2022年医学专题—经治复发病例讨论指导(1).ppt

病例(bngl)资料,患者秦某某(mu mu)，女性，36岁，2011年2月入院，入院前1年半因全身浮肿，尿蛋白+-在省二院查HBsAg阳性、HBeAg阳性，肝肾功能正常，肾穿病理诊断“重度系膜增生性IgA肾病、乙肝病毒抗原肾内沉积”，口服醋酸泼尼松片、骁悉后ALT升高到140U/L，HBV-DNA约106IU/ml，给予LAM抗病毒治疗，服用6月后HBV-DNA500IU/ml，肝肾功能正常，尿蛋白-，HBeAg持续阳性，入院前3月自行停用LAM，此次复查肝功能异常入院，主要指标：ALT 103U/L AST 78U/L，HBV-DNA 1.58106IU/ml，乙肝五项HBsAg阳性、HBeAg阳性，BUN、CRE正常，尿常规：蛋白质+-，24小时尿蛋白0.3g，基因测序：检测到rtM204I突变。,第一页，共十一页。,病例(bngl)资料,诊断：1.HBeAg阳性慢性乙型肝炎 轻度 2.重度系膜增生性IgA肾病 治疗(zhlio)：LAM+ADV（贺维力）治疗，常规保肝治疗。疗效：24周:肝肾功能正常，HBV DNA500IU/ml，尿常规Pro-。72周:肝肾功能正常，HBV DNA500IU/ml，乙肝五项HBsAg阳性、HBeAg阴性、HBeAb阳性，24小时尿蛋白定量：32.00mg/24h。,第二页，共十一页。,病例(bngl)分析,患者初始选用拉米夫定治疗原因(yunyn)为使用激素、免疫抑制剂治疗乙肝相关肾病导致HBV激活，肝功能异常。应用拉米夫定治疗后乙肝病毒阴转，肝功能持续正常，尿蛋白复常，但未实现HBeAg血清转换即停药。停药后病情复发，HBV复制，肝功能异常，肾损害再次出现。根据乙肝病毒基因测序结果，给予LAM+ADV治疗后，实现HBeAg血清转换，病情得到有效控制。,第三页，共十一页。,各种口服抗病毒药物均存在停药后复发的情况3,4,5,6 患者(hunzh)停药后复发预测因素1 年龄:40岁较易出现复发，如巩固治疗时间不够，更易在停药后复发 巩固治疗时间：取得完全应答后巩固治疗时间越长，患者复发率越低 基线HBeAg状态：基线HBeAg阴性患者本身持续性应答率低，其停药后的复发率也相对较高,2.朱传武.慢性乙型肝炎的治疗、存在问题(wnt)及其展望.抗感染药学.2005;2(2):68-70.3.Yoon SK,et al.Interviology.2005;48:341-349.4.Chein RN,Liaw YF.Antivir Ther.2006;11:947-952.5.Gish RG,et al.Gastroenterology.2007;133:1437-1444.6.Lai CL,et al.N Engl J Med.2006;354:1011-20,第四页，共十一页。,拉米夫定经治慢性乙型肝炎患者治疗策略(cl)推荐,1.拉米夫定经治慢性乙型肝炎患者患者治疗策略(cl)专家研讨会纪要.,第五页，共十一页。,难,联合阿德福韦酯治疗(zhlio)相比1mg（2片）恩替卡韦，疗效更好9,10 中国研究：HBV DNA转阴率高达86.7%韩国研究HBeAg血清转换率高达38.9%中国研究：较高的HBV DNA转阴率 韩国研究：较高HBeAg血清转换率,中国研究：120例拉米夫定耐药患者分4组：A组30例换用ADV；B组30例ADV联合(linh)LAM治疗12周后，单用ADV；C组30例ADV联合LAM；D组30例换用恩替卡韦1mg/天，治疗144周,韩国研究：104例拉米夫定耐药患者(hunzh)分3组：24例换用恩替卡韦1mg/天；44例换用阿德福韦酯；35例联合阿德福韦酯，治疗12个月,9.邱源旺,等.乙型肝炎病毒YMDD变异患者抗病毒治疗144周的临床研究.第二届慢性乙型肝炎抗病毒治疗难点和热血学术会议汇编:72-4.10.Kim HJ,et al.Rescue therapy for lamivudine-resistant chronic hepatitis B:comparison between entecavir 1.0 mg monotherapy,adefovir monotherapy and adefovir add-on lamivudine combination therapy.J Gastroenterol Hepatol.2010;25(8):1374-80.,第六页，共十一页。,拉米夫定联合(linh)阿德福韦酯治疗相比1mg（2片）恩替卡韦，耐药率更低 中国研究：耐药率仅为3.3%韩国研究：耐药率仅为0,9.邱源旺,等.乙型肝炎病毒YMDD变异患者抗病毒治疗144周的临床研究.第二届慢性乙型肝炎抗病毒治疗难点(ndin)和热血学术会议汇编:72-4.10.Kim HJ,et al.Rescue therapy for lamivudine-resistant chronic hepatitis B:comparison between entecavir 1.0 mg monotherapy,adefovir monotherapy and adefovir add-on lamivudine combination therapy.J Gastroenterol Hepatol.2010;25(8):1374-80.,第七页，共十一页。,换药可能导致(dozh)多重耐药！临床需谨慎！,恩替卡韦耐药患者(hunzh)的回顾性分析表明：大多数患者(hunzh)有拉米夫定的治疗史,128例中国(zhn u)恩替卡韦耐药（PCR检测）患者回顾性分析发现：（LAM to ADV to ETV）42例拉米夫定经治患者，换用阿德福韦酯，再换用恩替卡韦（33%）（LAM to ETV）31例拉米夫定经治患者，换用恩替卡韦（24%）（其他LAM/ETV治疗方案）26例其他拉米夫定经治患者，换用恩替卡韦（20%）（no ETV）27例服用拉米夫定经治患者，尚未使用恩替卡韦治疗（21%）（ETV 单药）2例恩替卡韦初治患者（2%）,11.Liu Y,et al.Characterization of entecavir resistant HBV from 128 Chinese patients with the resistant viruses.Hepatology.52(4 Suppl):abstract 444.,第八页，共十一页。,12.Keefee EB,et al.A treatment algorithm for the management of chronic hepatitis B virus infection in the United States:2008 update.Clinical Gastroenterol Hepatol.2008;6:1315-1341.,第九页，共十一页。,拉米夫定经治患者(hunzh)优化治疗策略,1.2011拉米夫定经治慢性乙型肝炎患者患者治疗策略(cl)专家研讨会纪要.11.Liu Y,et al.Characterization of entecavir resistant HBV from 128 Chinese patients with the resistant viruses.Hepatology.52(4 Suppl):abstract 444.12.Keefee EB,et al.A treatment algorithm for the management of chronic hepatitis B virus infection in the United States:2008 update.Clinical Gastroenterol Hepatol.2008;6:1315-1341.,第十页，共十一页。,内容(nirng)总结,病例资料。患者初始选用拉米夫定治疗原因为使用激素、免疫抑制剂治疗乙肝相关肾病导致HBV激活，肝功能异常。各种口服抗病毒药物均存在停药后复发(f f)的情况3,4,5,6。基线HBeAg状态：基线HBeAg阴性患者本身持续性应答率低，其停药后的复发(f f)率也相对较高。6:1315-1341.,第十一页，共十一页。,