本体感及精细感觉丧失。患者难以正常的步态走路，但预后亦较好。,第十九页，共九十六页。,不完全性损伤常见类型（4）脊髓半截征（Brown-Sequard syndrome）:特征是同侧损伤水平下运动能丧失、深感觉消失；对侧痛、温觉消失。此类患者恢复往往显著。（5）圆锥综合征（conus medullaris syndrome）：特点是双下肢瘫痪(tnhun)合并无反射性大肠和膀胱。预后亦较好。（6）马尾综合征（caula equina syndrome）：特点是下肢不对称性损伤明显，预后亦较好。,第二十页，共九十六页。,日常生活活动(hu dng)能力评价,不同损伤水平(shupng)的SCI患者的功能预后的预测其他评定：痉挛、神经源性膀胱、性功能、心肺功能、心理等评定,第二十一页，共九十六页。,康复(kngf)治疗,脊髓损伤是一种严重的致残性损伤，康复应早期介入。中后期应以康复治疗为主，预防并发症，减轻(jinqng)残疾，提高生活质量。【康复目标】1.保持正常体位，预防压疮。2.加强呼吸训练，预防肺部感染。3.肢体被动运动，预防关节挛缩和肌肉萎缩。4.主动运动训练，维持和增强残存的肌力。,第二十二页，共九十六页。,脊髓损伤的临床(ln chun)康复,脊髓损伤至今还没有有效的方法,它可以造成病人终生瘫痪,因此一旦脊柱稳定性解决,康复(kngf)就成为重要的事情.,第二十三页，共九十六页。,康复(kngf)对脊髓损伤的作用,降低了并发症帮助病人恢复了最大的残存功能,重新回归(hugu)社会缩短了卧床时间,住院时间,节省了开支,第二十四页，共九十六页。,一、康复评定（一）康复评定的内容：1.脊柱脊髓功能评定脊髓损伤水平不能根据脊椎损伤水平判断(pndun)，如由于对同一肌肉的重叠支配，肌力3级，下一节为0节，上一级肌力正常，则损伤平面在该节。损伤两则不一致，左右分别记录，运动与感觉不一致，则以运动为主（1）脊柱骨折类型(屈曲型、伸展型、爆裂型）（2）脊髓损伤的水平与程度完全与不完全：会阴部感觉与肛指检查ASIA损伤程度分级,第二十五页，共九十六页。,（3）肌力评分（五级评分法）神经科分级 SCI分级 Penn分级 Clonus分级（4）感觉评分（5）独立能力(nngl)评定ADL评定,第二十六页，共九十六页。,疗效评定标准颈椎脊髓损伤：主要依据C3、4颈胸腰不同(b tn)平面或马尾损伤以能否行走为标准，A,B级为无用恢复，C，D级为有用恢复,第二十七页，共九十六页。,第二十八页，共九十六页。,第二十九页，共九十六页。,第三十页，共九十六页。,第三十一页，共九十六页。,第三十二页，共九十六页。,第三十三页，共九十六页。,第三十四页，共九十六页。,第三十五页，共九十六页。,第三十六页，共九十六页。,2.躯体功能评定（1）关节功能评定（2）肌肉功能评定（3）上肢功能评定（4）下肢功能评定（5）自助(z zh)具和步行矫形器功能评定（6）泌尿与性功能评定（7）心肺功能评定,第三十七页，共九十六页。,3、心理(xnl)功能评定如心理状态、性格、疼痛4、社会功能评定包括生活能力、就业能力评定、独立能力评定,第三十八页，共九十六页。,人体(rnt)感觉节段定位的体表标志,第三十九页，共九十六页。,第四十页，共九十六页。,感觉(gnju)关键点（1）,第四十一页，共九十六页。,感觉(gnju)关键点（2）,第四十二页，共九十六页。,康复评定(pngdng)的方式,主管医师：骨科/神经科/康复科PT、OT治疗师护士心理医师患者共同参与讨论、制定(zhdng)计划,第四十三页，共九十六页。,脊髓损伤(snshng)康复目标,目的：利用医学为主的康复手段，设法使患者的功能恢复到最大的限度(xind)，以便使他们重返社会，过一种接近正常或比较正常的生活。（1）重获独立能力（2）回归社会-工作、社交,第四十四页，共九十六页。,脊髓损伤康复(kngf)基本目标,第四十五页，共九十六页。,二、脊髓(j su)损伤康复治疗,（一）早期康复治疗(zhlio)1.急性不稳定期临床治疗与康复治疗同时进行地点：床边内容：关节活动度训练、肌力训练、呼吸功能训练、膀胱功能训练,第四十六页，共九十六页。,二、脊髓损伤康复(kngf)治疗,2.急性稳定期训练：地点：康复治疗室内容：肌力增强训练如垫上支撑、站立平衡训练、转移(zhuny)训练、轮椅训练、ADL训练,第四十七页，共九十六页。,第四十八页，共九十六页。,第四十九页，共九十六页。,第五十页，共九十六页。,第五十一页，共九十六页。,第五十二页，共九十六页。,第五十三页，共九十六页。,第五十四页，共九十六页。,第五十五页，共九十六页。,第五十六页，共九十六页。,第五十七页，共九十六页。,第五十八页，共九十六页。,第五十九页，共九十六页。,（二）后期康复(kngf)治疗,进一步强化肌力训练，平衡(pnghng)训练轮椅移乘训练使用支具进行站立和步行训练平衡杠、拐杖总之：PT、OT、轮椅使用,第六十页，共九十六页。,（三）并发症及其防治(fngzh),压疮呼吸道并发症泌尿系统并发症骨骼(gg)系统并发症：异位骨化、骨质疏松体位性低血压神经性膀胱：宜间歇性导尿,第六十一页，共九十六页。,第六十二页，共九十六页。,第六十三页，共九十六页。,不同脊髓损伤水平患者(hunzh)可能需要的辅助器械,第六十四页，共九十六页。,第六十五页，共九十六页。,第六十六页，共九十六页。,第六十七页，共九十六页。,第六十八页，共九十六页。,第六十九页，共九十六页。,第七十页，共九十六页。,第七十一页，共九十六页。,第七十二页，共九十六页。,第七十三页，共九十六页。,第七十四页，共九十六页。,第七十五页，共九十六页。,第七十六页，共九十六页。,第七十七页，共九十六页。,第七十八页，共九十六页。,第七十九页，共九十六页。,第八十页，共九十六页。,第八十一页，共九十六页。,第八十二页，共九十六页。,应用步行矫形器进行站立(zhn l)/步行训练的意义,预防肌肉萎缩、减轻痉挛。减少骨质疏松。预防压疮。改善膀胱功能和排便功能。改善下肢血液循环，预防深静脉血栓。改善和增强心肺功能。因此，对全身(qun shn)的康复具有重要作用。,第八十三页，共九十六页。,三、康复(kngf)护理,（一）基本护理1.正确(zhngqu)体位摆放使用各种枕垫仰卧位时：髋关节伸直，轻度外展；膝关节伸直，踝关节背伸，足趾伸展位。肩关节外展90，肘关节伸直，前臂旋后位。,第八十四页，共九十六页。,侧卧位时：髋关节屈曲20；膝关节屈曲60，踝关节背伸，足趾伸展(shnzhn)位。下侧肩关节前屈90，肘关节屈曲90，上侧肩关节肘关节伸直，手和前臂中立位。,第八十五页，共九十六页。,俯卧(f w)位时：肩关节外展90，肘关节屈曲90，前臂旋前位。,第八十六页，共九十六页。,2.体位变换；（1）定时变换：急性期为每两小时顺序更换(gnhun)体位一次，恢复期3-4小时更换(gnhun)一次。（2）轴向翻身,第八十七页，共九十六页。,（二）康复(kngf)教育,内容：脊髓损伤(snshng)一般知识教自己进行ADL训练，ROM训练传授间歇导尿基本护理翻身、移乘基本技术,第八十八页，共九十六页。,Frankel脊髓损伤(snshng)程度分类,第八十九页，共九十六页。,完全性与不完全性脊髓(j su)损伤的鉴别,第九十页，共九十六页。,不同节段完全性脊髓损伤的功能(gngnng)估计,第九十一页，共九十六页。,脊髓节段与关键(gunjin)肌的对应表,第九十二页，共九十六页。,腱反射(fnsh)与脊髓节段相应的反射(fnsh)弧,第九十三页，共九十六页。,Bather ADL指数(zhsh),第九十四页，共九十六页。,Bather ADL指数记分法将ADL 能力(nngl)