2022年医学专题—经腹股沟腹膜前腹股沟疝修补术(1).pptx

Transinguinal preperitoneal(TIPP)经腹股沟腹膜(fm)前疝修补技术培训,江苏省人民(rnmn)医院普外科南京医科大学第一附属医院陈思梦,第一页，共七十八页。,内容(nirng),腹股沟疝概况和分型疝修补(xib)材料学Lichtenstein无张力疝修补术要点UHS双层补片疝修补术介绍,第二页，共七十八页。,概述(i sh),疝在普通(ptng)人群中的发生率估计为3%1男性人群的发病率为68%男性和女性的比率:12:12平均年龄：60岁全世界超过5百万疝患者施行了疝修补术*世界各国 张力修补vs.无张力修补 都不尽相同择期手术和急诊手术的比率:12:12,Lichtenstein.Hernia Repair Without Disability.2nd ed.St.Louis,MO:Ishiyaku Euroamerica,Inc;1986:chapt.2Abrahamson et al.Maingots Abdominal Operations.9th ed.Appleton 1990:Chapt.11,*数据(shj)来源于ETHICON的市场调研情况。,第三页，共七十八页。,腹股沟疝和疝修补术,每年全世界有超过两千万台12003年美国约80万台腹股沟疝修补术腹股沟疝修补术占普外科手术1015%245-64岁人群发生率为每年0.7超过75岁人群发生率达到每年1.53牛津地区每年每千人中1.3人接受疝手术4瑞典(ru din)发生率每年每千人1.8人次5。,第四页，共七十八页。,腹股沟疝不可自愈(z y)择期手术治疗最佳,致命(zhmng)风险潜在 年龄风险日俱 手术安全下降,第五页，共七十八页。,腹股沟斜疝,I,II,III,根据(gnj)内环的大小分型,腹壁小缺损 大小(dxio)刚合适,内环可以(ky)通过一个手指，小疝囊可以(ky)通过内环,内环可以通过二个手指，较大的疝囊可以通过内环,第六页，共七十八页。,腹股沟直疝,IV,V,VI,内环大小(dxio)正常，根据腹股沟管底部缺损的大小(dxio)分型,大腹壁缺损整个(zhngg)直疝底被破坏,憩室样腹壁缺损直疝底不大于一手指(shuzh)宽,裤型疝（斜疝直疝复合疝）,第七页，共七十八页。,股疝腹内(f ni)观,腹横筋膜(jn m),腹股沟深环,股环,VII,第八页，共七十八页。,CLASSIFICATION,Nyhus(1993年)斜疝 内环正常后壁完好 疝囊至腹股沟管中部 斜疝 内环扩大后壁基本正常 疝囊可及整个腹股沟后壁缺损a 直疝 b 斜疝 疝囊常达阴囊 可为滑动(hudng)性疝c 股疝 复发疝（包括复合疝）,第九页，共七十八页。,SURGICAL MANAGEMENT,Nyhus:根据(gnj)分型选择术式(1993年)斜疝 内环正常疝囊高位结扎 斜疝 内环扩大疝囊高位结扎 缩小内环后壁缺损a 直疝 Shouldice,McVay,Condon,Nyhus,补片修补b 斜疝 同上c 股疝 髂耻束与耻骨梳韧带缝合 复发疝(包括复合疝)髂耻束(后壁)修补 补片修补,第十页，共七十八页。,材料(cilio)学进展,二战后合成修补材料出现法国(f u)：Aquaviva用尼龙材料美国：Usher和Koontz用聚丙烯材料法国：Stoopa和Rivers用聚酯材料美国：1968年出现了聚四氟乙烯材料近年来脱细胞基质生物材料出现同种 异种,第十一页，共七十八页。,补片分类(fn li),Biomaterial meshBiological mesh,第十二页，共七十八页。,使用超过50年修补确实病人的抱怨腹壁活动受限 术后疼痛(tngtng)不适网片强度是否过了？网片需要多大强度？,Traditional Heavy Weight Meshes,第十三页，共七十八页。,坚硬(jinyng)的网塞,第十四页，共七十八页。,坚硬(jinyng)的补片,第十五页，共七十八页。,J.Surg Res 2005,129,Normal Intra-abdominal pressure正常腹腔内压力(yl)变化,Sufficient mechanical strength to meet physiologic requirements of abdominal wall网片拥有足够(zgu)的机械强度以满足腹壁生理的需要,Is HW PP Mesh too Strong?重量(zhngling)型网片够强吗？,最大：150mmHg,第十六页，共七十八页。,S.Post et al,British Journal of Surg(2004)91:44-48,“Use of traditional densely woven polypropylene meshes probably represents mechanical overkill as the forces occurring in the abdominal wall are far below the breaking strength of these meshes.They induce a profound inflammatory reaction,leading to a firm scar plate with reduced elasticity of the abdominal wall.The low weight large pore VYPRO mesh Increased elasticity is detectablein vivo following integration of such a mesh into the abdominal wall.”正常腹壁压力远远低于腹壁修补中传统聚丙烯网片破裂所需压力，这样的网片能够诱发严重的组织反应，形成了一个造成(zo chn)腹壁弹性下降的疤痕板。轻质大网孔薇普网片增加腹壁弹性得到证实。,Abdominal Wall Compliance腹壁顺应性,第十七页，共七十八页。,Alter construction of the mesh in such a way as to allow handling characteristics of a traditional mesh while delivering:对网片结构的这种改进可以保留传统网片的良好操作性特点，同时(tngsh)可以：,A secure repair,More natural abdominalwall ability,Improved patient comfort,Less foreign body implanted over the lifetime of the patient可靠的修补,更自然的腹壁活动(hu dng)力,改善术后舒适度,减少异物植入,Lightweight Mesh Requirements轻量(qn lin)网片的要求,第十八页，共七十八页。,*Measured after absorption of absorbable components,Laying,Standing,Pain,Pressing,Vomiting,Mersilene,PROCEED,ULTRAPRO,PROLENE*Soft,PROLENE,Coughing,4,13,44,59,110,150,430,620,650,700,1650,Comparison of Abdominal Pressure with Mesh Burst Strength,500,1000,1500,Pressure(mmHg)压力(yl),0,True Cutting Edge Lightweight,腹腔内压力变化和网片强度(qingd)的比较,第十九页，共七十八页。,腹股沟疝手术(shush)现状,复发已不是主要问题其它手术并发症:慢性疼痛技术(jsh):熟练性 合理性 麻醉:局部麻醉/保留运动功能的硬膜外麻醉经济:耗时 耗材,选择(xunz)术式 综合考虑,第二十页，共七十八页。,强生腹膜(fm)前疝修补技术培训追踪,7成以上不同程度(chngd)地开展了“腹膜前间隙修补手术”阻碍其开展该手术的主要原因在非技术方面：“产品价格贵病人不接受”和“医院渠道无产品”已开展的医生普遍表示（93.5）技术上没有困难个别医生在技术上仍存在困难,第二十一页，共七十八页。,Shouldice Repair Toronto,第二十二页，共七十八页。,无张力(zhngl)疝修补术,概念应用合成材料的腹股沟疝修补术不扰乱正常(zhngchng)解剖结构和没有张力的情况下完成无张力修补应该是简单、快速、少疼痛、快恢复和不限制体力活动Tension-Free HernioplastyIrving L.Lichtenstein 1986,第二十三页，共七十八页。,无张力(zhngl)疝修补术,开放式疝修补手术(shush)：平片式疝修补术(Lichtenstein术式)疝环充填式疝修补术(Rutkow 术式)腹膜前疝修补术：GPRVS手术（Stoppa术式）PHS双层补片疝修补术（Gilbert术式）弹力环补片疝修补术（Kugel术式）腹腔镜疝修补手术：经腹腔腹膜外修补(TAPP)完全腹膜外修补(TEP)腹腔内网片修补(IPOM),第二十四页，共七十八页。,补片与腹横筋膜(jn m)的关系,源于Bassini手术的无张力疝修补术平片式疝修补术网塞疝修补术筋膜前修补路径(ljng)熟悉操作简单学习容易源于Stoppa手术的无张力疝修补术筋膜后修补全新的概念解剖路径操作,第二十五页，共七十八页。,LichtensteinTension-Free Hernioplasty,20世纪(shj)80年代中期Lichtenstein应用Marlex网片进行腹股沟疝修补，复发率降到1%以下，86年正式提出“无张力疝修补”概念。,第二十六页，共七十八页。,Lichtenstein术式,腹外斜肌腱膜下间隙分离（第一间隙或腹股沟盒）腹股沟韧带缘到联合肌腱约5cm宽，耻骨结节下1.5-2cm到内环上2cm约10cm长平片大小与其一致，分离间隙不能小，精索与耻骨间隙内可容平片超过耻骨结节放置。符合Lichtenstein修补范围(fnwi)的原则是5cm10cmAmid建议用812cm的网片平片沿“腹股沟盒”边缘放置并缝合固定腹外斜肌腱膜关闭后与后壁产生夹紧,第二十七页，共七十八页。,Lichtenstein术式,寻找分离疝囊，高位游离而非高位结扎。疝囊游离后翻入“腹腔内”，疝囊过大予以横断，残端缝合关闭后翻入“腹腔”。远端疝囊保留，需严格止血，术后残留疝囊可能发生积液。扩大的内环可进行适当(shdng)的缩窄修补。,第二十八页，共七十八页。,Lichtenstein术式,精索向上、向外拉开。取6cm宽11cm长超普或薇普网片，裁成脚形状置腹外斜肌腱膜下，肌腱弓和腹内斜肌表面。普理灵缝线超过耻骨(chg)结节1-2cm的腱膜组织上与网片圆端做第1针缝合，连续缝合网片下缘与腹股沟韧带至内环水平；薇乔缝线在网片上缘做间断或连续缝合，固定于肌腱弓表面或腹外斜肌腱膜反折处。,第二十九页，共七十八页。,Lichtenstein术式,网片外侧(wi c)方尾端剪开分成两尾，上叶较宽2/3，下叶较窄1/3。包绕精索后上叶盖在下叶上面，精索孔远端裂口缝合，完成人工内环。把网片的尾部插入腹外斜肌腱膜下间隙，可固定1-2针在腹股沟韧带上。精索复位，薇乔连续缝合腹外斜肌腱膜。缝合皮下组织和皮肤。,第三十页，共七十八页。,精索开口(ki ku)燕尾交叉技术,第三十一页，共七十八页。,Lichtenstein术式,优点(yudin)无张力修补简单快速易学易教,缺点腹股沟盒广泛分离仅耻骨肌孔上区修补筋膜前修补过多(u du)的缝合,第三十二页，共七十八页。,优点简单迅速网片填塞缺损治疗和预防(yfng)