2022年医学专题—胆囊炎胆石症(1).ppt

七月份护理(hl)查房急性胆囊炎、胆囊结石,第一页，共二十三页。,病例(bngl)个案,床号：338,姓名(xngmng)：彭嘉英,性别(xngbi)：女,年龄：58岁,入院日期：2011-07-22,入院诊断：急性胆囊炎、胆囊结石,第二页，共二十三页。,简要(jinyo)病史：,患者因入院前4小时进食油腻后出现右中上腹胀痛不适，疼痛呈持续性，向右肩背部放射，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。入院经补液抗炎对症治疗后症状无缓解，于2012-07-23急诊在全麻+连硬麻下行胆囊(dnnng)切除+胆总管切开取石+T管引流术，手术顺利，安返病房，术后给予级护理，心电监护，禁食，补液抗炎止血营养支持治疗中。,第三页，共二十三页。,辅助检查(jinch)：腹部CT：急性胆囊炎，胆囊结石，胆总管扩张。,专科检查：全身皮肤巩膜无黄染，腹部平坦，未见胃肠型和蠕动波，未见腹壁静脉区长。腹软，右上腹、剑突下有明显(mngxin)压痛，无反跳痛和肌卫，未及腹部肿块，肝脾肋下未及。叩诊为鼓音，未及移动性浊音，肝区扣痛（+），双肾区扣痛（-）Murphy征（+）。肠鸣音存在，约4次/分，未及高调金属音和气过水声。,第四页，共二十三页。,1,4,结石在胆囊管嵌顿：引起梗阻、胆囊内胆汁郁积，浓缩(nn su)的胆盐损害胆囊粘膜引起炎症。,细菌感染：常见的致病菌为大肠(dchng)桿菌，产气桿菌，绿脓桿菌等，大多从胆道逆行而来。,代谢因素:主要(zhyo)与脂代谢有关,2,3,胆囊功能异常：胆囊收缩功能减退，胆 囊内胆汁瘀滞利于结石形成,病因病理,第五页，共二十三页。,与胆囊结石突然嵌顿、胰腺及其周围组织(zzh)炎症有关,与环境陌生及担心疾病预后(yhu)有关,疼痛(tngtng),01,有体液不足的危险,02,焦虑,与恶心呕吐、禁食有关,03,术前护理：护理诊断,第六页，共二十三页。,观察疼痛的程度(chngd)、性质，及时告知医生，遵医嘱使用止痛药，观察镇痛效果,协助患者取舒适体位，指导(zhdo)其有节律的深呼吸,禁食、胃肠减压，减轻(jinqng)腹胀和腹痛,控制感染，遵医嘱及时合理应用抗菌药,疼痛,第七页，共二十三页。,01,02,03,密切观察生命体征、意识、皮肤黏膜温度(wnd)和色 泽，遵医嘱记录24 h出入量,迅速(xn s)建立静脉通路，遵医嘱补液,补液中应观察有无出现休克(xik)指征，并备好抢救物品,有体液不足的危险,第八页，共二十三页。,焦虑(jiol),1,2,3,多与病人沟通(gutng)，有针对性的进行心理疏导,介绍病区环境及床位(chungwi)医生及护士，消除对环境的陌生感，帮助同病室患者之间建立良好的关系,与家属充分沟通讲解手术可能取得的效果，介绍成功案例，消除患者的紧张心理,第九页，共二十三页。,术后护理(hl),护理(hl)诊断,30%,清理(qngl)呼吸道低效 与全麻插管，术后切口疼痛无力 咳嗽有关ts,体液不足：与禁食、术中体液丢失有关,体温过高：与胆道感染，术后并发感染或对手术创伤有关.,有T管引流异常的危险：与引流脱出，阻塞，逆行感染有关,1,2,3,4,5,潜在并发症：胆道出血，胆汁渗漏，胆道狭窄，残余结石,第十页，共二十三页。,护理(hl)措施：,1、安全护理：病人安全返回病房，麻醉师做好交接班，对尚未完全清醒者应防止坠床，使用床栏适当保护，注意保暖。告知病人及家管的重要性，避免脱出或自行拔除。病人烦躁时，在取得家属理解、同意后，适当使用约束带。2、病情观察：生命体征，腹部症状和体征，胃肠功能恢复情况。3、饮食护理：术后予以禁食，胃肠功能恢复后给予流质(lizh)饮食，35天后给予低脂、高蛋白、高维生素易消化食物，忌高脂油腻饮食，以防脂性腹泻。4、体位：术后待生命体征平稳后即可取半卧位，术后6h病情许可可适当离床活动。5、用药护理：遵医嘱给药，注意观察药物的作用和副作用。6、切口敷料：保持清洁干燥，如有渗出，观察性质，并及时报告医生给以换药。如有胆汁渗漏，应以氧化锌软膏保护皮肤。,7、呼吸道管理：指导患者有效咳嗽痰，鼓励深呼吸运动，并告知(o zh)作用。如痰液粘稠，予雾化吸入、肺叩打，观察呼吸形态。8、心理护理：保持心情舒畅，告知术后注意事项及疾病转归，使患者树立信心。9、疼痛护理：根据疼痛的部位、性质、持续时间、伴随症状合理用药，注意疗效。10、导管护理：妥善双固定，防止反折、受压及滑脱，观察并记录每日引流的色、质、量。11、并发症的预防和护理：加强观察腹部体征。若病人出现发热、腹痛腹胀等腹膜炎表现应警惕胆瘘的发生。若出现BP下降，腹痛，伴面色苍白、脉搏细数时警惕腹腔内出血的可能。一旦发生胆瘘或出血应及时通知医生处理。,第十一页，共二十三页。,观察(gunch),每天观察并记录引流瓶内的胆汁量和胆汁颜色。在一般恢复顺利的病人，胆汁量由少(由于麻醉和手术的影响，最初每天约为300400ml)到多(术后34天病人开始恢复饮食后，胆汁量增多，每天可达600700ml)，再逐渐减少(由于胆总管下端炎症水肿消退，部分胆汁流入十二指肠)；胆汁的颜色由术后12天时的淡黄色逐渐变深，由混浊逐渐变澄清透明(tumng)，呈金黄色。如果在术后不久胆汁突然减少甚至完全没有胆汁流出，则可能有引流管受压、堵塞或部分滑出，此时应立即通知医生，以便及时处理。,护理(hl),1)在病人没有完全清醒前，谨防病人把T形管拉出来，也要防止病人翻身时脱出来。对术后躁动不安的病人应有专人陪护或将其双手固定在床边。2)在T形管上双固定，长短适宜，方便患者翻身活动防止受压反折。每日更换注意无菌操作。3）术后34天起，病人可坐起或逐渐下床活动，但不可把引流袋提得过高，以免胆汁倒流进胆道，增加感染的机会。4)从术后第78天起，可把引流橡皮管逐日抬高一些，以减少胆汁流出量。几天后，如果没有不舒服，可在饭前夹管23小时，并逐日延长夹管时间，直到术后第1012天全天夹管为止。,T管引流的观察及护理,第十二页，共二十三页。,T管引流量(liling)过多,肝细胞功能(gngnng)差，分泌胆汁稀薄、分泌量多。,术中反复探查胆总管下段，导致十二指肠乳头水肿，胆汁(dnzh)引流不畅,胆总管下端残余结石或狭窄。需行T管造影明确。,第十三页，共二十三页。,肝细胞坏死，没有制造(zhzo)肝胆汁功能。中毒性休克引起血压过低，全身血液流量减少，缺氧、失水，这样肝脏血流量也减少的同时，胆汁的分泌量也相对减少,T管引流(ynli)过少,草绿色,白色(bis),脓性、泥沙样浑浊,2008,胆汁内的胆红素受细菌作用或受胃酸的氧化。,白色：胆囊颈管或肝胆管内由于长期梗阻，胆汁中胆色素及胆盐被吸收，由胆囊黏膜，胆管黏膜所分泌白胆汁所代替，这种白胆汁都在手术后几小时内引流出来,胆管内炎症感染严重或泥沙样残余结石,胆管内有出血情况，主要由于胆管内发炎而引起小血管破裂而出血。,胆汁色泽正常为深绿色或棕色，较稠，但清而无渣。术后12天胆汁显混浊的淡黄色，以后逐渐加深，清亮，显黄色。,红色,第十四页，共二十三页。,T管滑脱(hu tu)了怎么办？,滑脱原因：(1)病人术后出现精神障碍而自行拔除。(2)缝线未予适当固定。病人由于长期带管,皮肤 固定线极易松动(sngdng)、脱落,若未能及时予以纠正就可能带动T 管一起滑脱。(3)肝外胆道存在梗阻,致胆道内压力升高预防为主：术后将T管妥善固定在腹壁上，对不合作患者，应有专人守护。同时在围手术期，医护人员还要向患者和陪人反复强调各种引流管的重要性。在加强护理的同时还要嘱咐陪护人员和患者注意T管的保护。若不慎滑脱：报告医生观察腹部情况重新置管,第十五页，共二十三页。,拔管和T管造影(zoyng),拔管后观察(gunch),1、若T管引流出的胆汁色泽正常，且引流量逐渐减少，可在术后10日左右，试行夹管12日，夹管期间注意观察病情，病人若无发热、腹痛、黄疸等症状，可经T管做胆道造影，如造影无异常，在持续开放T管24h充分引流造影剂后，再次夹管23日，病人无不适即可拔管。2、拔管后残留窦道用凡士林纱布填塞，12日内可自行闭合。3、若胆道造影发现有结石残留，则需保留T管6周以上(yshng)，再做取石或其他处理。,T管拔除后，仍需观察患者饮食、大便色泽和黄疸消退情况，同时注意有无腹痛和发热及引流管口胆汁流出情况，避免形成胆汁性腹膜炎。,第十六页，共二十三页。,胆囊切除术后出血：主要是由于胆囊动脉结扎不牢固，结扎线滑脱，肝创面分离过深渗血不止或胆囊床止血不彻底；凝血功能障碍；拔除引流管时结扎胆囊动脉或胆囊床血管的结扎线拉脱等原因造成。胆囊床的渗血一般出血量不大，若凝血功能无异常可自行停止；在严密观察下可不(k b)做特殊处理。若术后引流管引出血液较多，凝血异常，病人有可能很快出现失血性休克的临床表现，多考虑胆囊动脉出血；凝血异常者可经引流管注入凝血酶、肾上腺素，输新鲜血、血小板等。出血仍不止者应及时手术探查予以止血。,并发症：,第十七页，共二十三页。,胆汁漏胆汁性腹膜炎：是胆囊切除术后严重的并发症，若处理不当，后果往往较为严重。胆汁漏的原因很多，程度及后果亦不相同。常见的原因是胆管损伤或副胆管损伤，胆囊管结扎线脱落，胆管穿刺孔外漏胆汁也是可能的原因，但所占比例不大。胆汁漏胆汁性腹膜炎的处理重在预防，术中防止胆管损伤，胆囊床年有管状结构妥善处理，胆囊管残端双重结扎，必要时缝扎也是术中应采取的措施。术后发现胆汁漏或胆汁性腹膜炎时，应根据病情做相应处理。术中未放置引流管者应及早剖腹探查，查找胆汁外漏原因并做相应处理，冲洗引流腹腔。术中是胆囊区放置引流管，术后引出胆汁。腹膜炎局限者，严密观察病情，保持引流而愈。若引流量大时，应及早手术(shush)探查，手术(shush)重点是冲洗腹腔和治疗胆漏原因。,第十八页，共二十三页。,胆囊切除术后胆总管残留结石(jish)：常引起术后胆绞痛和梗阻性黄疸，可以B超或内镜下逆胰胆管造影术检查确认。一旦明确诊断，最安全、最有效的处理方法就是内镜下十二指肠乳头括约肌切开术，如有T型引流管，还要经T管窦道用纤维胆道镜取石。胆囊切除术后胆道狭窄：有8090与术中胆管损伤有关，1020与胆道术后胆管周围感染、组织缺血或压迫性管壁坏死有关。胆道狭窄会出现反复发作的胆管炎，甚至促使胆管结石的形成，均须行手术治疗。手术方式依据狭窄的部位、程度及病理变化而定，手术原则是矫正狭窄，通畅引流。主要手术方式有胆管成形术，胆管狭窄部分切除组织修复术。,第十九页，共二十三页。,Conent 03,饮食(ynsh)指导,手术后早期饮食 手术后第一阶段的饮食以清流食为主，要以“高热量、高蛋白质、高维生索、低脂肪、易消化”为原则。尤需要注意的是，维生素不易(b y)从食物中得到，但是有助于伤口的恢复和内部创口的愈合。,手术后3个月内都需要尽量维持(wich)“少量多餐，低脂饮食”这样的饮食方法。,恢复正常饮食，宜保持低脂肪、低胆固醇、高蛋白质的膳食结构，忌食脑、肝、肾、鱼及油炸食物，更应忌食肥肉、忌饮酒、以免影响肝脏功能，或造成胆管结石。,Conent 01,Conent 02,第二十页，共二十三页。,注意劳逸结合，避免(bmin)过度疲劳,保持心情舒畅，少忧虑悲伤，多乐观(lgun)开朗,遵医嘱按时(nsh)用药,如出现发热、腹痛、黄疸等症状，及时复诊。,4,1,2,3,出院指导,第二十一页，共二十三页。,2011-07-24,Thank You!,第二十二页，共二十三页。,内容(nirng)总结,七月份护理查房急性胆囊炎、胆囊结石。七月份护理查房急性胆囊炎、胆囊结石。体液不足：与禁食、术中体液丢失有关。体温过高：与胆道感染，术后并发感染或对手术创伤有关.。1、安全护理：病人(bngrn)安全返回病房，麻。恢复后给予流质饮食，35天后给予低。5、用药护理：遵医嘱给药，注意观察药。4)从术后第78天起，可把引流橡皮管逐日抬高一些，以减少胆汁流出量。Thank You,第二十三页，共二十三页。,