2022年医学专题—肝纤维化及安珐特(1).ppt

肝纤维化诊治(zhnzh)研究进展,安医附院魏少峰,第一页，共四十五页。,肝纤维化的概述(i sh),定义:是指肝脏内弥漫性纤维结缔组织异常增生、沉积，是对炎症坏死等组织损伤的修复反应。生化学：肝细胞外间质（ECM）合成、分泌增加，降解ECM的酶（主要是MMP）合成减少，活性下降，抑制ECM的降解，使之肝内沉积增加，肝纤维化逐渐形成。细胞学：产生ECM的细胞主要是肝星状细胞（HSC）被激活从而增殖(zngzh)并合成、分泌大量ECM的结果；基因水平：参与ECM代谢的基因调控失调造成肝纤维化，即ECM基因表达增强，降解基因表达下降.促使基因达到正常调控是肝纤维化的治疗目的。,第二页，共四十五页。,常见(chn jin)肝纤维化病因,病毒性肝炎（乙、丙、丁型）血吸虫病脂肪肝（非酒精性/酒精性）胆汁淤滞性 原发性胆汁性肝纤维化（肝内长期淤胆）继发性胆汁性肝纤维化（肝外长期梗阻(gngz)）心源性肝纤维化（各种心脏、血管病变所致慢 性充血性心功能不全引起）先天性肝纤维化（常染色体隐性遗传病）,第三页，共四十五页。,肝纤维化形成是影响诸多肝病预后、转归的关键肝纤维化是发展到肝硬化的必经阶段肝纤维化与肝癌发生有一定(ydng)的关系肝纤维化是临床肝病治疗最为棘手的两大问题（病因治疗和抗肝纤维化）之一,肝纤维化研究(ynji)的重要性,中华(Zhnghu)传染病杂志 2004；22（4）：238-240,第四页，共四十五页。,常见慢性(mn xng)肝炎进展,慢性(mn xng)损害,肝硬化,肝功能衰竭(shuiji),肝纤维化,肝癌,肝移植,死亡,23%,5-10%,30%,急性恶化,5年内,第五页，共四十五页。,HBV和 肝纤维化,第六页，共四十五页。,HCV和肝纤维化,肝功能衰竭 肝硬化 肝癌 康复及HCV-RNA清除 慢性肝炎（10-20年或更长）急性(jxng)肝炎 持续感染,85%,15%,60%,20%,第七页，共四十五页。,正常 酒精性 非酒精性 脂肪变性 过度(gud)肥胖酒精 糖尿病 快速减肥 脂肪性肝炎 空肠-结肠吻合术等 肝硬化,45%,18%,10%,脂肪肝和肝纤维化,第八页，共四十五页。,肝纤维化形成(xngchng)机理,致病因子(ynz),肝细胞受损,枯否氏细胞(xbo)激活,脂质过氧化，使促进HSC增殖因子增加，抑制者减少,窦内皮细胞（SEC）,炎症作用,活性氧(ROS),TGF-TGF-PDGF-BB,产生MMP-2分解-C产物,肝星状细胞（HSC）激活,胶原降解抑制因子,Mon产生FGF、TGF、PDGF等,Neut产生ROS，血小板裂解产生PDGF、FGF、EGF等,TGF-TGF-FCF、IGG等,肌成纤维样细胞（MFBLC）亦称肌成纤维细胞（MF）,分泌TIMP增加，MMPs减少,ECM降解减少,肝纤维化形成,ECM合成分泌增加,第九页，共四十五页。,肝纤维化治疗(zhlio)发展史,既往：肝纤维化一旦形成即持续存在发展晚近：肝纤维化甚至某种程度肝硬化在一定条件下是可逆的，必须抗肝纤维化治疗。慢性肝病治疗原则：祛除病因、抗肝纤维化、保肝对症2002肝纤维化诊断及疗效评估共识(n sh)：促使基因正常调控是肝纤维化的治疗目的,第十页，共四十五页。,肝纤维化治疗(zhlio)的新认识,肝纤维化治疗(zhlio)分两类：病因治疗和特异性抗肝纤维化治疗,ROCKEY CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2005;3:95-107,第十一页，共四十五页。,抗肝纤维化治疗(zhlio)新认识,Rockey等将直接作用在纤维化损伤的药称特异性抗肝纤维化治疗 严格的讲抗肝纤维化药物应在祛除病因后，对仍在进行中的肝纤维化，具有(jyu)抑制肝脏ECM合成、分泌与沉积；促进ECM降解，包括活化与降解有关酶（MMPs）及对抗其抑制物（TIMPs）等,第十二页，共四十五页。,星状细胞(xbo)活化所引起的一系列变化为靶向治疗的选择提供了重要的框架。抑制肝纤维化关键细胞因子TGF的治疗策略正在取得进展。小分子药物小分子抑制剂可以与PDGF和四型胶原结合，从而使细胞靶向性抗肝纤维化治疗成为可能。,Scott L.Friedman,M.D.Hepatic fibrosis,the new frontier in liver diseaseDetlef Schuppan,Diagnosis and treatment of liver fibrosis,抗肝纤维化治疗(zhlio)新认识,第十三页，共四十五页。,IFN-治疗随访一、2001年香港学者长期随访208例用IFN-治疗，203例对照（不抗病毒治疗），经平均107个月（4-191）后随访，治疗对血清HBeAg转换(zhunhun)及肝纤维化发生率、肝脏肿瘤预防方面均无明显差异二、国内外均认为IFN-有抗肝纤维化作用。多数专家均认为通过抗病毒而获效。Saile B等研究认为IFN-抑制活化HSC的凋亡。,病因(bngyn)治疗与抗肝纤维化治疗,Hepatology 2001;34(1):139-145Eur J C B 2003;82:31-4,第十四页，共四十五页。,拉米夫定随访一、拉米夫定治疗诱导(yudo)暴发性肝炎，可能与前S区突变有关二、225例恩替卡韦与拉米夫定221例比较48周HBeAg转换率为15%Vs18%(P=0.39)三、拉米夫定血清转换后持久应答38%-72%，其中3年复发率36-54%,病因(bngyn)治疗与抗肝纤维化治疗,J Gastroenterol 2004;39(8):769斯崇文 中华(Zhnghu)传染病杂志 2005；23（2）：73,第十五页，共四十五页。,韩国（Rhn）有报道：15例乙肝病人HBsAg自然阴转;在33-135个月随访期间，肝脏HBV-DNA均为阳性15例病人的肝纤维化有不同程度(chngd)进展，2例发展为中度肝纤维化，1例发展为结节性肝硬化。,病因(bngyn)治疗与抗肝纤维化治疗,第十六页，共四十五页。,彻底(chd)治疗原发病不能代替抗肝纤维化治疗。,病因(bngyn)治疗与抗肝纤维化治疗,第十七页，共四十五页。,临床(ln chun)医生应明确：,抗肝纤维化治疗的目的是：阻止或延缓慢性(mn xng)肝病患者发展成为肝硬化！,第十八页，共四十五页。,TGF-1在肝纤维化形成(xngchng)中的作用,在肝纤维化形成过程中参与信号(xnho)传导通过上调基因转录、下调基因表达诱导基质产生。Smad家族是TGF-1型受体目前唯一的底物。,第十九页，共四十五页。,在浓度范围内以剂量(jling)依赖的方式增强HSC启动因子的活性培养肝细胞24小时后型胶原mRNA水平增加具有胶原合成的放大作用调节HSC基因表达、刺激HSC合成ECM的作用。抑制基质降解：抑制间质胶原酶、基质溶解素等表达。促进其他生长因子（PDGF-BB）受体的表达调节细胞增生，抑制ESC增生决定肝纤维化是否发生,TGF-1和肝纤维化的关系(gun x),第二十页，共四十五页。,Gressner等认为HSC的激活可分为3个阶段，即炎症前期、炎症期和炎症后期，肝纤维化则发生(fshng)在ECM合成大于降解的炎症后期。近年认为肝纤维化是一种继发性基因调控失调肝病。-参与ECM代谢的基因调控失调是造成肝纤维化的原因。-促使基因正常调控是肝纤维化的治疗目的,肝纤维化的机理(j l)进展,第二十一页，共四十五页。,肝纤维化诊断研究(ynji)的三个阶段,血清肝纤维化单项指标的研究血清肝纤维化指标的联合检测肝纤维化基因(jyn)水平诊断不 能 代 替 综 合 分 析!,第二十二页，共四十五页。,组织(zzh)病理学诊断非创伤性诊断-临床评估-生化学评估 1、血清学标志物 2、相关肝功能及免疫功能-影像学评估,肝纤维化诊断(zhndun)的综合分析,第二十三页，共四十五页。,慢性肝炎血清肝纤维化指标具有下列实用价值：(中华内科(nik)杂志2001;40（77：448）慢性肝病肝纤维化的发现 判断肝纤维化程度与炎症活动度；判断慢乙肝经降酶治疗，ALT复常后肝纤维化有无好 转，如肝纤维化指标长期处于高水平者提示有肝硬化 的趋势 抗肝纤维化药物疗效考核；急、慢性肝炎的鉴别及慢性肝炎轻、中、重度的分类,血清指标评价(pngji)与综合判断分析,第二十四页，共四十五页。,抗肝纤维化治疗(zhlio)的适应症,-40岁以上的慢性(mn xng)乙、丙肝炎患者-肝硬化代偿期-有肝癌家族史的慢性肝炎患者,摘自中国消化(xiohu)病学杂志2002年8月第3卷第四期,第二十五页，共四十五页。,-乙型、丙型肝炎病毒携带者-乙肝、丙肝静止期-戒酒后酒精性肝纤维化、脂肪性肝纤维化（治疗原发病后）-其他原因引起的慢性肝病患者慢性病毒性肝炎活动期-北京王宝恩教授认为：抗病毒治疗的同时(tngsh)抗肝纤维化治疗。理由：活化的肝星状细胞（HSC）通过自分泌或旁分泌再次激活HSC。,肝活检证实肝纤维化程度2期（S2）或血清肝纤维化指标(zhbio)正常2倍,摘自中国(zhn u)消化病学杂志2002年8月第3卷第四期,抗肝纤维化治疗的适应症,第二十六页，共四十五页。,用于丙型肝炎者有白细胞介素（IL-10），-干扰素(IFN-)和维生素E用于酒精性肝病有腺苷蛋氨酸熊去氧胆酸主要用于原发性胆汁性肝硬化过氧化物(u yn hu w)酶体增殖物受体配体、维生素E治疗非酒精性脂肪肝,抗肝纤维化药物(yow),蔡卫民中华肝脏(gnzng)病杂志2005年8月第13卷第8期,第二十七页，共四十五页。,中药 比较有代表性的抗肝纤维化中药复方有扶正化瘀胶囊、复方鳖甲软肝片等。有较多中成药均用于肝纤维化治疗，已发现某些活血化瘀(hu xu hu y)中成药长期应用，有肝损害。小柴胡汤(结构与水飞蓟宾相似)也有一定的抗肝纤维化疗效，但也发现有肝损害作用。,抗肝纤维化药物(yow),蔡卫民中华(Zhnghu)肝脏病杂志2005年8月第13卷第8期,第二十八页，共四十五页。,复方牛胎肝提取物片（安珐特）：获SFDA批准的抗肝纤维化西药，与IFN-进行抗肝纤维化动物实验(shyn)比较研究，20余项指标比较两者无明显差异，但安珐特无明显不良反应，临床应用有效。,抗肝纤维化药物(yow),蔡卫民中华(Zhnghu)肝脏病杂志2005年8月第13卷第8期,第二十九页，共四十五页。,针对细胞因子TGF-1的作用 动物实验显示(xinsh)：安珐特能降低肝纤维化的启动因子TGF-1的含量，提示具有抑制细胞因子的作用,中华肝脏病杂志(zzh)浙江大学传染病研究所蔡卫民等,药理学资料(zlio)-降低TGF-1,第三十页，共四十五页。,药理学资料膜系统(xtng)保护,保护肝细胞溶酶体膜 动物实验显示：安珐特治疗组的肝细胞内含有较多溶酶体，同时(tngsh)形态比较完整。溶酶体含有很多生物酶，一旦破损会导致肝细胞的破坏，严重者引起肝坏死。,中华(Zhnghu)肝脏病杂志浙江大学传染病研究所蔡卫民等,溶酶体,第三十一页，共四十五页。,线粒体,药理学资料膜系统(xtng)保护,保护肝细胞内线粒体膜 动物实验显示：安珐特治疗组的肝细胞内含有(hn yu)较多的线粒体，同时线粒体形态比较完整，内部结构（嵴）都存在并完整。,中华肝脏病杂志(zzh)浙江大学传染病研究所蔡卫民等,第三十二页，共四十五页。,图1 安珐特中剂量治疗(zhlio)组肝胶原纤维(天狼红染色 100）,图2 模型(mxng)组（12周）肝胶原纤维(天狼红染色 100),药效学资料-改善肝脏组织(zzh)结构,中华肝脏病杂志浙江大学传染病研究所蔡卫民等,图3 正常对照组肝胶原纤维(天狼红染色 100),第三十三页，共四十五页。,药效学资料(zlio)-减少胶原含量,中华(Zhnghu)肝脏病杂志浙江大学传染病研究所蔡卫民等,第三十四页，共四十五页。,药效学资料-增加(zngji)胶原降解,中华肝脏病杂志