2022年医学专题—第24章--血液系统(1).ppt

第二十四章 血液及造血(zo xu)系统药理,主要内容抗贫血药物(yow)促凝和抗凝药物影响纤维蛋白和血小板的药物升白药物扩充血容量及酸碱平衡调节药物,第一页，共四十七页。,第一节 抗贫血(pnxu)药 贫血：循环血液中RBC和Hb量低于正常值正常值 RBC(万/mm3)Hb(g%)男 450550 12.516 女 380460 11.515,第二页，共四十七页。,缺铁性贫血可用铁剂治疗巨幼红细胞性贫血、恶性贫血可用叶酸和维生素B12治疗再障是骨髓造血功能抑制(yzh)所致，治疗比较困难,（1）缺铁性贫血（2）巨幼红细胞性贫血叶酸缺乏所致(su zh)（3）恶性贫血维生素B12缺乏所致（4）再生障碍性贫血骨髓造血功能 障碍所致,贫 血 的 类 型,第三页，共四十七页。,一、铁剂常用(chn yn)药物硫酸亚铁、枸橼酸铁铵、右旋糖酐铁,体内的铁约95%用于合成Hb 铁也是肌红蛋白、细胞色素系统(xtng)、过氧化物酶等必要成分 铁缺乏可引起小细胞低色素性贫血，即缺铁性贫血,第四页，共四十七页。,吸收形式与部位 口服铁剂以无机Fe2+形式在十二指肠及空肠上段吸收(食物中铁均为Fe3+)2.转运 吸收后进入骨髓供造血，或与肠粘膜转铁蛋白结合以铁蛋白形式储存3.消除 从肠粘膜细胞脱落；经胆汁(dnzh)、尿液、汗液排出,铁的吸收(xshu)利用,第五页，共四十七页。,促进吸收的因素 胃酸(wi sun)、维生素C、果糖、半胱氨酸可促进Fe3+Fe2+妨碍吸收的因素 胃酸缺乏、抗酸药、高磷、高钙、鞣酸等使铁沉淀；四环素等与铁络合,影响(yngxing)铁吸收的因素,第六页，共四十七页。,造成缺铁的原因(yunyn)营养不良、需要量摄入量 铁吸收障碍(胃肠疾病、胃酸缺乏、慢性腹泻等)；长期病理性失血(寄生虫、痔疮、月经过多等),第七页，共四十七页。,临床(ln chun)应用,1.治疗缺铁性贫血P.O铁剂1W，血液中的RBC即可上升(shngshng)、23W后Hb明显上升(shngshng)，13M可达正常值为使体内铁贮恢复正常，待Hb正常后尚需减半量继续服用23M,2.对慢性病理性(lxng)失血，必须纠正病因,第八页，共四十七页。,制剂类型(lixng)及选用,1.硫酸亚铁：片剂，吸收率高，适用于轻、中度缺铁性贫血2.枸檬酸铁胺糖浆：吸收率低但刺激性小，用于不能吞服片剂的小儿(xio r)3.右旋糖酐铁：针剂，适用重症患者或口服不能耐受者,第九页，共四十七页。,不良反应,小儿服用1g以上铁剂可引起急性中毒，表现为坏死性胃肠炎，呕吐、血性腹泻、休克、呼吸困难、死亡。救治(jizh)：1%碳酸氢钠洗胃、特殊解毒剂去铁胺注入胃内以结合残存的铁,l.胃肠道反应(fnyng)多见，饭后服可减轻；2.引起便秘，铁与肠腔中硫化氢结合，硫化氢对肠壁的刺激减少；3.肌注可致局部刺激疼痛；4.过量可致铁中毒,第十页，共四十七页。,二、叶酸(y sun)(folic acid),1.叶酸：广泛存在于动植物食品中，少量可由结肠细菌合成(hchng)，人体必须从食物中获得叶酸,2.叶酸(y sun)代谢：食物中叶酸进入体内，在二氢叶酸还原酶作用下形成有活性的四氢叶酸，作为一碳基团的传递体，参与嘌呤、嘧啶等物质的合成,第十一页，共四十七页。,3.叶酸缺乏 一碳基团转移受阻，影响脱氧核苷酸的合成，(胸腺嘧啶核苷酸)，导致DNA合成不能，细胞分裂与增殖(zngzh)抑制，出现细胞增大、胞浆丰富、细胞核中染色质疏松分散，表现为巨幼红细胞性贫血(胃炎、舌炎),第十二页，共四十七页。,临床应用(yngyng)治疗各种原因引起的巨幼红细胞性贫血，尤其对营养性巨幼红细胞性贫血、妊娠期和婴儿期巨幼红细胞性贫血疗效好,第十三页，共四十七页。,三、维生素B12,为含钴复合物，存在于动物肝、肾、心脏(xnzng)以及蛋、乳类食品中 人体维生素B12必须从外界摄取，为细胞分裂和维持神经组织髓鞘完整所必需 药用维生素B12为氰钴胺和羟钴胺,第十四页，共四十七页。,体内过程 维生素B12必须与胃壁细胞分泌的“内因子”结合才能免受胃液消化而进入空肠吸收 胃粘膜萎缩(wi su)致“内因子”缺乏可影响维生素B12吸收，引起“恶性贫血”,维生素B12代谢 维生素B12从5-甲基四氢叶酸获得甲基，促进四氢叶酸的循环(xnhun)利用，因此维生素B12缺乏会导致叶酸的缺乏,第十五页，共四十七页。,维生素B12缺乏时，甲基丙二酰辅酶A积聚，合成(hchng)异常脂肪酸，与神经髓鞘的类脂结合，影响正常神经鞘磷脂合成(hchng)，出现神经损害症状,临床(ln chun)应用 主要治疗恶性贫血及巨幼红细胞性贫血；也作为神经系统疾病、肝脏疾病的辅助治疗,有神经症状的巨幼红细胞性贫血必须(bx)用维生素B12治疗,第十六页，共四十七页。,第二节 促凝药与抗凝血药,WBC,PLT,RBC,纤维蛋白(xin wi dn bi)将RBC缠绕,第十七页，共四十七页。,纤维蛋白原(fibrinogen)凝血酶原(prothrombin)组织凝血激酶(tissue thromboplastin)Ca2+因子(ynz)前加速素(proaccelerin)前转变素(proconvertin)抗血友病因子(zntihenophilic factor)血浆凝血激酶(plasma thromboplastin component)Stuart-Prower因子血浆凝血激酶前质(plasma thromboplastin antecedent)接触因子(contact factor)纤维蛋白稳定因子(fibrin-stabilizing factor),凝血因子（blood clotting factors）,激肽释放(shfng)酶原 高分子激肽原,第十八页，共四十七页。,外源性途径（组织(zzh)因子，）,IX,IXa,VIIIa,Ca2+PL,X,Ca2+PL,Xa,Ca2+,XIa,XI,HK,XIIa,XII,Va,Ca2+PL,II,IIa,内源性途径(tjng)（异物表面）,XIII,I,Ia,XIIIa,CLIa,VIIa-,2.血凝过程(guchng),Ca2+,Ca2+,第十九页，共四十七页。,通过激活某些(mu xi)凝血因子，使血液凝固性增强，防治由于凝血功能低下导致的出血性疾病的药物,促凝血药(coagulants),第二十页，共四十七页。,维生素K(vitamine K),药理作用 维生素K是催化(cu hu)凝血因子活化反应的-羧化酶的辅助因子，通过由氢醌型转化为环氧型，将凝血因子、活化，维生素K在NADH作用下，还原为氢醌型,第二十一页，共四十七页。,临床应用 维生素K缺乏症 阻塞性黄疸、胆瘘、早产儿、小儿(xio r)慢性肠炎、广谱抗菌药物应用、肝脏疾患 抗凝药物过量中毒双香豆素类、水杨酸类过量 胆道蛔虫引起的胆绞痛,第二十二页，共四十七页。,不良反应静脉注射速度过快时，引起血压急剧下降，危及生命；口服K3、K4引起恶心呕吐；对G-6-PD缺乏者可诱发溶血(rn xu)；诱发新生儿高胆红素血症、溶血、黄疸,维生素K主要有4种植物(zhw)中含K1；大肠杆菌合成K2；人工合成K3、K4K1、K2为脂溶性的；K3、K4是水溶性的,第二十三页，共四十七页。,通过干扰(gnro)凝血因子，从而阻止血液凝固的药物,抗凝血药(anticoagulants),第二十四页，共四十七页。,D-葡萄糖醛酸和N-乙酰D葡糖胺残基交替排列(pili)分子量为530 kDa药用肝素由猪小肠粘膜和牛肺提取,肝素(n s)(heparin),化学(huxu)结构与来源,第二十五页，共四十七页。,1.作用基础：增强(zngqing)抗凝血酶(antithrombin,AT)活性 体内、体外均有强大抗凝作用,药理作用,AT是凝血酶及因子a、a、a、a等含丝氨酸的蛋白酶的抑制剂与凝血酶通过精氨酸-丝氨酸肽键相结合，形成AT凝血酶复合物而使酶灭活肝素可加速这一反应(fnyng)达千倍以上,第二十六页，共四十七页。,肝素与AT所含的赖氨酸结合后引起AT构象(u xin)改变，使AT所含的精氨酸残基更易与凝血酶的丝氨酸残基结合一旦肝素AT凝血酶复合物形成，肝素就从复合物上解离，再次与另一分子AT结合AT凝血酶复合物可被网状内皮系统消除肝素分子越长则抑制凝血酶活性的作用越强,第二十七页，共四十七页。,2.降脂作用(zuyng),使血管内皮释放脂蛋白脂酶，水解乳糜(rm)微粒及VLDL停药后“反跳”,第二十八页，共四十七页。,肝素是带大量阴电荷的大分子，口服不被吸收，需静脉(jngmi)给药，大部分经网状内皮系统破坏，极少以原形从尿排出肝素抗凝活性t1/2与给药剂量有关，静脉注射100、400、800U/kg，抗凝活性t1/2分别为1、2.5和5小时肺栓塞、肝硬化患者t1/2延长,体内(t ni)过程,第二十九页，共四十七页。,血栓栓塞性疾病防止血栓形成与扩大(深静脉血栓、肺栓塞、脑栓塞以及急性心肌梗塞)弥漫性血管内凝血(DIC)早期应用可防止纤维蛋白原及其他凝血因子耗竭(hoji)导致的继发性出血 心血管手术、心导管、血液透析等抗凝,临床(ln chun)应用,第三十页，共四十七页。,自发性出血 解救：注射鱼精蛋白(protamine)血小板缺乏早产及胎儿死亡过敏反应骨质疏松(长期(chngq)用药),不良反应,第三十一页，共四十七页。,低分子量肝素(n s)(low-molecuIar-weight heparins，LMWHs),依诺肝素(n s)(enoxaparin lovenox),替地肝素(n s)(tedelparin fragmin),第三十二页，共四十七页。,对a抑制作用强，对其他凝血因子抑制作用弱降低出血风险(fngxin)；与血小板第四因子(PF4)亲和力低较少引起血小板减少症；t1/2比肝素长24倍每日一次即可,与肝素(n s)比较,第三十三页，共四十七页。,口服(kuf)抗凝药,香豆素类 Coumarin anticoagulants,华法林（warfarin）双香豆素（dicoumarol）醋硝香豆素（acenocoumarol）,第三十四页，共四十七页。,拮抗维生素K 抑制(yzh)维生素K由环氧化物型向氢醌型转化，从而阻止维生素K的反复利用 影响含有谷氨酸残基的凝血因子、的羧化作用，使这些因子停留于无凝血活性的前体阶段,药理作用,香豆素类,第三十五页，共四十七页。,对已形成的凝血因子无抑制作用抗凝作用出现时间较晚需812h后发挥作用，13d达高峰停药后抗凝作用尚可(shn k)维持数天,特 点,香豆素类,第三十六页，共四十七页。,口服(kuf)吸收完全与血浆蛋白结合率为90%99%t1/2为1060 h主要在肝及肾中代谢,体内(t ni)过程,香豆素类,第三十七页，共四十七页。,防治血栓形成性疾病房颤及瓣膜病所致栓塞心脏瓣膜(bnm)修复术肺栓塞、深部静脉血栓,临床(ln chun)应用,不良反应,自发性出血(ch xi),香豆素类,第三十八页，共四十七页。,食物中维生素K缺乏或应用(yngyng)广谱抗生素可使本类药物作用加强阿司匹林等血小板抑制剂可与本类药物发生协同作用保泰松等可置换血浆蛋白使本类药物作用加强水杨酸盐、西咪替丁等因抑制肝药酶使本类药物作用加强巴比妥类、苯妥英钠诱导肝药酶使本类药物作用减弱,药物(yow)相互作用,香豆素类,第三十九页，共四十七页。,第三节 纤维蛋白(xin wi dn bi)溶解药(fibrinolytic drugs),使纤溶酶原转变成纤溶酶，促进纤维蛋白溶解，促进血栓溶解 溶栓药(thrombo1ytic drugs)治疗(zhlio)急性血栓栓塞性疾病 对形成已久并已机化的血栓无作用,第四十页，共四十七页。,目前应用的纤溶药主要缺点是对纤维蛋白的作用无特异性，溶解血栓同时可诱发(yuf)严重出血 组织型纤溶酶原激活物(t-PA)、尿激酶型纤溶酶原激