2022年医学专题—第十五章-镇痛药00(1).ppt

,第十五章 镇痛药,Analgesics,第一页，共四十三页。,疼痛(tngtng)的定义,疼痛是一种因组织损伤或潜在的损伤而产生的痛苦感受，常伴有不愉快的情绪反应（包括失眠、休克、运动功能障碍等）。所以(suy)从治疗的角度，可认为疼痛是双重现象。一方面是对痛的感受（主观）；另一方面是由疼痛所导致病人不愉快的情绪反应（客观）。具有医学诊断意义：许多疾病的常见症状,第二页，共四十三页。,疼痛(tngtng)的产生,外界(wiji)或体内的伤害性刺激,受损组织细胞释放(shfng)致痛因子（K+H+PG）,刺激感觉神经末梢,疼 痛,第三页，共四十三页。,疼痛(tngtng)分类,第四页，共四十三页。,镇痛药的定义(dngy),镇痛药：是作用于中枢神经系统，通过激动阿片受体，选择性抑制(yzh)痛觉，消除或缓解疼痛的药物。疼痛的部位是诊断疾病的主要依据，对诊断不明确的疼痛不要滥用镇痛药。,第五页，共四十三页。,镇痛药的作用(zuyng)特点:,（1）对痛觉有高度选择性，镇痛时意识清 醒，其他感觉不受影响。（2）镇痛作用(zuyng)强大，对各种疼痛有效；（3）镇痛同时伴有镇静作用；（4）属于麻醉性镇痛药，易成瘾；为国家 管制药品。,第六页，共四十三页。,镇痛药的分类(fn li),（1）阿片生物碱类镇痛药：如吗啡(ma fi)；（2）人工合成阿片类镇痛药：如度冷丁；（3）其他类镇痛药：如罗通定。,第七页，共四十三页。,第一节 阿片(pin)生物碱类镇痛药,阿片(opium)是罂粟科植物罂粟未成熟蒴果浆汁的干燥物。含有20多种生物碱，主要(zhyo)分两类:菲类生物碱：吗啡和可待因，阿片的主要镇痛成分。异喹啉类：罂粟碱，有松弛平滑肌舒张血管作用，无镇痛作用阿片在十六世纪已被广泛应用于镇痛、止咳、止泻等。疗效显著，故有“天赐良药”的美名。1803年首先从阿片中提取得到阿片生物碱吗啡纯品。,(麻醉性镇痛药),第八页，共四十三页。,大片(d pin)罂粟,第九页，共四十三页。,第十页，共四十三页。,第十一页，共四十三页。,3种阿片类生物碱化学(huxu)结构,第十二页，共四十三页。,、A环3位上的-OH上的H被甲 基取代，则镇痛作用减弱，如可待因、海洛因。、17位侧链上的甲基被丙烯(bn x)基取代，不仅镇痛作用减弱，而且还成为吗啡的拮抗剂，如丙烯吗啡和纳洛酮。(参见表15-1),【构效关系(gun x)】,【化学(huxu)结构】,由四个双键的氢化菲核与N-甲基哌啶环稠合而成;其A环和B环由氧桥连接。,第十三页，共四十三页。,作用部位:镇痛丘脑、脑室、导水管周围灰质及脊髓胶质区。缩瞳中脑(zhngno)盖前核镇咳、呼吸抑制延脑的孤束核镇静边缘系统欣快感蓝斑核,作用(zuyng)部位与阿片受体,第十四页，共四十三页。,阿片受体的发现，提示脑内可能存在相应的内源性阿片样物质。1975年成功地从脑内分离出两种五肽，即脑啡肽（甲硫氨酸和亮氨酸）、内啡肽,称为内源性阿片肽或内阿片肽，并证明具有抗痛系统作用。显然这些发现意义(yy)深远。为研究阿片类药物的作用机制提供了理念上的阐释,1973 年国外学者用放射性标记的方法证实大鼠脑内阿片受体的存在(cnzi)。分布广泛而不均匀。阿片受体可分为：、三种亚型。激动后可产生不同的效应。1993 年阿片受体分子克隆成功。,阿片(pin)受体：,第十五页，共四十三页。,【体内(t ni)过程】,口服有明显的首过效应，生物利用度 低，常注射给药；肝脏代谢：主要在肝内与葡萄糖醛酸 结合失效；血脑屏障通过率较低;可通过胎盘屏障，抑制新生儿呼吸;大部分经肾排泄(pixi)，少量经乳腺排泄(pixi)。,吗啡(ma fi)（Morphine）,第十六页，共四十三页。,【药理作用】,1中枢神经(zhngshshnjng)系统,吗啡为常用的麻醉镇痛药。它对中枢神经系统既兴奋又抑制。抑制 导致：镇痛镇静 呼吸抑制 睡眠 抑制咳嗽 兴奋 导致：呕吐 瞳孔(tngkng)缩小,第十七页，共四十三页。,(1)镇痛(zhn tn)、镇静：,特点：强度高:皮下注射 5-10mg，即可明显减轻 疼痛；镇痛范围广：急性锐痛 慢性钝痛 绞痛(jio tn)；伴有明显的镇静作用，意识清楚；多次用药产生欣快感。,第十八页，共四十三页。,机理：吗啡与阿片受体结合，兴奋阿片受体，模拟(mn)内源性阿片肽对痛觉的调节作用，抑制感觉神经末梢释放 P物质，阻断痛觉冲动传导，产生中枢性 镇痛作用。,疼痛刺激使感觉神经末梢兴奋并释放兴奋性递质（P物质），该递质与接受神经元上的受体结合，将痛觉(tngji)冲动传入脑内。含脑啡肽的神经元释放脑啡肽，后者可与感觉神经末 梢上的阿片受体结合，减少感觉神经末梢在疼痛刺激时释放 P物质，从而阻止痛觉冲动传入脑内。,图15-2 含脑啡肽的神经元与疼痛(tngtng),第十九页，共四十三页。,(2)抑制呼吸：机理(j l):激动阿片受体亚型呼吸中枢对血液中CO2张力的敏感性呼吸频率潮气量 是吗啡急性中毒死亡的主要原因。,(3)镇咳作用：作用延脑孤束核的阿片受体抑制咳嗽中枢，使咳嗽反射(fnsh)消失。作用强。,第二十页，共四十三页。,(4)其他(qt),兴奋支配瞳孔(tngkng)的副交感神经：缩瞳中毒时 呈针尖样瞳孔（对吗啡中毒具有诊断意义）兴奋脑干催吐化学感受区：引起恶心、呕吐,中毒解救(jiji):吗啡拮抗剂-纳洛酮,第二十一页，共四十三页。,消化系统：止泻及致便秘的作用。原因：兴奋胃肠平滑肌，提高(t go)其张力;抑制消化液的分泌，使食物消化延缓;抑制CNS，使排便反射减少.,2外周作用(zuyng),第二十二页，共四十三页。,胆道：,胆道平滑肌收缩(shu su),奥狄氏括约肌收缩(shu su),胆内压,胆绞痛(jio tn),胆道排空受阻,阿托品,（-）,（缓解）,（反致）,第二十三页，共四十三页。,其他：收缩(shu su)平滑肌(支气管、膀胱括约肌)；导致支哮、尿潴留。,心血管系统 降 低 血 压:抑制(yzh)血管平滑肌，扩张全身血管 BP(体位性)。升高颅内压:因抑制呼吸，引起CO2蓄积而致 脑血管扩张颅内压,第二十四页，共四十三页。,【临床(ln chun)应用】,严重创烧伤、手术、癌症疼痛(其他镇痛药无效(wxio)胆、肾绞痛，宜合用M受体阻断药如阿托品心肌梗死性心前区剧痛 镇静和扩血管,l.各种(zhn)急性剧痛：,第二十五页，共四十三页。,机制(1)降低呼吸中枢对CO2的敏感性，使呼吸频率(2)扩血管，减少回心血量，减轻心脏前后负荷；(3)镇静作用(zuyng)消除心脏病人烦躁、焦虑情绪。,2.心源性哮喘(xiochun):,左心衰竭突发性的急性肺水肿而导致的呼吸困难(h x kn nn)（心源性哮喘），临床上需进行综合治疗（强心、吸氧、扩张血管）。iv 吗啡，迅速缓解气促和窒息感。,第二十六页，共四十三页。,3.用于消耗性腹泻(fxi)：可减轻症状 选用阿片酊或复方樟脑酊。如伴有细菌感染，应同时服用抗生素。,【不良反应】.治疗量下，常见的有眩晕、恶心、呕吐、便秘(bin m)、排尿困难、嗜睡、体位性低血压；.连续多次用药易产生耐受性及成瘾性；还会产生戒断症状。,第二十七页，共四十三页。,成瘾的治疗：常用“替代疗法”帮助患者脱瘾。如应用美沙酮或二氢埃托啡两种药物(yow)序贯交替使用。,耐受性：药物反复(fnf)使用后，机体对药物反 应强度递减。表现为使用剂量逐渐增大和用药间隔时间缩短。,成瘾性：表现为一种(y zhn)躯体和精神上的强烈依赖性，停药后出现戒断症状，甚至意识丧失，病人精神出现变态，有明显强迫性觅药行为等。,第二十八页，共四十三页。,.急性中毒：大剂量使用(shyng)时，可出现血压下 降、紫绀、昏迷、呼吸深度抑制、针尖样 瞳孔、休克。呼吸麻痹是中毒致死的主要 原因。急性中毒抢救：可注射吗啡拮抗药纳洛酮。人工呼吸、给氧抢救。,第二十九页，共四十三页。,禁用于：分娩(fnmin)止痛及哺乳妇女 支气管哮喘及肺心病患者（因收缩支气管及抑制呼吸）颅脑损伤及颅高压患者,【禁忌症】,第三十页，共四十三页。,可待因（Codeine）,【特点】1.口服易吸收，脂溶性高，在体内10%脱 甲基转化为吗啡；2.镇痛作用为吗啡的1/10；镇咳作用是吗 啡的1/4；无明显(mngxin)镇静、抑制呼吸作用；3.成瘾性比吗啡小。4.用于中等疼痛和中枢性镇咳。,(甲基吗啡(ma fi),第三十一页，共四十三页。,第二节 人工合成(rn n h chn)的阿片类镇痛药,哌替啶（度冷丁(lngdng)，Dolantin）,其药理作用与吗啡基本相同。不同点：1.镇痛效力和时程比吗啡弱，较可待因强；2.抑制(yzh)呼吸作用似吗啡，成瘾性小于吗啡；3.无镇咳、缩瞳，也无止泻、致便秘作用；4.不延缓产程。,第三十二页，共四十三页。,剧痛：如术后、创伤、烧伤、晚期癌痛等；代替吗啡用于心源性哮喘麻醉前给药（消除患者术前紧张、恐惧情绪，减少麻醉药用量）和人工(rngng)冬眠疗法（与氯丙嗪、异丙嗪合用）,【临床(ln chun)用途】,第三十三页，共四十三页。,镇痛药成瘾吗啡度冷丁，镇痛镇静抑呼吸。镇咳常用(chn yn)可待因，绞痛配伍阿托品。,第三十四页，共四十三页。,1.p.o与注射均有效，t1/2 为35 h。2.镇痛作用的强度和时程与吗啡相当。3.欣快感弱于吗啡，成瘾性产生较慢；戒断症 状略轻且易于治疗。4.抑制呼吸、缩瞳、止泻致便秘及收缩胆道平 滑肌比吗啡弱。5.适用于创伤、手术及晚期癌症(i zhn)所致剧痛，也 用于吗啡和海洛因的戒毒。,美沙酮（methadone）,第三十五页，共四十三页。,镇痛比吗啡强80倍，可用于各种(zhn)剧痛。也可产生欣快感、呼吸抑制和依赖性，大 剂量产生肌肉僵直。与全麻或局麻药合用，可减少麻醉药用量。其不良反应可用纳洛酮对抗。,禁忌：支气管哮喘、脑肿瘤、颅脑外伤(wishng)引起的昏迷患者。（同吗啡）,芬太尼,第三十六页，共四十三页。,二氢埃托啡（dihydroetorphine）,1、我国生产的强镇痛药2、镇痛作用强于吗啡（500-1000倍）3、用量小，镇痛作用短暂(dunzn)（2小时左右）4、小剂量间断用药不易产生耐药性 5、用于哌替啶、吗啡镇痛无效时,第三十七页，共四十三页。,第三节 其他(qt)镇痛药,罗通定（rotundine，延胡索乙素）（颅痛定）,罗通定为植物玄胡（元胡）的有效成分，有活血散瘀、行气(xn q)止痛之功。,【作用及机制】通过阻断脑内多巴胺受体，也可促进脑啡肽和内啡肽的释放，产生明显的镇静和镇痛(zhn tn)作用。与阿片受体无关。,第三十八页，共四十三页。,1.口服吸收好；2.镇痛作用小于度冷丁，治疗慢性持续性 钝痛效果好，对锐痛疗效差。3.用于胃肠及肝胆系统的钝痛，也用于痛 经及分娩止痛，对产程及胎儿无影响。4.镇静和安定作用，用于疼痛(tngtng)性失眠；5.不良反应小，无成瘾性。,【特点(tdin)】,第三十九页，共四十三页。,【药理作用】纳洛酮（naloxone）的化构与吗啡相似，对阿片受体有竞争性拮抗作用，能快速对抗阿片类药物的中毒。【临床应用】主要用于吗啡类及酒精类急性中毒，解除呼吸抑制及中枢抑制症状，也用于吸毒成瘾患者(hunzh)的诊断。纳洛酮也是研究疼痛与镇痛的重要工具药。,第四节 阿片(pin)受体拮抗药,第四十页，共四十三页。,内容(nirng),第四十一页，共四十三页。,思考题,第四十二页，共四十三页。,内容(nirng)总结,第十五章 镇痛药。1803年首先从阿片中提取得到阿片生物碱吗啡纯品。1975年成功地从脑内分离出两种五肽，即脑啡肽（甲硫氨酸和亮氨酸）、内啡肽,称为内源性阿片肽或内阿片肽，并证明具有抗痛系统作用。疼痛刺激使感觉神经末梢兴奋并释放兴奋性递质（P物质），该递质与接受神经元上的受体结合，将痛觉冲动传入脑内。液中CO2张力的敏感性呼吸频率潮气量。严重创烧伤、手术、癌症疼痛(其他(q