2022年医学专题—第二篇-晚期癌症患者的症状控制(1).ppt

第二篇 晚期癌症患者的症状(zhngzhung)控制,第七章 晚期肿瘤(zhngli)的急症,第一页，共八十五页。,第二页，共八十五页。,第三页，共八十五页。,第四页，共八十五页。,第五页，共八十五页。,第六页，共八十五页。,第七页，共八十五页。,第八页，共八十五页。,第九页，共八十五页。,结 论,肿瘤的特点：发病率高、死亡率高、转移率高、治愈率低、生存率低肿瘤是严重危害人类健康的疾病防治(fngzh)肿瘤是21世纪的重要一环姑息治疗可能贯穿肿瘤病人的整个治疗过程,第十页，共八十五页。,肿瘤(zhngli)急症？,就是(jish)引起恶性肿瘤病人急性发病、严重影响病人生命、需要紧急处理的病症。恶性肿瘤病人和需要紧急处理。,第十一页，共八十五页。,考虑(kol)三个方面,肿瘤本身引起的急症?肿瘤治疗引起的急症?肿瘤病人原有复杂疾病(jbng)急性发作?,第十二页，共八十五页。,肿瘤(zhngli)急症范围,心血管急症神经系统(shnjngxtng)急症代谢急症呼吸系统急症消化道急症肝胆胰急症骨科急症疼痛急症精神病学急症感染急症血液系统急症泌尿系统急症药物相关急症放射性肿瘤急症儿科急症,第十三页，共八十五页。,常见(chn jin)肿瘤急症,上腔静脉综合症脊髓压迫症颅内高压高钙血症心包积液恶性(xng)胸腔积液高尿酸血症肿瘤溶解综合症,第十四页，共八十五页。,一、上腔静脉(jngmi)综合征概述,上腔静脉综合征（Superior Vena Caval Syndrome，SVCS）是临床上最常见的肿瘤急症之一。上腔静脉位于上纵隔右前方，升主动脉和右主支气管之间，周围为右主支气管、动脉、胸腺及淋巴结链所包绕，长约68cm。上腔静脉汇集头、颈、上肢、上胸部的血液，回流至右心房。因其管壁薄、腔内压力低，且大部分包埋在心包反折内，移动度较小，故易受外来压迫而阻塞，造成流经上腔静脉的血流受阻而引发一系列综合征。上腔静脉综合征的临床表现，取决于起病的缓急、梗阻部位、阻塞程度及侧支循环的形成情况而有所不同。初期可能仅有轻度的颜面部肿胀，这些细微改变不能引起患者的注意。但是，如果是血栓形成造成血管腔狭窄，症状和体征可能出现的非常突然。具体表现包括：）呼吸困难 有63%的患者发生，）是最常见的症状。系由喉部、气管与支气管水肿引起，）可以伴发咳嗽、声嘶和喘鸣，）平卧或前倾时加重。）面部、颈部、躯干上部和双上肢水肿，）约50%的患者发生。）颈静脉充盈、胸部和上腹部浅表侧支静脉曲张、皮肤发绀，）发生率约54%66%。）咽部水肿，）可导致吞咽困难。）眶周水肿，）结合膜充血，）可伴有眼球突出。）脑水肿、颅内高压及视乳头水肿，）可引起头痛、眩晕、惊厥、视觉与意识障碍以至昏迷。）周围静脉压升高，）两上肢静脉压高于下肢，）肘前静脉压常升至3050cm水柱。（一）影像学诊断通过症状、体征和胸片中纵隔的大包块等，本病的诊断一般不困难。多数患者胸片上可见上纵隔（7580%为右侧）肿块，有肺和肺门淋巴结病变的占50%以上。既往认为确诊需要行上腔静脉造影并同时评估血管狭窄的程度，现在更青睐CT和MRI扫描。CT和MRI对SCVS的诊断意义在于：可清楚地显示胸内结构；显示上腔静脉受阻的具体部位；有助于了解侧支循环的情况；指导经皮穿刺活检；帮助放疗医师准确定位及监测治疗效果。如果需要进行病因诊断，可考虑组织学诊断。肿瘤导致的脊髓压迫症多数是由于肿瘤转移至椎体或椎骨导致，少数是由于椎旁软组织直接蔓延造成。其中70%的病灶为溶骨性病灶，10%为成骨性，20%为混合性。高于85%的病例的骨转移病灶多于1个。肿瘤转移至脊髓的途径包括：85%的肿瘤经血(jngxu)行转移至脊柱，然后再突入椎管；1012%的肿瘤转移至椎旁引起椎间隙狭窄，椎间盘突出进入椎管；13%经血(jngxu)循环或淋巴引流直接进入椎管内。研究发现神经损害的可逆性取决于压迫的范围大小，压迫的速度和持续时间的长短。脊髓麻痹发生在压迫后的75分钟，用外科方法在9小时内解除压迫，脊髓麻痹可以恢复。压迫时间达到2048小时所致的脊髓麻痹，在37天内行外科减压术可获得改善。如果压迫是渐进性，而不是迅速发生的，神经损伤很可能是可逆的。因此，一旦发生脊髓麻痹，在可能的情况下尽快手术减压，以使脊髓恢复部分功能。1姑息性放射治疗 放疗可迅速改善症状和神经功能。治疗有两个目的：降低血钙水平和对病因治疗。当血钙轻、中度升高而患者无症状时，适量水化和及时的抗肿瘤治疗即可（化疗、放疗或手术）。严重的高钙血症可以威胁生命，要积极治疗。2双膦酸盐 对于有症状的中度血钙升高时，可使用帕米膦酸盐或唑来膦酸。肾功减退的患者要慎用。下颌骨坏死是双膦酸盐罕见的副作用，一旦发生要请牙医或颌面外科医生诊治。肿瘤溶解综合征（tumor lysis syndrome，TLS）是大量肿瘤细胞迅速死亡、细胞内成分释放入血液循环，导致包括高尿酸血症、高钾血症、高磷血症和低钙血症等代谢紊乱，最终发生急性少尿性肾衰竭的一组临床综合征。2高钾血症 高钾血症通常发生于化疗开始后的1248小时内。一旦发生高钾或低钙血症，应该即刻作心电图，心电监护直到电解质异常被纠正。机械性压迫病变引起的脊髓及脊神经根机能缺陷统称为脊髓压迫症(compression of spinal cord)。包括椎管内、椎管本身以及侵入椎管内的病变。虽然它们的组织学特性不同，但其造成损害的病理生理、临床表现和治疗原则很多相同，常见疾病为:肿瘤、血肿、感染性肉芽肿、椎间盘突出及椎管狭窄等。,第十五页，共八十五页。,常见病因：（一）外压性：来自上腔静脉外部压迫造成的血流受阻。1肿瘤 主要通过直接压迫或浸润、淋巴结转移造成的肿大淋巴结压迫等方式导致血流受阻。2非恶性疾病 约21%的病例为非肿瘤性的疾病造成，如胸骨后甲状腺、结节病、淋巴结结核(jih)、放疗后或特发性纵膈纤维化、梅毒性主动脉瘤等。,第十六页，共八十五页。,（二）阻塞性：恶性肿瘤(xng zhng li)患者体内的高凝状态、深静脉置管或起搏器引起的血栓。(三)回流性：血管纤维化chronic fibrosis(scarring)、心包炎、先天性心脏病、动脉瘤（aortic aneurysm）等。,第十七页，共八十五页。,临床表现：1、呼吸困难（difficulty breathing）：63%的发生率，最常见(chn jin)的症状，可伴发咳嗽（coughing）、气促（shortness of breath）、胸痛、声嘶等，平卧时加重。2、面部、颈部、躯干上部、双上肢水肿（swelling of the face,neck,upper body,and arms），50%发生率3、颈静脉充盈、胸壁和上腹部浅静脉曲张，皮肤发绀（the skin may turn blue due to lack of oxygen），54-66%的发生率。4、咽喉部水肿可引起吞咽困难（difficulty swallowing）。5、眶周水肿，结合膜充血可伴有眼球突出。6、脑水肿、颅内压高可引起头痛、视物不清、眩晕、意识障碍等。7、周围静脉压升高，两上肢静脉压高于下肢。,第十八页，共八十五页。,引起上腔静脉(jngmi)综合征的疾病,第十九页，共八十五页。,肺癌(fi i)引起SVCS的病理类型,第二十页，共八十五页。,上腔静脉(jngmi)综合征的症状,第二十一页，共八十五页。,上腔静脉(jngmi)综合征的体征,第二十二页，共八十五页。,1、临床症状、体征2、影像学诊断：X线（少用）、CT和MRI检查，其优势：可清楚显示胸内结构、显示上腔静脉受阻的具体(jt)部位、有助于了解侧支循环情况、指导经皮穿刺活检部位、帮助放疗科医师治疗定位、进行治疗后疗效评价的判定。3、组织学诊断 肿瘤确诊的依据。,诊断(zhndun),第二十三页，共八十五页。,（。,（一）缓解症状1.利尿剂 2040mg速尿静推，对缓解颈、面部以及上肢水肿有效，但一般不鼓励脱水治疗以免引起血栓形成，应用利尿剂时应注意电解质紊乱。2.糖皮质激素 口服或静脉应用16mg地塞米松，一般用35天。地塞米松的临床受益尚不明确，在淋巴瘤患者，可能存在淋巴细胞溶解作用以减轻肿瘤负荷，在其它肿瘤患者，糖皮质激素能抑制正常组织内的炎性反应,减轻肿瘤周围(zhuwi)水肿及放射治疗所致的炎症反应，因而能在一定程度上缓解呼吸困难。如果患者同时有哮喘，糖皮质激素治疗常有效。3.溶栓治疗 有引起出血的潜在危险，一般不适用于肿瘤患者,治疗(zhlio),第二十四页，共八十五页。,治疗(zhlio),（二）姑息性抗癌治疗 1放射治疗：可以迅速缓解症状，但放疗初期局部水肿加重，可配合使用激素和利尿剂辅助(fzh)治疗；2.化学治疗：敏感肿瘤有效，属于抢救性化疗；3.手术治疗：难度大，并发症及死亡率高。,第二十五页，共八十五页。,(三)护理(hl)要点：,做好用氧指导。流质饮食，宜高热量、高营养，严格控制钠盐和水份的摄入。输液宜采用下肢静脉，并按医嘱控制液量。按医嘱使用止痛药、利尿剂，观察(gunch)利尿情况和使用后患者的状态。注意保护角膜,用四环素眼膏涂抹,减少双眼的不适。使用激素及抗凝药须注意用药后不良反应及防治措施。注意患者居室环境清洁无异味、空气清新。,第二十六页，共八十五页。,右纵隔巨大肿块,呈分叶状,界面不清,脂肪层消失,上腔静脉(jngmi)受压变形.CT诊断侵袭性胸腺瘤.手术为胸腺瘤.,第二十七页，共八十五页。,右侧中央型肺癌右肺门主支气管鼠尾状狭窄,伴右肺门肿块,侵犯纵隔(zngg),上腔静脉及右侧主肺动脉狭窄变形.右侧小量胸腔积液.,第二十八页，共八十五页。,脊髓(j su)压迫症 compression of spinal cord,机械性压迫(yp)病变引起的脊髓及脊神经根机能缺陷统称为脊髓压迫(yp)症(compression of spinal cord)。包括椎管内、椎管本身以及侵入椎管内的病变。虽然它们的组织学特性不同，但其造成损害的病理生理、临床表现和治疗原则大致相同，常见疾病为:肿瘤、血肿、感染性肉芽肿、椎间盘突出及椎管狭窄等。,第二十九页，共八十五页。,脊髓(j su)压迫症 compression of spinal cord,是晚期恶性肿瘤转移常见的神经系统并发症，脊髓压迫95%以上发生在髓外，其中5978%发生在胸段，2143%在腰骶段，415%发生在颈段脊髓。硬膜外腔肿瘤转移所致的脊髓压迫，极易造成永久性损害，应当尽快争取有力的急救措施，以逆转已存在的神经损害及保护脊髓功能(gngnng)。最常见病因依次为乳癌（29%）、肺癌（17.2%）、前列腺癌（14.2%）、淋巴瘤等,第三十页，共八十五页。,脊髓(j su)压迫症,肿瘤导致的脊髓压迫症多数是由于肿瘤转移至椎体或椎骨导致，少数(shosh)是由于椎旁软组织直接蔓延造成。其中70%的病灶为溶骨性病灶，10%为成骨性，20%为混合性。高于85%的病例的骨转移病灶多于1个。转移途径 85%的肿瘤经血行转移至脊柱，然后再突入椎管；1012%的肿瘤转移至椎旁引起椎间隙狭窄，椎间盘突出进入椎管；13%经血循环或淋巴引流直接进入椎管内。,第三十一页，共八十五页。,病理(bngl)生理,脊髓是中枢神经系统的低级部分，位于坚硬狭小的椎管内，被齿状韧带、神经(shnjng)根、血管等固定于椎管中央，活动空间极小。所以。所以，脊髓对压迫的代偿功能有限。,第三十二页，共八十五页。,(一）脊髓的代偿(di chn)功能包括：,早期：脊髓移位、排挤CSF及血液，减少组织间隙(jin x)水分。晚期：椎管扩大，椎弓根变扁，椎体后缘受侵蚀等。,第三十三页，共八十五页。,（二）影响脊髓(j su)代偿功能的因素：,包括速度、部位、组织的耐受性差异及病变的性质、生长方式和软硬度 等。(1)压迫产生的速度：急性压迫损伤重，恢复差，并常有脊髓休克；慢性压迫,脊髓能充分发挥其代偿机能，脊髓损伤以单纯机械压迫为主。即使(jsh)已表现为横贯性损害，解除压迫后仍