2022年医学专题—结核性脑膜炎幻灯片(1).ppt

结核性脑膜炎Tuberculous meningitis,兰州大学附属白银(biyn)医院脑系科刘 刚,第一页，共四十七页。,结核性脑膜炎-概念(ginin),由结核杆菌引起脑膜和脊髓膜的非化脓性炎症最常见(chn jin)的神经系统结核病,第二页，共四十七页。,结核性脑膜炎-发病(f bng)机理（pathogenesis）,结核性脑膜炎是全身血行播散的结果 直接蔓延 蛛网膜下腔 炎症形成 原发病灶 血 破溃 脑实质(shzh)、脑膜形成隐匿病灶,外伤(wishng)、手术、疾病（麻疹、百日咳）,第三页，共四十七页。,结核性脑膜炎-病理(bngl)（Pathology）,1.脑膜(nom)弥漫性充血、水肿、炎性渗出、干酪样 坏死、形成结核结节。2.蛛网膜下腔 大量渗出物在脑底聚集。颅神经损害:VII，III，VI。3.脑实质 有结核结节、结核瘤、干酪样坏死。,第四页，共四十七页。,结核性脑膜炎的颅底渗出,第五页，共四十七页。,第六页，共四十七页。,结核性脑膜炎-病理(bngl)（Pathology）,4.脑血管 早期(zoq)急性动脉炎 中晚期动脉内膜炎 管腔闭塞 脑软化灶,第七页，共四十七页。,结核性脑膜炎-病理(bngl)（Pathology）,5.脑积水 脉络膜充血(chngxu)脑脊液生成增加（早期）脑膜炎症粘连 脑脊液回吸收减少 大脑导水管及第 交通性脑积水 四脑室以上阻塞 阻塞性脑积水 脑萎缩,第八页，共四十七页。,第九页，共四十七页。,脑脊液循环(xnhun)图,脑脊液在左右(zuyu)脉络丛生成 左右侧脑室 大脑导水管 三脑室 室间孔 四脑室 四脑室孔 蛛网膜下腔,第十页，共四十七页。,脑脊液循环(xnhun)图,左、右侧脑室脉络丛 左、右侧脑室血浆 室间孔 第三脑室 第三脑室血 脉络丛液 循 中脑(zhngno)导水管环系统 第四脑室脉络丛 第四脑室脑部 左侧孔 中央孔 右侧孔静脉窦 脑蛛网膜粒 脑与脊髓蛛网膜下腔,左侧孔 中央(zhngyng)孔 右侧孔,第十一页，共四十七页。,结核性脑膜炎-临床表现(Clinical manifestations),分期：一、早期（前驱期）12周 1.结核中毒症状 2.性格(xngg)改变 3.其他：头痛、呕吐等 此期脑脊液有改变,第十二页，共四十七页。,结核性脑膜炎-临床表现(Clinical manifestations）,二、中期（脑膜刺激期）12周 1.结核中毒症状更明显 2.颅内压增高 3.脑膜刺激征 4.颅神经损害：5.植物神经功能紊乱 6.其他：偏瘫(pintn)此期脑脊液改变典型,第十三页，共四十七页。,左侧(zu c)动眼神经麻痹,第十四页，共四十七页。,左侧动眼神经麻痹右侧面瘫,第十五页，共四十七页。,结核性脑膜炎-临床表现(Clinical manifestations）,三、晚期（昏迷期）13周 1.一般情况极差 2.昏迷 3.频繁惊厥 4.水盐代谢(dixi)失调 5.其他,第十六页，共四十七页。,结核性脑膜炎-临床表现(Clinical manifestations）,分型：浆液型：渗出物局限于脑底部，症状不明显，脑脊液改变轻微，早期脑底脑膜炎型：常见，症状、体征典型，中期(zhngq)脑膜脑炎型：局灶性脑症状、颅高压、脑积水脊髓型：,第十七页，共四十七页。,结核性脑膜炎-实验室检查(jinch)（Lab studies）,1.脑脊液检查(jinch)外观、压力、白细胞数及分类、薄膜涂片，蛋白、糖和氯化物，结核杆菌培养。,第十八页，共四十七页。,结核性脑膜炎-实验室检查(jinch)（Lab studies）,CSF：无色或浑浊，毛玻璃样，放置数小时可见白色纤维膜压力明显增高（400mmH2O）主要为淋巴细胞反应（60-400/ml感染早期(zoq)可有多核细胞的显著增多，但几天到数周后被淋巴细胞代替。,第十九页，共四十七页。,结核性脑膜炎-实验室检查(jinch)（Lab studies）,蛋白升高（0.8-4.0g/L）。糖逐渐降低，通常低于血糖的50%，18-45mg/dl。肯定诊断依赖于CSF发现结核菌（涂片染色或细菌培养）。若脑脊液量多并仔细检查，90%的离心(lxn)标本可检测到结核菌，脑室液中检出率最高。CSF培养并非均为阳性（20-70%）。,第二十页，共四十七页。,结核性脑膜炎-实验室检查(jinch)（Lab studies）,2.胸部X线检查 常规进行(jnxng)胸片检查 3.PPD 4.头颅CT或磁共振扫描（MRI）,第二十一页，共四十七页。,第二十二页，共四十七页。,结核性脑膜炎-诊断(zhndun)(Diagnosis),一、病史：结核患者接触史、卡介苗 接种史、既往结核病史、近期传 染病史等。二、临床表现：早期结核中毒(zhng d)症状、性格改变。中期颅压增高症状、脑膜刺激征、颅神经损害。晚期昏迷、频繁惊厥等。,第二十三页，共四十七页。,结核性脑膜炎-诊断(zhndun)(Diagnosis）,三、脑脊液：脑脊液压力增高(znggo)、白细胞数增多(数十至数百)，蛋白明显增高、糖和氯化物同时下降，涂片能找到抗酸杆菌。四、胸部X线摄片多有结核病灶；五、PPD阳性；六、脑CT或磁共振（MRI）。,第二十四页，共四十七页。,结核性脑膜炎具有诊断价值(jizh)的表现：,临床：发热、头痛（2周以上），呕吐。局灶性神经功能缺失。CSF:压力300mmH20,WBC升高（20/ul，淋巴细胞大于60%），蛋白增加（大于100mg/dl），糖低（低于血糖的60%），墨汁染色及病理检查(jinch)阴性。影像：基底池或外侧裂渗出物，脑积水，基底节梗塞，脑沟强化，结核瘤形成。其他部位结核证据,注意(zh y),第二十五页，共四十七页。,结核性脑膜炎-鉴别(jinbi)诊断（Differential diagnosis）,一、化脓性脑膜炎二、病毒性脑膜炎三、新隐球菌(qijn)脑膜炎,第二十六页，共四十七页。,与化脓性脑膜炎新隐球菌(qijn)性脑膜炎和病毒性脑膜炎鉴别表,第二十七页，共四十七页。,结核性脑膜炎-治疗(zhlio)（Treatment）,尽早治疗 1.治与不治(b zh)，显著不同 抗痨治疗 不抗痨治疗病死率 1530%100%2.早治与晚治，大不一样 期 期 期 病死率 9%25%73%治愈率 96%78%21%,第二十八页，共四十七页。,结核性脑膜炎-治疗(zhlio)（Treatment）,治疗愈早，预后愈好。只要不能排除结脑就应按结脑试治，且不可因某一化验不典型、某一体征不多见而误诊(w zhn)、误治，丢失了治愈的最佳时机。,第二十九页，共四十七页。,结核性脑膜炎-治疗(zhlio)（Treatment）,千万不要因为某一项化验不典型(dinxng)而犹豫寡断，不要因为某一个症状体征不常见就一拖再拖。,时间就是生命(shngmng)，晚了就没命了！,第三十页，共四十七页。,结核性脑膜炎-治疗(zhlio)（Treatment）,联合用药 强化(qinghu)期 巩固期 疗程 23月 910月 药物 杀菌药 杀菌、抑菌药(H、R、S、Z)（H、E）剂量 H 0.60.8/d E 0.60.8/d R 0.450.6/d H 0.30.4/d S 0.751/d Z 1.5/d 用法 晨空腹一次顿服 小儿剂量 H、R、E 1520mg/Kg/d S、Z 30mg/Kg/d H、Z均极易透过血脑屏障,第三十一页，共四十七页。,结核性脑膜炎-治疗(zhlio)（Treatment）,强化(qinghu)期部分病人可见转氨酶增高，个别出现黄疸，此时R可改为每周2次或停用，但H不可停，只可减量至1012mg/Kg/d。无H的联合化疗病死率可高达85.1%。,第三十二页，共四十七页。,结核性脑膜炎-治疗(zhlio)（Treatment）,激素(j s)的应用 在抗痨前提下并用激素可 减轻脑水肿，减少并发症、提高存活率、降低病死率。,第三十三页，共四十七页。,结核性脑膜炎-治疗(zhlio)（Treatment）,结核性脑膜炎用激素的指征意识障碍局灶性神经功能缺陷CSF压力300mmH2O脊髓(j su)梗阻CSF蛋白400mg/dl存在结核瘤、颅底渗出。,注意(zh y),第三十四页，共四十七页。,结核性脑膜炎-治疗(zhlio)（Treatment）,激素的应用：强的松推荐用量成人60mg/d；儿童1-3mg/kg/d。第2、3周减量50%，再过4周左右逐渐停药（共7周）。激素使用并不降低(jingd)抗痨药物在CSF中的浓度。地塞米松1020mg,儿童8mg.,第三十五页，共四十七页。,结核性脑膜炎-治疗(zhlio)（Treatment）,激素(j s)的应用：存活率 并用激素45%不用激素25%病死率 期 期 并用激素4.9%30%不用激素 11%60.9%,第三十六页，共四十七页。,结核性脑膜炎-并发症治疗(zhlio),脑积水的治疗 醋氮酰胺减少CSF分泌 腰穿放液降低CSF压力疗程13W 脑室引流(ynli)治交通性脑积水 脑室分流 治梗阻性脑积水 链霉素脑室注入：0.1/d 23周 开颅减压术：用于即将脑疝者,第三十七页，共四十七页。,结核性脑膜炎-并发症治疗(zhlio),脑脊髓蛛网膜炎的治疗 透明质酸酶鞘内注射：5001000单位(dnwi)，每周一次。脑脊液冲洗置换术 CSF蛋白3g/L者 先放CSF510ml 缓注NS 510ml 35遍为一次，每周34次,第三十八页，共四十七页。,结核性脑膜炎-并发症治疗(zhlio),颅内高压的治疗：1.脱水剂：20%甘露醇 甘油(n yu)果糖 2.肾上腺皮质激素 3.利尿剂：速尿,第三十九页，共四十七页。,结核性脑膜炎-并发症治疗(zhlio),惊厥处理 安定(ndng)0.2-0.3 mg/kg/次 im 或 iv 鲁米那 8-10 mg/kg/次 im分流手术纠正水及电解质紊乱 1、稀释性低钠血症 2、脑性失盐综合征 3、低钾血症,第四十页，共四十七页。,结核性脑膜炎-预后(yhu)（Prognosis）,决定以后的因素：1.抗结核治疗的早晚 2.年龄 3.抗结核治疗是否正确(zhngqu)4.是否原发耐药菌株感染 5.与脑实质损伤程度及有无脑 积水有关,第四十一页，共四十七页。,结核性脑膜炎-预后(yhu)（Prognosis）,决定预后的因素是治疗开始的时机。一期(y q)死亡率及致残率均低，三期50%患者死亡，20-30%遗留各种后遗症如智能障碍、精神症状、癫痫、失明、失听、眼外肌麻痹、偏瘫。20-48%结核性脑膜炎的患者形成颅内钙化，通常于发病后2-3年。,第四十二页，共四十七页。,结核性脑膜炎-治愈(zh y)标准（Criteria for Recovery）,临床症状消失、脑脊液恢复正常、疗程结束后2年无复发(f f)，再继续随访4-5年。,第四十三页，共四十七页。,总 结,发病机理（了解(lioji)）病理（了解）临床表现（重点、掌握）辅助检查（重点、掌握）诊断（重点、掌握）鉴别诊断（重点、掌握）治疗（熟悉、掌握）预后（了解）治愈标准（熟悉、掌握）,第四十四页，共四十七页。,第四十五页，共四十七页。,放学(fng xu)了,第四十六页，共四十七页。,内容(nirng)总结,结核性脑膜炎Tuberculous meningitis。1.结核中毒症状更明显。4.水盐代谢失调。主要(zhyo)为淋巴细胞反应（60-400/ml感染早期可有多核细胞的显著增多，但几天到数周后被淋巴细胞代替。千万不要因为某一项化验不典型而犹豫寡断，不要因为某一个症状体征不常见就一拖再拖。时间就是生命，晚了就没命了。第2、3周减量50%，再过4周左右逐渐停药（共7周）。不用激素25%。放学了,第四十七页，共四十七页。,