2022年医学专题—第七节-肝硬化分解(1).ppt

肝 硬 化,liver cirrhosis,第一页，共七十一页。,各种原因引起的肝细胞弥漫性变性坏死，肝细胞结节状再生和纤维组织增生，三种病变反复交错进行，导致肝小叶结构和血液循环途径改建，使肝脏变形(bin xng)、变硬而形成肝硬变。,liver cirrhosis,第二页，共七十一页。,RamziS.C.et al(1999)统计西方国家引起(ynq)肝硬变的病因,酒精性肝病 60%70%病毒性肝炎 10%胆道疾病 5%10%原发性血色素沉着症 5%原因不明性 10%15%Wilson 病 罕见-抗胰蛋白酶(y dn bi mi)缺乏 罕见,RamziS.C.et al:Robbins Pathologic Basis of Disease,6th.1999,liver cirrhosis,第三页，共七十一页。,病 因,病毒性肝炎：70%80%，HBV,HCV药物(yow)及化学物质中毒：砷、黄磷、四氯化碳等慢性酒精中毒：营养缺乏：甲硫氨酸、光氨酸、蛋白质、胆硷等胆道阻塞、胆汁淤积：结石、肿瘤、总胆管囊肿，先天性狭窄等慢性非化脓性破坏性胆管炎寄生虫：血吸虫等黄曲霉素,liver cirrhosis,第四页，共七十一页。,发 病 机 制,肝细胞变性坏死，坏死后残存的肝细胞排列、分布不规则 肝细胞再生，形成腺样或结节样排列 纤维结缔组织(jid-zzh)增生：纤维母细胞、肝储脂细胞网状支架塌陷，网状纤维融合形成胶原纤维，称为“无细胞硬化”由肝纤维化发展到肝硬变血管网减少和异常吻合支形成,liver cirrhosis,假小叶形成：产生于三种(sn zhn)病理过程,第五页，共七十一页。,假小叶(xioy)形态,假小叶中央静脉数目(shm)和位置异常，可以缺如、偏位或出现两个以上并且可以出现汇管区。肝细胞索排列紊乱，肝细胞可有变性、坏死、增生，甚至异型增生。假小叶周围有宽窄不一的纤维间隔，小胆管增生，淋巴单核细胞浸润,liver cirrhosis,第六页，共七十一页。,liver cirrhosis,第七页，共七十一页。,血管(xugun)网减少和异常吻合支形成,血窦及肝静脉(jngmi)直接破坏或受压，造成血管网减少纤维间隔内肝动脉与肝静脉、门静脉分支形成异常吻合，使流经小叶内的血液减少血窦毛细血管化：血窦壁连续型基底膜形成,liver cirrhosis,第八页，共七十一页。,类 型,病因分类：病毒性、酒精性、胆汁性、寄生虫性、隐源性形态分类：大结节型、小结节型、大小结节混合型综合分类（我国常用的分类）：门脉性肝硬变(小结节)坏死后性肝硬变(大结节、大小结节混合(hnh)胆汁性肝硬变 寄生虫性肝硬变 淤血性肝硬变 色素性肝硬变,liver cirrhosis,第九页，共七十一页。,又叫雷奈克(Laennec)肝硬变，相当于小结节性肝硬变。病因(bngyn)：病毒性肝炎慢性肝炎 慢性酒精中毒 营养缺乏,门脉性肝硬变portal cirrrhosis,第十页，共七十一页。,肉眼：体积缩小，重量减轻至1000g,硬度增加，表面小 结节状(1cm),切面呈结节状，大小一致，其间 为增生的纤维条索薄而较均匀，整个肝脏弥漫(mmn)受累。镜下：假小叶形成。预后：1.功能代偿 2.功能代偿失调：肝性昏迷、大出血、合并感染 是死亡的常见原因 3.癌变率：2.4%34.5%,portal cirrhosis,第十一页，共七十一页。,第十二页，共七十一页。,portal cirrhosis,临床(ln chun)病理联系,门静脉高压(goy)症肝功能不全,第十三页，共七十一页。,门静脉循环(xnhun),portal cirrhosis,第十四页，共七十一页。,肝硬变的临床(ln chun)症状,portal cirrhosis,第十五页，共七十一页。,门脉高压(goy)症的原因,肝纤维化使肝静脉的分支小叶下静脉、中央静脉、肝窦受压肝内血管网受破坏(phui)而减少肝动脉与门静脉之间形成异常吻合支,portal cirrhosis,临床(ln chun)病理联系,第十六页，共七十一页。,门脉高压(goy)症的症状和体征,脾肿大(splenomegaly):70%-85%可出现,500-1000g 脾功能(gngnng)亢进：贫血、白细胞和血小板减少胃肠道淤血、水肿：食欲不振、消化不良、腹泻等腹水：漏出液侧枝循环：食道下静脉、胃冠状静脉曲张呕血 痔静脉丛曲张黑便，腹壁浅静脉曲张“海蛇头 caput medusae”，,portal cirrhosis,第十七页，共七十一页。,食道(shdo)下静脉曲张,portal cirrhosis,第十八页，共七十一页。,痔静脉曲张(jngmi-qzhng),portal cirrhosis,第十九页，共七十一页。,海蛇(hi sh)头,portal cirrhosis,第二十页，共七十一页。,门脉高压侧枝(czh)循环,portal cirrhosis,第二十一页，共七十一页。,肝功能不全的症状(zhngzhung)和体征,血清酶活性增高：GPT、GOT等雌激素灭活不全：男性乳腺发育，睾丸萎缩，蜘蛛痔，肝掌。血浆白蛋白减少，球蛋白增多(zn du)出血倾向：肝脏合成凝血酶原、凝血因子、纤维蛋白原下降，脾功能亢进，血 小板破坏增多。,portal cirrhosis,第二十二页，共七十一页。,黄 疸：主要为肝细胞性黄疸肝性脑病(肝昏迷)：晚期肝功能衰竭引起的精神 神经综合症。原因：氨中毒(zhng d)假性递质其它因素表现：性情行为改变，定时定向障碍，精神错乱，扑翼样震颤，嗜睡，谵望，昏迷肝性肾病:肾小管坏死性肾病,肝功能不全的症状(zhngzhung)和体征,portal cirrhosis,第二十三页，共七十一页。,第二十四页，共七十一页。,第二十五页，共七十一页。,第二十六页，共七十一页。,第二十七页，共七十一页。,第二十八页，共七十一页。,第二十九页，共七十一页。,第三十页，共七十一页。,第三十一页，共七十一页。,相当于大结节或大小结节混合型肝硬变。病因：亚急性重型肝炎，坏死严重的慢性(mn xng)活动性肝炎，严重的药物中毒。,坏死(hui s)后性肝硬变,postnecrotic cirrhosis,第三十二页，共七十一页。,肉眼：体积小，重量轻,硬度增加，表面有大小不等 的结节状(1cm),切面呈结节状，纤维间隔较 厚而厚薄不均镜下：假小叶大小、形态不等，纤维间隔宽而宽窄不 一，炎细胞、纤维结缔组织、小胆管增生更显 著，肝细胞继续变性坏死，增生，异型增生 预后(yhu)：病程短，肝功障碍明显，癌变率高(13%73%),Postnecrotic cirrhosis,第三十三页，共七十一页。,第三十四页，共七十一页。,第三十五页，共七十一页。,第三十六页，共七十一页。,肝脏体积轻度缩小，表面细颗粒状呈深绿色肝细胞内胆色素沉积，肝细胞变性坏死，肝细胞肿大、网状，称肝细胞“羽毛状坏死”毛细胆管、小胆管胆汁淤积，胆汁外溢(wi y)，形 成胆汁湖。汇管区纤维组织及小胆管增生，向小叶间伸 展。,胆汁(dnzh)性肝硬化（原发性与继发性）,Postnecrotic cirrhosis,第三十七页，共七十一页。,第三十八页，共七十一页。,第三十九页，共七十一页。,原发性肝癌(n i),Primary carcinoma of liver,第四十页，共七十一页。,病 理 改 变,原发性肝癌一般(ybn)为多中心性生长，常在肝硬变的基础上发生。Eggel(1901年)分类：巨块型23%，结节型64.4%，弥漫型12.6%WHO(1988年)分类：膨胀型，播散型，多灶型和弥散型，,Primary carcinoma of liver,第四十一页，共七十一页。,直径3cm,不超过2个瘤结节，界限清楚。占2%。患者无临床症状，50%以上血清(xuqng)甲胎蛋白（AFP）阳性X线诊断。手术切除率96%。中国、日本认为：单中心发生，门静脉转移。西方认为：多中心发生。,Primary carcinoma of liver,早期(zoq)肝癌（小肝癌）,第四十二页，共七十一页。,Primary carcinoma of liver,第四十三页，共七十一页。,巨 块 型：5cm以上。多右叶，单块、多块或融合的巨 大实体肿块,可见卫星结节。常出血坏死(hui s)。少合并肝硬变。多结节型：直径大小不等，呈多个、散在的圆形、椭圆 型结节。易侵犯门静脉分支瘤栓。常伴肝 硬变。弥 漫 型：约2%。癌结节极小或无明显结节，癌组织弥 漫分布。与肝硬变不易区别。难手术切除。,中 晚 期 肝 癌,Primary carcinoma of liver,第四十四页，共七十一页。,第四十五页，共七十一页。,第四十六页，共七十一页。,第四十七页，共七十一页。,第四十八页，共七十一页。,第四十九页，共七十一页。,组 织 学 类 型,肝细胞癌（hepatocellular carcinoma,HCC）占75%。癌细胞多角形,胞浆丰富，嗜酸性，核大，核仁清楚，似正常(zhngchng)肝细胞。排列呈条索状(索状型)腺管样(假腺管形)或实性团块状(实体形)。少见的有小细胞型、硬化型等。血窦丰富。可分泌胆汁。HbsAg+，AFP+，CEA+，组织多肽抗原(TPA)-，,Primary carcinoma of liver,第五十页，共七十一页。,胆管上皮癌（cholangiocarcinoma）占20%。腺癌、单纯癌，个别鳞癌。分泌粘液(zhn y)。少侵犯门静脉。无明确的地理分布。多继发于寄生虫(中华睾吸 虫、血吸虫)等。肝外转移早。组织多肽抗原（TPA）+，CEA+，HbsAgAFP多-。混合性肝癌 占5%。具有肝细胞癌和胆管上皮癌两种结构。,Primary carcinoma of liver,第五十一页，共七十一页。,第五十二页，共七十一页。,第五十三页，共七十一页。,第五十四页，共七十一页。,病 因 学,地区性和种族差异：全世界发病率约26万（4%/恶性肿瘤）。高发：非洲(fi zhu)东南部、东南亚我国：东南沿海。死亡：11万（男8万，第3位，美籍华人2代华裔,Primary carcinoma of liver,第五十五页，共七十一页。,HBV：没有固定的整合位点，存在复制状态的HBV、DNA。其DNA插入肝细胞某些癌基因的邻近位点,启动、激活激活癌基因，诱导肝细胞克隆性增殖。病毒促癌因子(ynz)：细胞毒效应，使ras活化的肝细胞死亡HCV：在肝癌细胞中检测到HCV.RNA的整合。,Primary carcinoma of liver,第五十六页，共七十一页。,肝硬变：关系极为密切。肝癌合并肝硬变的发病率,我国为53.9-85%。从肝硬变类型来看，坏死后性(大结节性）多见。但仍有少部分(我国15.4%）不合并有肝硬变，说明不是必不可少的前驱症状(zhngzhung)。肝硬变发展到肝癌一般需7年。,Primary carcinoma of liver,第五十七页，共七十一页。,真菌和毒素：黄曲霉素(AF)，有十余种分子结构和衍生物，以B1致癌性最强。致大白鼠癌仅需10ug/日，十余天，大量仅一次。1966年，英国一些(yxi)养鸡场用巴西发霉的 花生粉做饲料，造成十万火鸡肝癌死亡。亚硝胺类化合物：将江苏启东农民食用的咸菜中提取到的亚硝酸喂大白鼠,动物诱发实验(85%)。亚硝酸盐和二级胺在自然界广泛存在，并可在胃内合成。,Primary carcinoma of liver,第五十八页，共七十一页。,蔓 延 和 转 移,肝内门静脉播散，逆行(nxng)至肝外门静脉主干，造成门静脉高压。淋巴路、血道和种植转移。,预后(yhu),病程短，临床症状出现到死亡约6-12个月。门诊肝癌(n i)患者中能适应手术探察的仅5-10%。,Primary carcinoma of liver,第五十九页，共七十一页。,病 例 讨 论,男性患者，7