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2022年医学专题—第4章-外科休克(1).ppt
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2022 医学 专题 外科 休克
外科(wik)休克病人的护理,第一页,共六十四页。,1.了解休克(xik)的分类,2.熟悉(shx)休克的定义,3.熟悉失血性休克(xik)、感染性休克(xik)的特点,4.掌握休克的临床表现、诊断和处理原则,教学目标,5.掌握休克的护理措施,第二页,共六十四页。,休克(xik)是什么,是晕过去吗?,第三页,共六十四页。,休克(xik)是什么,是血压下降!?,第四页,共六十四页。,病 例,主诉:某男,45岁,车祸致左大腿撕裂伤,腹痛急诊入院。入院检查:患者面色苍白,精神淡漠,意识(y sh)尚清。全身多处软组织挫伤。左腹股沟处简单包扎,并有大量渗血。血压105/85mmHg,心率96次/分。B超示脾破裂,腹腔积血约600ml。,第五页,共六十四页。,治疗情况:手术探查左腹股沟处长约7cm撕裂伤口,股动、静脉部分离断,脾破裂,遂行血管修补术和脾摘除术。术中输血400ml。术后持续输注5葡萄糖溶液。术后2h血压80/50mmHg,给予肾上腺素、左旋多巴,血压维持在85/60mmHg。术后患者神志(shnzh)模糊,持续无尿,皮肤发凉。次日7时血压降至70/40mmHg,静推肾上腺素血压不能回升,患者昏迷,7时30分血压测不到,呼吸、心跳微弱。7时50分抢救无效,宣告死亡。,病 例,第六页,共六十四页。,1、为什么入院时血压基本正常,手术缝合血 管,摘除脾脏并输血补液后血压反而下降?2、为什么后期给予缩血管药物血压不回升(hushng)?3、上述治疗过程还有改进的方面吗?,疑 问,第七页,共六十四页。,一、概念(ginin)(掌握),休克:是机体受到强烈致病因素侵袭后,有 效循环血容量锐减(ru jin)、组织灌流不足引 起的以微循环和代谢障碍、细胞受损 为特征的病理症候群,是严重的全身 应激反应。,是指单位时间通过心血管系统进行循环的血量,但不包括贮存于肝、脾和淋巴(ln b)血窦中或停滞在毛细血管中的血量。,其依赖于:充足的血量;有效的心排出量;良好的周围血管张力,第八页,共六十四页。,按 病因(bngyn)分类 按始动因素 分类 按血流动力学分类,二、分类(fn li)(了解),第九页,共六十四页。,按 病因(bngyn)分类,第十页,共六十四页。,低血容量(rngling)性休克(hypovolemic shock),血容量减少,心输出量急剧减少,血管(xugun)床容积增大,按 始动因素(yn s)分类,第十一页,共六十四页。,心源性休克(xik),非心肌(xnj)源性:急性心脏压塞 心脏射血受阻,心肌(xnj)源性:心功能不全心梗,心肌病,按 始动因素 分类,心外阻塞性休克,心脏泵血功能障碍,第十二页,共六十四页。,分布(fnb)性休克,炎症或过敏等引起(ynq)的广泛小血管扩张和血管床扩大,血液淤滞,有效循环血量减少。,按 始动因素(yn s)分类,第十三页,共六十四页。,失血(shxu)与失液,烧伤(shoshng),创伤(chungshng),感染,过敏,强烈神经刺激,心脏和大血管病变,低血容量性,血管源性,心源性,按 始动因素 分类,第十四页,共六十四页。,暖休克(xik),冷休克(xik),按 血流动力学 分类(fn li),第十五页,共六十四页。,三、病理(bngl)生理(了解),*复习正常微循环的组成(z chn)及血流通路,第十六页,共六十四页。,休克的分期(fn q)与发病机制,微循环障碍(zhng i),微循环收缩期(缺血性)微循环扩张期(淤血(yxu)性)微循环衰竭期(DIC期),三、病理生理(了解),第十七页,共六十四页。,一、休克代偿(di chn)期(缺血缺氧期),少灌少流,灌少于流组织(zzh)缺血、缺氧,缺血缺氧期组织灌流(un li)状态,:,第十八页,共六十四页。,第十九页,共六十四页。,血液重新(chngxn)分布,微循环改变的代偿(di chn)意义:,保证(bozhng)心、脑的血供,“自身输血”:肌性小静脉收缩,增加回心血量,“自身输液”:心毛细血管前阻力大于后阻力,流体静压下降,组织液回流入血管,一、休克代偿期(缺血缺氧期),维持动脉血压,第二十页,共六十四页。,主要(zhyo)临床表现(掌握):,面色苍白,四肢(szh)湿冷,100/min,脉搏(mib)细速,尿量减少,精神紧张烦躁不安,105/85mmHg,血压略降脉压减小,治疗原则:消除病因,补充血容量,改善微循环障碍,一、休克代偿期(缺血性缺氧期),第二十一页,共六十四页。,:,二、休克(xik)抑制期(淤血缺氧期),第二十二页,共六十四页。,第二十三页,共六十四页。,微循环改变(gibin)的后果:,“自身输液”、“自身输血(sh xu)”作用停止,组织(zzh)间胶体,正常时,组织间水分大多呈胶体状态,毛细血管血流淤滞流体静压升高,毛细血管通透性增高,血浆外渗,血液浓缩,二、休克抑制期(淤血缺氧期),第二十四页,共六十四页。,微循环改变(gibin)的后果:,“自身输液”、“自身输血(sh xu)”作用停止,组织(zzh)间胶体,静脉系统容量血管扩张,“自身输血”作用停止,休克时,酸性代谢产物等使亲水增加,血管床容积增大回心血量减少,自身输液作用停止,二、休克抑制期(淤血缺氧期),第二十五页,共六十四页。,微循环改变(gibin)的后果:,恶性循环(xng xn hun)的形成,毛细血管(mo x xu un)流体静压毛细血管通透性,血浆外渗血液浓缩,微循环血管大量开放,血液滞留,回心血量减少,心输出量、血压下降,交感兴奋,组织灌流进一步减少,缺血、缺氧、酸中毒,二、休克抑制期(淤血缺氧期),第二十六页,共六十四页。,主要(zhyo)临床表现(掌握):,心灌流(un li)不足 脉搏细速(120/m)血压进行性下降,肾血流持续(chx)不足少尿代谢性酸中毒症状,皮肤血管灌流减少冰冷、发绀,脑灌流不足 表情淡漠、迟钝,二、休克抑制期(淤血缺氧期),第二十七页,共六十四页。,治疗(zhlio)原则(掌握):(1)纠正酸中毒(2)补足血容量:需多少,补多少(3)合理使用血管活性药物(4)防止DIC发生,二、休克(xik)抑制期(淤血缺氧期),第二十八页,共六十四页。,三、休克(xik)失代偿期(微循环衰竭期),不灌不流,血液(xuy)高凝组织细胞无血供,第二十九页,共六十四页。,第三十页,共六十四页。,微循环的改变(gibin),微血管反应性显著(xinzh)下降 微血管平滑肌麻痹,对血管活性药物反应性消失,纤维蛋白(xin wi dn bi)原增加血细胞聚集血液粘滞度高,血液高凝血液流速减慢,DIC,酸中毒,DIC的发生,三、休克失代偿期(微循环衰竭期),第三十一页,共六十四页。,主要(zhyo)临床表现(掌握):,脉搏微弱、血压测不到(b do)、呼吸微弱、体温不升,无尿,皮肤(p f)厥冷、发绀、瘀斑,意识模糊、昏迷,三、休克失代偿期(微循环衰竭期),并发DIC者,鼻腔、牙龈、内脏出血等,MODS,第三十二页,共六十四页。,内脏器官继发性损害(snhi):,肺:ARDS肾:ARF心:ACF脑:颅内压肝:ALF胃肠:应激性溃疡MSOF是休克病人(bngrn)的主要死因。,第三十三页,共六十四页。,多器官(qgun)功能障碍综合征,【定义】严重创伤、烧伤、大手术、休克和感染(gnrn)等急性损伤24小时后,机体同时或相继出现2个以上的器官损害以至衰竭,称为多器官功能障碍综合征(Multiple Organ Dysfunction Syndrome,MODS)。重者达到器官、系统衰竭程度,称作多系统器官衰竭(Multiple System Organ Failure,MSOF)。,第三十四页,共六十四页。,代谢(dixi)改变,1、儿茶酚胺大量释放2、醛固酮和血管升压素分泌增加(zngji)3、ATP大大减少4、溶酶体、线粒体膜稳定性降低5、氧自由基生成增多6、其它炎症介质释放。,第三十五页,共六十四页。,此患者发病过程(guchng)如何分期?,主诉:某男,45岁,车祸致左大腿撕裂伤,腹痛(f tn)急诊入院。入院检查:患者面色苍白,精神淡漠,意识尚清。全身多处软组织挫伤。左腹股沟处简单包扎,并有大量渗血。血压105/85mmHg,心率96次/分。B超示脾破裂,腹腔积血约600ml。,第三十六页,共六十四页。,如何解释前面(qin mian)的三个问题?,治疗情况:手术探查左腹股沟处长约7cm撕裂伤口(shngku),股动、静脉部分离断,脾破裂,遂行血管修补术和脾摘除术。术中输血400ml。术后持续输注5葡萄糖溶液。术后2h血压80/50mmHg,给予肾上腺素、左旋多巴,血压维持在85/60mmHg。术后患者神志模糊,持续无尿,皮肤发凉。次日7时血压降至70/40mmHg,静推肾上腺素血压不能回升,患者昏迷,7时30分血压测不到,呼吸、心跳微弱。7时50分抢救无效,宣告死亡。,第三十七页,共六十四页。,诊 断(熟悉(shx)),病史:严重创伤、失血、感染等。早期诊断:意识表情;皮肤和末梢循环;血压和脉压;口渴,尿量可减少(jinsho);脉搏90100次/分。,第三十八页,共六十四页。,诊 断(熟悉(shx)),第三十九页,共六十四页。,实验室检查(jinch),三大常规:HGB血生化(shn hu):TCO2凝血机制:Fbc、PT动脉血气分析:PaCO2(45 mmHg肺功能不全),诊 断(熟悉(shx)),第四十页,共六十四页。,影像学检查(jinch)B超检查(jinch)血流动力学监测,CVP(512cmH2O),15cm H2O心功能不全,20cm H2O心力衰竭(xn l shui ji)PCWP(6-15cm H2O)CO(4-6L/min)、CI(2.5-3.5L/(min.m2),诊 断(熟悉(shx)),第四十一页,共六十四页。,第四十二页,共六十四页。,处理(chl)原则(掌握),尽早去除(q ch)病因迅速恢复有效血量纠正微循环障碍,恢复组织灌注增强心肌收缩力恢复正常代谢防止发生MODS,第四十三页,共六十四页。,(一)急救(jji),处理原发伤、病保持呼吸道通畅取休克体位(t wi)保暖、镇痛,处理(chl)原则(掌握),第四十四页,共六十四页。,(二)补充血容量:及时(jsh)、快速、足量,(三)积极处理原发病 在积极抗休克的同时施行(shxng)手术,处理原则(yunz)(掌握),第四十五页,共六十四页。,(四)纠正(jizhng)酸碱平衡失调,(五)应用血管活性药物 血管收缩剂:多巴胺、去甲肾上腺 素、间羟胺、异丙肾上腺素等 适应症:过敏性、神经性休克(xik),高 排低阻型(暖休克);复苏、血压 过低又无条件立即补液者,处理原则(yunz)(掌握),第四十六页,共六十四页。,血管扩张剂:酚妥拉明、酚苄明、阿托品、山莨菪碱 适应症:经扩容、纠正酸中毒、改善呼吸(hx)功 能后休克无好转者;低排高阻型(冷休克);微循环痉挛期 强心剂:(多巴胺、西地兰),处理(chl)原则(掌握),第四十七页,共六十四页。,(六)改善(gishn)微循环,(七)控制感染(八)应用糖皮质激素阻断-受体稳定细胞膜性结构(jigu)增强心肌收缩力增进线粒体功能促进糖异生,处理原则(yunz)(掌握),第四十八页,共六十四页。,护理评估(pn)(熟悉),健康史与相关因素身体状况全身(意识,生命(shngmng)体征,皮温,尿量)局部辅助检查心理和社会支持状况,第四十九页,共六十四页。,常见护理(hl)诊断/问题,液体不足气体(qt)交换受损体温异常潜在的感染潜在的皮肤受损和意外伤害,第五十页,共六十四页。,护理(hl)目标,维持体液平衡微循环改善体温维持正常未发生感染(gnrn)或感染(gnrn)被及时处理未发生意外伤害,第五十一页,共六十四页。,护理(hl)措施(掌握),迅速补充血容量,维持液体平衡建立静脉通路合理补液观察病情(bngqng)变化准确记录出入量动态监测尿量与尿比重,第五十二页,

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