2022年医学专题—第24章---利尿药及脱水药(1).ppt

第24章 利尿药及脱水(tu shu)药Diuretics and Dehydrant Agents,第一页，共二十八页。,肾髓质、肾皮质(pzh)、肾单位,第二页，共二十八页。,第一节 利尿药 作用于肾脏，促进水和电解质（钠）排出，主要治疗各种原因引起的水肿。按药物效能和作用部位分类：High efficacy diuretics：作用髓袢升支粗段髓质部和皮质(pzh)部，如呋塞米、依他尼酸、布美他尼2.Moderate efficacy diuretics：作用于远曲小管近端，如噻嗪类、氯噻酮3.Low efficacy diuretics：作用于远曲小管远端和集合管，如螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利等。,第三页，共二十八页。,一.利尿药作用(zuyng)的生理学基础 尿液生成的环节和利尿药的作用部位(一)肾小球滤过：蛋白质和红细胞以外的成分原尿（180L，终尿1-2L）1.肾血流量；2.有效滤过压 强心苷、氨茶碱、DA增强心肌收缩力、扩张肾血管、增加肾血流量和肾小球滤过率原尿量增加，弱利尿 3.滤过膜通透性:炎症，缺氧通透性改变,与利尿药关系不大,第四页，共二十八页。,（二）肾小管重吸收及分泌 1.近曲小管：重吸收NaCl、glucose、amino acid等40%，NaHCO3 85%，water 60%（被动转运）Na+重吸收方式：Na+H+exchanger（1：1）H+HCO3 H2CO3 H2O+CO2 碳酸酐酶（Carbonic anhydrase，CA）H+的来源：H2CO3 H+HCO3-乙酰唑胺：抑制碳酸酐酶 影响(yngxing)Na+H+交换利尿作用 作用于近曲小管药物，作用弱。Cl-base exchanger,第五页，共二十八页。,2.髓袢降支细段：只重吸收水高渗，water channel（aquaporin，AQP）髓袢升支粗段髓质部及皮质(pzh)部重吸收Na+35%重吸收方式：Na+-K+-2Cl-cotransporter。,第六页，共二十八页。,尿液的稀释：髓袢升支粗段只通透NaCl，不通透水，小管液 被稀释尿液的浓缩：重吸收的NaCl转运至髓质间质，形成高渗，尿液经集合管+ADH（antidiuretic hormone）大量水重吸收高效利尿药：抑制升支髓、皮质部NaCl重吸收，影响肾脏稀释、浓缩功能，利尿强大(qingd)排出大量近似于等渗的尿液强大(qingd)利尿作用；loop diuretcs促进NaCl、Mg2+、Ca2+排出。,第七页，共二十八页。,第八页，共二十八页。,4.远曲小管远曲小管近端：经Na+-Cl-共同转运，重吸收NaCl 10%，不通透水，小管液继续被稀释。中效利尿药：在此抑制NaCl重吸收，仅影响稀释功能。5.集合管重吸收NaCl 2-5%重吸收方式(fngsh)(1)Na+H+交换(2)K+-Na+（受aldosterone调节）低效利尿药抑制K+-Na+交换，排钠保钾、利尿。,第九页，共二十八页。,二、常用利尿药（一）袢利尿药（高效利尿药）呋塞米（furosemide，速尿）依他尼酸（ethacrynic acid，利尿酸）布美他尼（bumetanide）药理作用1.迅速、高效的利尿作用PO 0.5h起效，1-2h达高峰(gofng)，持续6-8 h。iv 5min起效，0.5h达高峰，持续2-3h。抑制Na+重吸收20%，持续大剂量尿量达50L。尿中NaCl,K+(促进K+-Na+交换)Cl Na+低氯性碱中毒 排钙、镁(K+重吸收,管腔内正电位,重吸收钙、镁),第十页，共二十八页。,2.机理（1）特异性抑制髓袢升支粗段髓质部和皮质(pzh)部Na+-K+-2Cl-共转运子抑制NaCl，干扰肾脏稀释、浓缩功能强大利尿作用。（2）K+重吸收减少管腔内正电位降低Ca2+、Mg2+排出增加（3）舒张肾血管，增加肾血流量(PG合成)改善肾功能.,第十一页，共二十八页。,临床应用 急性肺水肿：舒张血管，静脉容量;利尿,血容量。回心血量，减轻肺水肿。急性脑水肿：利尿，血液浓缩,血浆渗透压，促进水肿液 进入血循环。严重的心、肝、肾性水肿（其他药无效）。急慢性肾功衰竭：明显增加尿量,使肾小管充盈可防止肾小管萎缩坏死。4.加速毒物(dw)排泄：配合输液.5.高钙血症：抑制Ca2+重吸收，血钙,可迅速控制高钙血症,第十二页，共二十八页。,不良反应 1.水电解质紊乱:低血钾、低血容量(rngling)、低血钠、低氯性碱中毒、低血镁。增强强心苷心脏毒性，补钾、补镁。（低钾,低镁同时存在，不纠正低镁，单独补钾无效，因为K+-Na+-ATP酶需Mg2+激活）2.耳毒性:依他尼酸 呋塞米 布美他尼。耳鸣、听力，耳聋，剂量依赖性，禁与氨基苷类合用。3.高尿酸血症，诱发痛风：血容量促进尿酸重吸收；药物与尿酸竞争排泄，尿酸排除。4.胃肠道反应、胃出血、过敏等。,第十三页，共二十八页。,（二）噻嗪类及类噻嗪类中效利尿药 噻嗪类：氢氯噻嗪、氯噻嗪、引达帕胺等 强弱不一，调整(tiozhng)剂量，效应相同。氢氯噻嗪(hydrochlorothiazide)药理作用1.利尿作用：尿量，温和持久，尿中NaCl、K+、NaHCO3(抑制碳酸酐酶)，GFRPO吸收好，1h起效，4-6h达高峰，持续15h.作用机理：抑制远曲小管近端Na+-Cl-共同转运子，抑制NaCl重吸收，干扰肾脏稀释功能,中效。,第十四页，共二十八页。,2.抗利尿作用(zuyng)，明显减少尿崩症患者尿量、口渴感。3.降低血压。临床应用1.治疗各种水肿，心性水肿常用，与强心苷合用，注意补钾2.高血压，基础降压药，合用其他药3.用于肾性尿崩症，加压素无效的垂体性尿崩症。4.高尿钙伴肾结石,第十五页，共二十八页。,不良反应（1）低钾、低钠，低镁等电解质紊乱，注意(zh y)补钾。（2）高尿酸血症，痛风慎用。（3）影响代谢：升高血糖（抑制胰岛素分泌；抑制磷酸二酯酶，cAMP,促糖原分解）血脂紊乱，使TC，LDL-C，HDL,第十六页，共二十八页。,(三)低效利尿药分两类：Potassium-sparing diuretics（保钾利尿药）Carbonic anhydrase inhibitor（碳酸酐酶抑制药）螺内酯（spironolactone，安体舒通）利尿缓慢(hunmn)，持久，口服1d起效，3-4d高峰，持续5-6天。尿量，尿中NaCl，K+，排钠，利尿，留钾。机理：在远曲小管、集合管竞争醛固酮受体，抑制K+-Na+交换利尿。,第十七页，共二十八页。,3.应用（1）与醛固酮升高有关(yugun)的顽固性水肿 肝硬化腹水、肾病综合征等（2）充血性心衰：排钠，利尿，抑制心肌纤维化4.不良反应：高血钾，性激素样作用（性征错乱）肾功能不全者禁用,第十八页，共二十八页。,氨苯蝶啶（triamterene）、阿米洛利1.利尿作用弱，留钾利尿药,口服2h起效作用，持续10h。2.机理：在远曲小管、集合管阻滞Na+通道，抑制Na+的重吸收和 K+的分泌，排钠，利尿，保钾。3.应用：与排钾利尿药合用于顽固性水肿4.不良反应：少，长期引起高血钾，严重(ynzhng)肝、肾功能不全、高血钾者禁用,第十九页，共二十八页。,乙酰唑胺（acetazolamide）1.作用：抑制碳酸酐酶，影响Na+H+交换(jiohun)。（1）利尿作用弱。（2）抑制睫状体、中枢碳酸酐酶，使房水、脑脊液,第二十页，共二十八页。,2.应用（1）青光眼：减少房水形成,眼内压,治疗各种青光眼（最多适应症）。（2）预防急性高山病：高山反应(goshnfnyng)无力、头晕痛，严重者有肺水肿、脑水肿。药物减少脑脊液生成、并降pH可预防用药。（3）碱化尿液（4）纠正代谢性碱中毒（5）癫痫辅助治疗,第二十一页，共二十八页。,3.不良反应（1）过敏反应（2）代谢性酸中毒（高氯性酸中毒）（3）尿结石(jish)（4）失钾（5）中枢毒性,第二十二页，共二十八页。,第二节 脱 水 药（osmotic diuretics，渗透性利尿药）为小分子物质（1）iv，不进入组织，血浆渗透压组织脱水；（2）体内不代谢；（3）通过肾小球滤过(l u)，不易被重吸收，增加水和部分电解质排泄。甘露醇（mannitol）为20%高渗液 作用和应用,第二十三页，共二十八页。,脱水作用：静脉快速滴注，提高渗透压，促进水肿液 血循环，降低颅内压和眼内压。2利尿作用：（1）血浆渗透压，血容量，稀释血液，GFR（2）小管液高渗，水重吸收；小管液流速快-抑制NaCl重吸收，使间质高渗，电解质排除 利尿。3.应用（1）降低颅内压治疗脑水肿（首选药）（2）降低眼内压，用于青光眼急性(jxng)发作及术前（3）预防急性肾功能衰竭,第二十四页，共二十八页。,25%高渗液，为甘露醇同分异构体，可部分转为果糖，脱水作用弱，不如甘露醇。高渗葡萄糖(hypertonic glucose)50%高渗糖，静脉(jngmi)给药超过肾小管重吸收能力，脱水利尿脑水肿和急性肺水肿，有反跳。,山梨醇(sorbitol),第二十五页，共二十八页。,小结(xioji),第二十六页，共二十八页。,思考与讨论1、利尿药的分类、各类的代表药、药 物作用部位(bwi)及机制？2、各类利尿药对血钾有何影响？3、高效利尿药的主要不良反应？,第二十七页，共二十八页。,内容(nirng)总结,第24章 利尿药及脱水药。3.滤过膜通透性:炎症，缺氧通透性改变,与利尿药关系不大。急慢性肾功衰竭：明显增加尿量,使肾小管充盈可防止肾小管萎缩坏死。药物与尿酸竞争排泄，尿酸排除(pich)。3.用于肾性尿崩症，加压素无效的垂体性尿崩症。Carbonic anhydrase inhibitor（碳酸酐酶抑制药）。山梨醇(sorbitol)。3、高效利尿药的主要不良反应,第二十八页，共二十八页。,