2022年医学专题—第三十八章-阑尾炎(1).ppt

急性(jxng)阑尾炎,第一页，共四十七页。,发病(f bng)情况,发病率 1/1000/年，外科(wik)急腹症首位年龄 青少年多见(20-30岁为发病高峰)性别 男女(23:1)发病与职业、地区和季节无关,第二页，共四十七页。,急性(jxng)阑尾炎,一、病因和发病机理 二、临床(ln chun)病理分型 三、临床诊断 四、鉴别诊断 五、治疗 六、并发症及处理,第三页，共四十七页。,阑尾(lnwi)的大体解剖,位于右髂窝，外形似蚯蚓，一般长约6-8cm，短者仅为一痕迹(hnj)，长者可达30cm，外径0.5-1cm。90%以上的阑尾起自于盲肠后内侧壁、三条结肠带的汇合点。因此，沿盲肠的三条结肠带顶端追踪可寻到阑尾基底部。,第四页，共四十七页。,阑尾(lnwi)先天性畸形,阑尾缺如 十分罕见阑尾全部或部分(b fen)重复或多阑尾阑尾腔节段性闭锁 后两者也不多见,第五页，共四十七页。,阑尾(lnwi)的体表投影,脐与右髂前上棘连线(lin xin)中外1/3交界处，称为麦氏点(McBurney点)。麦氏点是选择阑尾手术切口的标记点。,第六页，共四十七页。,阑尾(lnwi)位置,腹膜内器官与盲肠(mng chng)关系恒定，随盲肠(mng chng)位置而变异 右下腹(多见)高至肝下方 低至盆腔 左侧(少见),第七页，共四十七页。,阑尾的尖端类型(lixng)置的变异,阑尾(lnwi)尖端以其根部为中心，可在360范围内的任何位置。1.回肠前位(约占28%)2.盆位(约26%)3.盲肠后位(约24%)4.盲肠下位(约6%)5.盲肠外侧位6.回肠后位(约8%),尖端位置决定病人(bngrn)腹痛、肌紧张及压痛的部位。,第八页，共四十七页。,阑尾(lnwi)的血管,阑尾动脉：回结肠动脉的分支，为一无侧支的终末动脉。因此，有血运障碍时易致阑尾坏死(hui s)。阑尾静脉：与阑尾动脉伴行，回流入门静脉。阑尾炎症时可引起门静脉炎和肝脓肿。,第九页，共四十七页。,阑尾(lnwi)的淋巴及神经,淋巴：淋巴管与系膜内的血管伴行，引流至回 结肠淋巴结。神经：由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传 入第10、11脊髓胸节，所以急性阑尾炎发病开始时，常表现(bioxin)为脐周的牵涉痛，属内脏性疼痛。,第十页，共四十七页。,阑尾的组织(zzh)结构,阑尾的结构与结肠(jichng)相延续分为：,黏膜层：由结肠上皮组成，可分 泌粘液。所含嗜银细胞 是阑尾类癌的组织基础黏膜下层：有丰富的淋巴参与 淋巴细胞的产生和成熟肌 层：分布不均，可有局部 缺如，易发生穿孔(chunkng)浆 膜 层：属腹膜的一部分，如未 完全覆盖阑尾，则形成 浆膜下阑尾,第十一页，共四十七页。,阑尾(lnwi)的生理功能,免疫功能：参与B淋巴细胞产生和成熟。阑尾淋巴组织出生后出现(chxin)，1220岁 达高峰，30岁明显减少，60岁消失。阑尾粘膜深部有嗜银细胞，是发生阑尾类癌的病理学基础。,第十二页，共四十七页。,病因(bngyn),1.阑尾管腔阻塞 最常见病因。淋巴滤泡增生(60%)，年轻人多见；粪石(35%)；异物；炎性狭窄；食物残渣；蛔虫；肿瘤。.细菌入侵 革兰阴性杆菌和厌氧菌。损伤黏膜上皮，使阑尾壁间质压力(yl)升高妨碍动脉血流，造成阑尾缺血，最终造成梗塞和坏疽。两个因素相互影响，互相促进,第十三页，共四十七页。,发病(f bng)机理,Wangensteen根据解剖学研究提出假说，认为阑尾开口部位的粘膜(zhn m)皱襞和括约肌样排列的肌纤维使阑尾易于阻塞，提出阑尾炎发生以下过程：粪石和阑尾根部粘膜及粘膜淋巴结组织水肿，导致阑尾官腔闭塞阑尾粘膜分泌的液体，由于官腔闭塞，导致阑尾腔内压力增高当阑尾壁内压力增高，超过毛细压时，引起粘膜缺血当阑尾内细菌过度繁殖，并穿过阑尾壁而移位，导致炎症、水肿，最终发生坏死,第十四页，共四十七页。,临床(ln chun)病理分型,急性单纯性阑尾炎病变局限于黏膜和黏膜下阑尾轻度肿胀、少量渗出轻型、病程早期(zoq)症状和体征较轻,第十五页，共四十七页。,急性化脓性阑尾炎病变累及阑尾壁的全层阑尾肿胀明显，有脓性渗出病程进展(jnzhn)期症状和体征较重,第十六页，共四十七页。,坏疽及穿孔性阑尾炎病变(bngbin)致阑尾管壁坏死或部分坏死阑尾呈暗紫色或黑色，常有穿孔重型、病程急重期可引起急性弥漫性腹膜炎,第十七页，共四十七页。,阑尾周围脓肿 急性阑尾炎坏疽或穿孔，如病程进展缓慢，大网膜可移至右下腹粘连包裹(bogu)，形成炎性肿块或阑尾周围脓肿。,第十八页，共四十七页。,临床表现,1、症状(1)腹痛 转移性右下腹痛（过程长短取决于病变发展的程度和阑尾位置，快则约2小时，慢则需1天或更长），典型(dinxng)表现(70-80%)a、不同类型阑尾炎腹痛有异 单纯性轻度隐痛 化脓性阵发性胀痛和剧痛 穿孔性腹痛暂减轻，穿孔后持续加剧 b、不同位置阑尾炎疼痛部位有别 盲肠后位右腰部 盆位耻骨上区 肝下区右上腹 左下腹左下腹,第十九页，共四十七页。,(2)胃肠道症状 厌食，恶心、呕吐，腹胀，腹泻。弥漫性腹膜炎麻痹性肠梗阻表现(腹胀、排气减少)(3)全身症状 发热，乏力，脉快等。门静脉炎寒战(hnzhn)、高热、轻度黄疸。,第二十页，共四十七页。,2、体征(1)右下腹压痛(ytng)：最常见。位置固定，麦氏点。(2)腹膜刺激征：压痛、反跳痛、肌紧张。为腹膜受炎症刺激出现的防卫性反应，提示病 情重，出现化脓、坏疽或穿孔可能。小儿、老年、孕妇、肥胖、虚弱者不明显。(3)右下腹包块：阑尾脓肿可能。,第二十一页，共四十七页。,诊断性试验(1)结肠充气试验（Rovsing sign）患者仰卧位，右手压迫左下腹，左手挤压近侧结肠，结肠内气体传至盲肠和阑尾，引起右下腹疼痛(tngtng)者为阳性。提示炎症重。,第二十二页，共四十七页。,(2)腰大肌试验(shyn)（Psoas sign）患者左侧卧，右大腿后伸，引起右下腹疼痛者为阳性。说明阑尾位于腰大肌前方、盲肠后位或腹膜后位。,第二十三页，共四十七页。,(3)闭孔内肌试验(shyn)(obturator sign)患者仰卧位，右髋和右大腿屈曲，被动向内旋转，引起右下腹疼痛者为阳性。提示阑尾位于靠近闭孔内肌。,第二十四页，共四十七页。,(4)肛门指检）压痛常在直肠右前方 阑尾穿孔直肠前壁压痛广泛 阑尾周围(zhuwi)脓肿有时可触及痛性肿块,第二十五页，共四十七页。,辅助(fzh)检查,3、实验室检查 白细胞计数及中性粒细胞比例升高4、影像学检查 腹部立位平片：盲肠扩展(kuzhn)和液气平，偶见 钙化粪石。超声：有时见肿大的阑尾或脓肿。CT：与B超效果相似。腹腔镜,第二十六页，共四十七页。,临床(ln chun)诊断,诊断(zhndun)转移性右下腹痛+固定性压痛+体温、白细胞升高注意：虽然现代医学发展迅速，辅助检查手段多样，但阑尾炎的诊断仍以病史和查体为依据，诊断准确率受医生水平影响较大。,第二十七页，共四十七页。,鉴别(jinbi)诊断,第二十八页，共四十七页。,外科(wik)急腹症的特点,1、先有腹痛，而后出现其他症状2、腹痛作为主要症状，持续于病程的始终3、腹痛伴有停止(tngzh)排便、排气或伴有黄疸4、腹痛部位固定（与病变部位一致）5、腹部有固定性压痛或有腹部包块6、出现腹膜刺激征7、腹部有异常浊音区或短期出现移动性浊音并不断加重,第二十九页，共四十七页。,8、肠鸣音亢进及气过水声或肠鸣音减弱或消失9、腹痛伴休克或进行贫血10、X线提示膈下游离气体、肠梗阻等11、B超提示胆结石、腹腔肿块、腹腔内脏破裂出现(chxin)等征象12、腹腔穿刺有阳性发现,第三十页，共四十七页。,内科(nik)急腹症的特点,1、一般先有发热或腹泻，而后出现腹痛2、腹痛部位不明显，往往无固定性压痛，一般无腹肌紧张3、通过对症治疗、腹痛多能(du nn)缓解,第三十一页，共四十七页。,妇科(fk)急腹症的特点,1、腹痛多在中下腹，疼痛常向会阴骶骨部放射2、腹痛多与月经紊乱或生产史有关3、可伴有腹腔内出血(ch xi)或阴道出血(ch xi)4、妇科检查常有阳性发现,第三十二页，共四十七页。,外科(wik)疾病,1、胃十二指肠溃疡急性穿孔 有明显的溃疡病史2、急性胆囊炎 当胆囊肿胀下垂至有下腹，尤其体长瘦弱的病人，其腹痛与反跳痛可出现于右下腹，扪及肿大胆囊，Murphy征阳性，B超检查。3、右侧输尿管结石 以腰部酸痛或绞痛为主，可向会阴部放射痛，右肾叩击痛（+），肉眼或镜下血尿，B超检查肾、输尿管、膀胱X线平片（KUB）。4、其他：如回盲部肿瘤(zhngli)、阑尾肿瘤(zhngli)等,第三十三页，共四十七页。,内科(nik)疾病,1、急性胃肠炎：有腹腹痛和全腹轻压痛，白细胞可升高，多有进食不洁食物史，病人呕吐、腹泻(fxi)症状较重。没有右下腹局限性压痛。2、急性肠系膜淋巴结炎：多见于儿童，往往发生在上呼吸道感染之后，起病时有腹痛，但是高热出现早，无转移腹痛，压痛靠经脐旁，也较广泛，无反跳痛和肌紧张。3、Meckei憩室炎：典型的憩室似指状，长约0.5-13cm，距回盲瓣2-200cm，平均80-85cm，半数的憩室含有异位组织，70%-80%为胃粘膜，憩室无系膜附着，在腹腔内无固定位置。憩室炎无转移性腹痛，压痛点在阑尾点之内，多见于儿童，病人可有黑便史，手术切除适应症为出血、梗阻、炎症、穿孔。,第三十四页，共四十七页。,5、胸部(xin b)疾病：如右下肺炎、右侧胸膜炎时可刺激第10、第11和第12肋间神经，出现反射性有下腹痛，但是这些疾病以呼吸系统功能改变为主。6、其他：如过敏紫癜、肠结核、肠伤寒，,第三十五页，共四十七页。,妇科疾病,1、右侧宫外孕破裂:育龄妇女最易于急性阑尾炎相混淆的疾病，尤其是未婚怀孕女性，详细询问月经史，病前阴道不规则流血史。妊娠试验阳性。2、右侧输卵管扭转：急性扭转时疼痛剧烈而突然，有时可扪及肿大的囊肿，妇科双合诊或B超声可明确(mngqu)诊断。3、其他：如急性盆腔炎、右侧附件炎、右侧卵泡或黄体破裂等,第三十六页，共四十七页。,治疗(zhlio),手术治疗：原则上一经确诊，应尽早手术切除阑尾 早期手术既安全、简单，又可减少近期或远期并发症的发生，如发展到阑尾化脓(hu nng)、坏疽或穿孔时，手术操作困难且术后并发症显著，即使非手术治疗可使炎症消退，日后约3/4的病人还会复发。,第三十七页，共四十七页。,治疗(zhlio),非手术治疗（抗菌素补液）仅适用于不同意手术的单纯性阑尾炎接受(jishu)手术治疗前后急性阑尾炎的诊断尚未确定发病已超过72小时或已形成炎性肿块等有手术禁忌证者,第三十八页，共四十七页。,手术(shush)方式,腹腔镜优点 开腹优点 诊断其他疾病 术后疼痛轻 手术(shush)时间缩短 住院时间缩短 手术室费用降低 伤口感染少见 腹腔内脓肿少见 日产活动恢复更快 住院成本降低 社会成本降低,术前诊断(zhndun)不明确、体型大或者肥胖者，选择腹腔镜更适合,第三十九页，共四十七页。,阑尾(lnwi)切除术的要点,切口选择一般McBurney切口（长5-6cm，脐与右髂前上棘连线上1/3、线下2/3）。压痛部位(bwi)远离麦氏点，切口则在压痛最明显处或肿块的部位(bwi)诊断不明确或估计手术复杂，可选用右下腹经直肌切口。,第四十页，共四十七页。,阑尾(lnwi)切除术的要点,1、寻找和暴露(bol)阑尾。2、处理阑尾系膜、阑尾动脉。3、处理阑尾根部。,第四十一页，共四十七页。,并发症及处理(chl),1、急性阑尾炎的并发症 1)腹腔脓肿：是阑尾炎未经及时治疗的后果。可表现有麻痹性肠梗阻所致的腹胀、压痛性包块和全身中毒症状。一经诊断需行超声引导穿刺抽脓或置管，必要时手术切开引流。阑尾脓肿非手术治疗愈合其复发率很高，因此在治愈3个月左右择期阑尾切除。2)内、外瘘形成：阑尾周围(zhuwi)脓肿如未及时引流；X线钡剂检查或者经外瘘口置管造影明确瘘管走行，有助于选择