2022年医学专题—肺癌射频消融(1).ppt

射频消融(xiorng)肺癌无法手术的解决方案,RFA,第一页，共五十五页。,背景(bijng),22.7%的肺癌(fi i)死亡率占恶性肿瘤首位；80的患者确诊时已丧失了手术根治的机会；80为NSCLC，单纯放化疗效果并不理想；肿瘤治疗强调多学科综合治疗，延缓病情，提高生存质量；RFA微创治疗方法正在成为当今的研究热点。,第二页，共五十五页。,专家(zhunji)评述,早期临床研究对射频消融（RFA）的可行性、安全性、耐受性和局部(jb)效果进行了评价，其破坏肿瘤的有效性和可重复性已被证实，且并发症和死亡率较低。近年来，射频治疗方法显著改善，成为显著发展的热点技术。C.Stroszczynski The early clinical studies of RFA were performed in order to assess feasibility aiming at safety,tolerability,and local therapeutic effect of the treatment.The effective and reproducible tumor destruction comes along with an acceptable mortality and morbidity.During recent years,RFA has evolved significantly concerning technical developments and procedure-related improvements.,第三页，共五十五页。,RFA治疗(zhlio)肿瘤可以达到根治效果,第四页，共五十五页。,原理(yunl),射频发生器460千赫兹的交变(jio bin)电流,肿瘤组织中的离子产生(chnshng)高频振荡,摩擦生热局部温度可达90以上,肿瘤组织凝固性坏死,第五页，共五十五页。,正常(zhngchng)组织,急性(jxng)热凝固,凝固性坏死(hui s),示意图,第六页，共五十五页。,机制(jzh),高温使肿瘤组织凝固性坏死,最终形成液化灶或纤维化,起到原位灭活肿瘤组织作用；高温使肿瘤周围血管(xugun)闭塞并形成一个反应带，使之不能向肿瘤组织供血，可防止肿瘤复发或转移；高温灭活的肿瘤组织由于细胞免疫表形的变化而具有瘤苗作用，从而发生特殊的抗肿瘤免疫作用。,第七页，共五十五页。,特点(tdin),微创，最大限度地保留靶器官功能；并发症少、恢复(huf)快、患者易接受；疗效确切，可重复治疗；适应症广；操作简单，定位、温控可靠。,第八页，共五十五页。,作用(zuyng),提高肿瘤局部控制率原位灭活：微创根治肿瘤综合治疗：联合手术、放疗、化疗姑息治疗：缓解症状，提高生存(shngcn)质量,第九页，共五十五页。,原位灭活,右上肺癌(fi i)，RFA过程中,RFA后3个月，炎症(ynzhng)吸收，病灶无强化,RFA后6个月，肿块(zhn kui)消散,第十页，共五十五页。,综合(zngh)治疗,女78y，伴糖尿病，右上肺鳞癌4.5cm，紧贴纵膈无法手术(shush)，RFA后，放射治疗与纵膈相邻的肿瘤残余。,RFA+放疗后65个月，肿块(zhn kui)消散，纵膈边缘呈放疗后纤维化改变。,第十一页，共五十五页。,姑息(gx)治疗,鼻咽癌肺、胸壁广泛(gungfn)转移,RFA减瘤，缓解疼痛(tngtng)，改善生存质量。,第十二页，共五十五页。,评价(pngji),RFA对于早期不能手术的肺癌，尤其是5cm的肿瘤是一种有效(yuxio)的治疗方法。美国匹兹堡大学医学中心外科：Cackler 和 Abbas 教授 RFA is an effective alternative to lobectomy for lung cancer.JAAPA,2009,22(1):25-28,第十三页，共五十五页。,共识(n sh),2007年 北美放射学年会2008年 国际介入放射学会第33届年会2008年 第88届美国胸外科医师(ysh)年会2009年 第45届美国临床肿瘤学会（ASCO）年会2009年 第13届世界肺癌大会（WCLC）,美国、欧洲、日本及中国的研究者在重大(zhngd)学术会议分别报告了RFA治疗肺部肿瘤的治疗经验、临床疗效，结果令人鼓舞。RFA作为一种局部微创治疗手段，已显示出良好的疗效和安全性，日益受到重视。,第十四页，共五十五页。,NCCN指南(zhnn),NCCN,射频(sh pn)消融（RFA）可以作为拒绝手术或因为体力状态差、明显心血管危险、肺功能差和/或合并症而不能耐受手术的淋巴结阴性患者的治疗选择。,第十五页，共五十五页。,治疗(zhlio)途径,CT引导(yndo)经皮RFA胸腔镜下RFA开胸手术下RFA,第十六页，共五十五页。,经皮RFA步骤(bzhu),RFA前术前检查，签署知情同意书；禁食水4h；肌注杜冷丁（安定、曲马多、立止血）、建立液体通路、心电监护。RFA中摆位（仰卧、侧卧、俯卧，两手上举），贴电极片；CT定位，穿刺点1%利多卡因局醉（局部胸膜充分麻醉）；避开肋骨、大血管、肺大泡，将电极针快速穿刺达病变部位；确认无误后开始消融，消融范围超过肿瘤边缘0.51cm，可防止肿瘤复发；针道消融。RFA后包扎穿刺点；再行CT扫描，观察(gunch)有无并发症；确定无异常后回病房静卧24h；使用预防性抗菌素。,第十七页，共五十五页。,CT引导(yndo),CT可提供良好的定位效果,第十八页，共五十五页。,直视(zh sh)下RFA优势,治疗过程直观、定位确切、电极针更容易穿入肿瘤；可避免CT引导时经常存在的呼吸运动和穿刺针伪影等影响；对于较大的或不规则的肿瘤，方便行多位点叠加消融,确保治疗效果；对于出血,可以加大射频(sh pn)输出功率电凝止血，也可予纱布压迫止血，减少并发症的发生；对于经皮肺穿刺途径难以企及或有较大风险的肿瘤具有更高的安全性和可操作性；对于术前未确诊的无手术切除机会的晚期病例，可获取病理诊断的同时进行RFA治疗；探查术中发现失去手术治疗机会的病例(如胸膜种植)即给予RFA，节省了治疗时间和费用。,第十九页，共五十五页。,胸腔镜下RFA,方法胸腔镜下RFA治疗肺部恶性肿瘤病例49例,其中期4 例、期16 例、胸膜(xingm)腔播散21例、肺多发转移8例；病灶直径0.36cm。结果均RFA成功,术中无输血,无死亡；随访135个月,总有效率91.3%；胸腔播撒组2年生存率60%。,结论(jiln)胸腔镜下RFA治疗肺部恶性肿瘤安全性良好、可操作性强、短期疗效显著；可适用于不能耐受手术或无手术指征的NSCLC和肺转移性肿瘤，尤其对手术探查发现已失去手术机会的患者。,研究(ynji)报告：中山医院胸外科 Chinese Journal of Clinical Medicine,2009.16(2),第二十页，共五十五页。,适应症,无手术指征的原发性或转移性肺癌；有微创治疗要求或拒绝手术；肺功能差或合并全身其他疾病，不能耐受手术；肿瘤术后复发；放、化疗后肿瘤进展(jnzhn)；手术探查的补救；减瘤综合治疗；姑息治疗缓解症状。,第二十一页，共五十五页。,NSCLC,RFA前：俯卧位，左舌段强化(qinghu)结节2.22.8cm；RFA后1M：病灶增大，形成厚壁腔，内有间隔，与临近胸壁形成的液气胸粘连；RFA后3M：病灶缩小；RFA后6M：病灶缩小，纤维化改变；RFA后12M：局部纤维疤痕形成。,第二十二页，共五十五页。,乳腺癌术后，左上肺转移(zhuny)癌,RFA后3个月，肿块缩小，但见强化小结节(ji ji)(肿瘤残余）,第2次RFA后3个月，肿瘤(zhngli)灭活,RFA术中,肺转移癌,第2次RFA术中,第二十三页，共五十五页。,RFA前,RFA后1周,RFA后1个月,RFA后3个月,胸壁肿瘤(zhngli),第二十四页，共五十五页。,肺腺癌(xin i),右肺腺癌(xin i)5.7cm,RFA进行(jnxng)中,RFA完成即刻,RFA后3个月,RFA后5个月,第二十五页，共五十五页。,左肺癌全肺切除后3年，胸壁转移，紧贴(jn ti)心脏，RFA中。,胸壁转移(zhuny),第二十六页，共五十五页。,右上肺纵隔(zngg)旁癌，RFA中,纵膈旁肿瘤(zhngli),第二十七页，共五十五页。,禁忌症,凝血功能障碍；重要脏器功能严重衰竭；肺癌转移到颈、胸椎，椎体破坏严重有截瘫危险；肺部弥漫性转移病灶；严重肺气肿、肺纤维化、阻塞性肺炎、恶性(xng)胸腔积液、肺动脉高压、肿瘤侵及肺门或大血管者，疗效不佳。,第二十八页，共五十五页。,并发症,RFA一种安全有效的方法绝大多数并发症较轻，仅个别(gbi)需特殊处理。主要包括气胸、胸腔积液、发热、胸痛、咳嗽、咯血等。在一项系统性回顾研究中，肺癌的RFA与操作有关的并发症：发生率 15.2 55.6死亡率 05.6。,第二十九页，共五十五页。,并发症,气胸发生率952；高龄、肺气肿、中央型肺癌者及反复穿刺定位更易发生；多可自愈，气体量大时可胸穿抽气或放置胸腔闭式引流。23天多可吸收。胸膜炎和胸腔积液发生率416；多可自行吸收，严重者常为血性，需行胸腔引流。持续37天，对症治疗。胸痛肿瘤靠近胸壁者较严重；可在术中给予哌替啶止痛；调整靶温度(wnd)最低至70，患者热耐受以后，靶温度(wnd)也可以再升到90；对术后出现的胸痛应查明原因，给予对症处理。,第三十页，共五十五页。,并发症,咳嗽与治疗时刺激支气管有关；治疗时经过注水孔注入利多卡因即可缓解，剧烈咳嗽者可予可待因等止咳。发热与术后病灶炎症、坏死吸收有关；多为低热，病灶较大者发热较高，一般不超过39；应用抗生素后1周左右可降至正常。肺出血、喀血肺出血发生率为11，一过性咯血发生率为4.7，多发生在中心(zhngxn)型肺癌患者；一般不需特殊治疗，可给予止血药物、抗感染治疗25天。,第三十一页，共五十五页。,并发症,肺部感染、心包积液多发生在中心型肺癌患者；抗感染等对症治疗。其他一些偶发(u f)的并发症也有报道，如胸壁血肿、肺脓肿、声音嘶哑、皮下气肿、纵隔积气、胸膜肿瘤种植、微栓子形成等。,第三十二页，共五十五页。,气胸(q xin),第三十三页，共五十五页。,出血(ch xi),第三十四页，共五十五页。,NSCLC,RFA,RFA后1个月，消融区脓肿(nngzhng),脓肿(nngzhng),第三十五页，共五十五页。,胸壁种植(zhngzh),转移(zhuny)癌RFA,PET-CT显示(xinsh)胸壁种植,第三十六页，共五十五页。,注意事项,须在专科医生监护(jinh)下进行装有心脏起搏器患有大动脉瘤须调整电极片位置避开电流回路体内有金属植入物（如血管支架、钢板等）,第三十七页，共五十五页。,经验(jngyn),问题：较硬的小结节(ji ji)电极针有时较难穿入。经验：穿入前先将针尖扩开2-3mm，然后利于多级针中直的针尖先刺入结节中。,第三十八页，共五十五页。,经验(jngyn),问题：大量气胸后病灶收缩难以布针消融，且易造成周围结构损伤。经验：可先行胸腔(xingqing)引流，待肺膨胀后继续RFA。,第三十九页，共五十五页。,疗效(lioxio)评价,目的 尽早发现残余肿瘤或新生复发肿瘤，及时对其再次(zi c)RFA治疗。,第四十页，共五十五页。,CT疗效(lioxio)评价,即时：急性炎症反应，CT值减低，病灶增大，周边出现磨砂玻璃样反应带。1个月内：凝固坏死灶周围充血、水肿(shuzhng)、纤维组织增生，呈范围增大的灶状、针尖状、筛孔、蜂窝状低密度改变。无法准确判断肿瘤残留。2-3个月：病灶逐渐缩小，约24-31%可出现空洞样改变。如果局部CT值增强15Hu以上，则提示肿瘤残留。3个月后：病灶明显缩小甚至消失；如果周边环绕清晰锐利的强化环，则也认为RFA治疗得当。,第四十一页，共五十五页。,治疗后2-3个月，病灶(b