2022年医学专题—肺动脉高压与右心功能20140728(1).ppt

何建国(jin gu),肺动脉高压(goy)与右心功能,国家心血管病中心 国家临床医学(ln chun y xu)研究中心 中国医学科学院 北京协和医学院 阜外心血管病医院 心血管疾病国家重点实验室,第一页，共七十三页。,第二页，共七十三页。,第三页，共七十三页。,第四页，共七十三页。,定义(dngy),肺动脉高压是一种肺循环血流动力学异常状态，在临床(ln chun)上可以表现是独立的疾病，也可以是并发症，还可以是综合征。肺动脉高压可以导致右心功能衰竭，甚至死亡。肺动脉高压的发病率、患病率、致残率和病死率之高，疾病负担之重，已成为严重危害人类健康和公共卫生事业的重要问题之一。,第五页，共七十三页。,诊断(zhndun)标准,右心导管诊断(zhndun)肺动脉高压的血流动力学标准*,跨肺压=肺动脉平均压-平均肺动脉楔压 在静息状态下测得的值在运动机能亢进如体肺分流（仅在肺循环）、贫血(pnxu)、甲状腺功能亢进等条件下，可以出现高的心输出量。目前所发表的临床资料不支持将运动状态下右心导管所获得的肺动脉平均压30mmHg作为肺动脉高压的诊断标准。,第六页，共七十三页。,诊断(zhndun)标准,超声心动图评估(pn)肺动脉高压的参考标准,第七页，共七十三页。,诊断(zhndun)标准,其他一些可以增加肺动脉高压可疑程度的超声心动图参数包括肺动脉瓣反流速度的增加右心射血加速度时间(shjin)的缩短右心腔内径增大室间隔形状和运动的异常右心室壁厚度的增加主肺动脉扩张都提示肺动脉高压但这些参数均出现在肺动脉高压较晚期。,第八页，共七十三页。,9,3.肺部疾病(jbng)和/或低氧性肺动脉高压,2.左心疾病(jbng)引起的肺动脉高压,4.慢性血栓(xushun)栓塞性肺动脉高压(CTEPH),2013法国Nice会议肺动脉高压（pulmonary hypertension-PH)临床分类,COPD 间质性肺疾病其他伴有阻塞性或限制性通气障碍的肺病 睡眠呼吸障碍肺泡低通气异常 慢性高原病发育异常,左室收缩性心力衰竭左室舒张功能障碍心瓣膜病先天性/获得性心脏流出道/流入道梗阻，先天性心肌病,5.发病机制不明和/或多重机制引起的肺动脉高压,血液系统功能失调 慢性溶血贫血，骨髓异常增生，脾切除系统性疾病 结节病,肺组织细胞增多症，淋巴管肌瘤病代谢性疾病 糖原储积症、高雪氏病、甲状腺疾病 其它:肿瘤性阻塞,纤维性纵膈炎、慢性肾功能不全，节段性PH,1肺静脉闭塞病(PVO)和/或肺毛细血管瘤病(PCH)1新生儿持续性肺动脉高压（PPHN),第九页，共七十三页。,诊断(zhndun)策略,确诊为第二(d r)、三类PH,第十页，共七十三页。,诊断(zhndun)策略,第十一页，共七十三页。,诊断(zhndun)策略,第十二页，共七十三页。,肺动脉高压(goy)功能分级,根据WHO1998年制定的NYHA心功能分级进行修订的肺动脉高压(goy)功能分级,第十三页，共七十三页。,评价肺动脉高压病情程度(chngd)、稳定性和预后的指标,BNP=脑钠肽；CI=心指数(zhsh)；RAP=右房压；TAPSE=三尖瓣瓣环收缩期偏移,第十四页，共七十三页。,肺动脉高压(goy)分类和治疗之间的关联,动脉(dngmi)性肺动脉(dngmi)高压特发性可遗传性药物和毒物相关性PAH,前列环素类,内皮素受体拮抗剂5型-磷酸二酯酶抑制剂,左心(zu xn)疾病相关的肺动脉高压舒张和收缩功能不全瓣膜疾病,ACEI,受体阻滞剂瓣膜置换、其它,与肺部疾病或缺氧相关的肺动脉高压,改善通气，长期氧疗,慢性血栓栓塞性肺动脉高压,肺动脉血栓内膜剥脱术内科治疗与肺动脉高压相同,原因不明或多因素所致肺动脉高压,无建议,分类,治疗,肺静脉闭塞病和肺毛细血管瘤病 使用上述药物要十分小心,第十五页，共七十三页。,肺动脉高压(goy)的药物治疗发展史,基础(jch)治疗（吸氧、利尿剂、抗凝剂、地高辛）钙离子拮抗剂,基础(jch)治疗 效果有限,前列环素进入临床应用,PAH进入靶向药物治疗时代,波生坦在 美国上市,波生坦，万他维在我国上市,安立生坦在我国上市,西他生坦因严重肝损撤市,MacitentanRiociguat,将来,2013,曲前列尼尔在我国上市,第十六页，共七十三页。,17,抗凝(INR 2-3)-特发性、家族性、药物相关性肺动脉高压吸O2(So290%)利尿(水肿明显)强心（地高辛、多巴胺)钙离子(lz)拮抗剂(CCB)-急性肺血管扩张试验阳性患者,重视(zhngsh)肺动脉高压常规治疗孤立的靶向治疗往往达不到理想效果,第十七页，共七十三页。,靶向药物治疗的作用(zuyng)途径,Humbert.NEJM 2004,第十八页，共七十三页。,获得批准(p zhn)的PAH靶向药物,Bosentan AmbrisentanEpoprostenol ivIloprost inhalSildenafilTadalafilTreprostinil sc,Bosentan AmbrisentanEpoprostenol ivIloprost inhalSildenafilTadalafilTreprostinil sc,iv,inhalMacitentan,Bosentan（波生坦）Iloprost inhal（万他维）Ambrisentan（安立(n l)生坦）Treprostinil sc,iv（曲前列尼尔）,5型-磷酸二酯酶抑制剂类药物（如西地那非等）在我国未获批准(p zhn)治疗PAH，但临床上在广泛应用。,第十九页，共七十三页。,20,国内肺动脉高压靶向药物(yow)用法,第二十页，共七十三页。,靶向治疗时代(shdi)PAH预后改善,Sitbon O,et al.ERS 2007;Abstract 1593.,100,75,50,25,0,0,12,24,36,48,60,Time(months),Survival(%),After 2000 Post-ERA*,19921999 Pre-ERA,Before 1992 Pre-epoprostenol,*ERA:Endothelin receptor antagonist,第二十一页，共七十三页。,靶向治疗时代(shdi)PAH预后明显改善,1.Humbert M,et al.Eur Respir J 2010;36:549555.2.Benza RL,et al.Chest 2012;Epub ahead of print.,100,80,60,40,0,0,1,2,3,4,5,6,7,Survival(%),Time from diagnosis(years),No.at risk:279 377 390 388 328 240 153 88,90.5 2.2,74.5 2.5,64.5 2.5,58.9 2.7,68.2,46.9,35.6,32.0,*,*,*,20,第二十二页，共七十三页。,靶向药物联合(linh)治疗策略,A药,A+B药,效果(xiogu)不佳,Sequential Combination序贯联合(linh)（I-A),Upfront Combination起始联合(IIb-C),B药,第二十三页，共七十三页。,REVEAL 登记注册:常用(chn yn)联合用药组合,Badesch D,et al.Presented at CHEST 2007.,第二十四页，共七十三页。,Australian open-label experience:Sequential,dual therapy,Bosentan+sildenafil,Sildenafil+bosentan,Sildenafil+iloprost,Ambrisentan+sildenafil,Patients(n),n=88IPAH,thromboembolic,congenital,miscellaneousClass III-IV,Sildenafil+ambrisentan,Ambrisentan+iloprost,Keogh A,et al.ATS 2007;Abstract A301.,Addition of the second agent resulted in greater improvement than at the start of monotherapy;Effect maintained at 12 months,第二十五页，共七十三页。,2013年法国Nice会议(huy)PAH治疗策略,Gali N,JACC，2013,62,Suppl D60-72.,第二十六页，共七十三页。,2013年法国Nice会议 PAH治疗策略(cl)靶向药物初始治疗,证据级别基于研究中大多数患者(hunzh)的WHO-FC，*仅在美国获批；*FDA已接受审批申请,J Am Coll Cardiol 2013;62:D6072,第二十七页，共七十三页。,2013年法国Nice会议 PAH治疗(zhlio)策略,BAS：经皮球(pqi)囊房间隔造口术；GCS：鸟甘酸环化酶激动剂；ERA：内皮素受体抑制剂；PDE-5：5型磷酸二酯酶抑制剂,第二十八页，共七十三页。,所有类型的肺动脉高压都适合靶向治疗(zhlio)？哪个肺动脉高压靶向药物最有效？越贵越有效？临床医生如何选择肺动脉高压靶向药物？,PAH 靶向治疗(zhlio)值得注意的问题,第二十九页，共七十三页。,PAH 靶向治疗值得注意的问题-2013年法国Nice会议(huy)PAH治疗建议,肺动脉高压靶向治疗药物目前只推荐应用于第一大类肺动脉高压患者，尚不推荐用于第二类（左心疾病相关）和第三大类（低氧疾病相关）肺动脉高压。目前RCT入选病例主要包括第一大类肺动脉高压中的特发性、遗传性、食欲抑制剂相关、结缔组织(jid-zzh)病相关、先心病相关肺动脉高压，这些亚类肺动脉高压靶向治疗推荐级别和证据水平较高，而其他亚类型肺动脉高压的靶向治疗证据水平和推荐级别较低。,Gali N,JACC，2013,62,Suppl D60-72.,第三十页，共七十三页。,目前没有靶向治疗(zhlio)药物的“头对头”的研究结果，因此没有哪个靶向药物是作为一线药物被推荐。临床医生选择哪个靶向药物取决于：国家或医院现有哪个药物、药物适应证、药物不良反应、病人的偏好、医生的经验以及药品费用。,Gali N,JACC，2013,62,Suppl D60-72.,PAH 靶向治疗(zhlio)值得注意的问题-2013年法国Nice会议 PAH治疗建议,第三十一页，共七十三页。,稳定(wndng)但不满意,稳定(wndng)且满意,不稳定(wndng)且恶化,如何评估PAH靶向治疗效果-降低肺动脉压力？（2009ESC/ERS肺动脉高压诊治指南）,32,第三十二页，共七十三页。,临床表现体力(tl)活动是否改善？胸闷、气短症状是否改善？水肿是否改善？食欲是否改善？心率是否减慢？脉压增大？,临床上如何(rh)简易判断PAH治疗效果,超声心动图是否有心包积液？右室/左室内径比值是否缩小？右心功能减退是否改善？下腔静脉吸气是塌陷程度（间接(jin ji)反映右房压力）改善？BNP/NT-proBNP是否明显降低？,第三十三页，共七十三页。,PAH靶向治疗(zhlio)期间评估内容及随访时间（2009ESC/ERS肺动脉高压诊治指南）,a 随访间隔时间应根据患者个体情况(qngkung)进行调整b 通常两项运动试验只需完成其中一项,34,第三十四页，共七十三页。,第三十五页，共七十三页。,小 结,1.确定肺动脉高压(goy)的诊断2.明确肺动脉高压的病因和分类3.评估肺动脉高压的病情4.制定肺动脉高压的治疗策略5.评价肺动脉高压的疗效,第三十六页，共七十三页。,右心衰竭(shuiji)的诊断,有右心衰竭的症状和体征运动不能耐受和疲乏（低心排、右室舒张和收缩功能不全）颈静脉充盈或怒张液体潴留（外周或全身水肿