责任(zérèn)护士汇报病史一般(yībān)资料：患者姓名：刘**女、58岁，退休，家住余杭区****小区，育有女，家庭和睦，经济状况一般，家庭支持系统完善，于2017年01月03日入院。第一页，共三十页。病史(bìnɡshǐ)资料：入院诊断(zhěnduàn)：1.双侧肺炎2.冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能III级3.高血压病3级3.陈旧性肺结核左侧毁损肺；极高危4.右侧肺气肿第二页，共三十页。病史(bìnɡshǐ)资料：患者于2天前（2017年1月1日）受凉后出现咳嗽，较剧，痰为中量白色(báisè)痰，咳嗽及轻微活动后即感胸闷气急，当时未重视及就诊，今在上症基础上出现畏寒发热，测体温最高39.3℃，无胸痛、咯血等，今至我院就诊，查胸部CT、血常规+超敏CRP等后为进一步诊治，门诊拟“感染性发热”收住入院。第三页，共三十页。现病史(bìnɡshǐ)：患者病来神志清，精神软，自诉阵发性咳嗽(késòu)，较剧，无咳痰，咳剧时及进食后感恶心呕吐，仍感剑突下闷痛，NRS1分，胃纳、睡眠欠佳，大小便无殊。第四页，共三十页。既往(jìwǎnɡ)史：患者有“胆囊结石”病史多年，无明显腹痛不适表现(biǎoxiàn)，偶有腹胀。40年前有“肺结核”病史，否认“肝炎、伤寒”等传染性疾病史；否认手术、外伤、中毒及输血史；否认食物、药物过敏史；否认药物成瘾史；预防接种史不详。第五页，共三十页。客观(kèguān)资料：体温:39.2℃脉搏:118次/分呼吸:20次/分血压:98/57mmHg神清，精神软，消瘦貌，呼吸略促，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无静脉怒张，颈淋巴结无肿大，口唇无紫绀，咽红，双侧扁桃体无肿大，左侧胸廓塌陷(tāxiàn)，右肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音偏低，右肺可闻及少许哮鸣音，心律齐，未及明显病理杂音，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛，双下肢无浮肿。患者坠床/跌倒危险因子评分4分，压疮危险因子评分21分，Barther指数85分，ADL二级。第六页，共三十页。辅助(fǔzhù)检查：•2017年1-3•胸部CT:慢性支气管炎、肺气肿伴两肺散在感染，建议治疗后复查，两肺组织部分实变•血常规：白细胞11.1*10^9/L，中性粒细胞%82.7%，血红蛋白148g/L，血小板171*10^9/L，超敏C–反应(fǎnyìng)蛋白5.7mg/L•急诊肾功能+急诊CnTi+急诊心肌酶肌钙蛋白Ⅰ0.01ug/L；谷草转氨酶18U/L；肌酐57μmol/L；尿酸210μmol/L；尿素氮4.7mmol/L；乳酸脱氢酶181IU/L；肌酸激酶60U/L；肌酸激酶同功酶18U/L血气分析+电解质PH值7.33；二...
