2022年医学专题—第08章-抗高血压药(1).ppt

抗高血压药Antihypertentive drugs,第八章,第一页，共四十五页。,学习重点：掌握抗高血压药的代表药（利尿药、交感神经抑制药、影响肾素-血管紧张素系统药、Ca2+通道阻滞药、血管扩张(kuzhng)药）的药理作用及临床应用。掌握常用抗高血压药的临床用药原则。,第二页，共四十五页。,血压(xuy)和高血压(xuy),血压影响血压形成的主要因素血压=输出量 x 总外周阻力 心输出量：心率、心肌(xnj)收缩力、回心血量 外周阻力：血管的紧张度血压的主要生理调节系统交感神经系统肾素-血管紧张素-醛固酮系统血管内皮松弛因子-收缩因子系统,第三页，共四十五页。,高血压指在安静静息状态下，动脉血压持续高于正常(zhngchng)范围,即：收缩压18.7kPa(140mmHg)和/或 舒张压12.0kPa(90mmHg)。分型 原发性高血压 占90%，原因未明,对症治疗 继发性高血压 占510%，病因明确,对因治疗如肾动脉狭窄、肾炎、嗜铬细胞/内分泌疾病、脑部炎症、肿瘤、外伤、妊娠等,第四页，共四十五页。,原发性高血压缓进型起病相对缓慢，血压逐渐升高根据血压高低、脑、心、肾等重要器官病损情况(qngkung)分为轻、中、重度高血压。,预后与危害可并发心肌肥厚和心力衰竭最终导致脑、心、肾的损害为脑卒中和冠心病等的危险(wixin)因素,第五页，共四十五页。,原发性高血压分期(fn q),第六页，共四十五页。,治疗(zhlio)策略,非药物(yow)治疗改变膳食结构：限钠，低脂，增加蔬菜和水果保持正常体重节制酒精摄入坚持适量体育运动戒烟注意心理卫生，改脾气，学放松药物治疗,第七页，共四十五页。,抗高血压药物治疗目的控制血压，使血压降至理想血压范围内(140/90 mm Hg)减轻或消除症状改善病人生活质量(zhling)减少或防止心、脑、肾等并发症的发生降低病死率，延长生命,第八页，共四十五页。,抗高血压药作用(zuyng)机理与分类,针对高血压发生的病理生理机制，药物主要从以下环节发挥作用 降低(jingd)血容量 降低交感神经活动 减弱肾素-血管紧张素-醛固酮 扩张血管,第九页，共四十五页。,抗高血压药物(yow)分类,第十页，共四十五页。,分类利尿药：氢氯噻嗪交感神经抑制药影响肾素-血管紧张素系统(xtng)药物血管紧张素I转化酶抑制药（ACEI）：卡托普利等血管紧张素受体（AT1）阻断药：氯沙坦等Ca2+通道阻滞药硝苯地平等血管扩张药直接舒张血管药肼屈嗪、硝普钠钾通道开放药吡那地尔等,交感神经抑制药中枢性抗高血压药：可乐定等神经节阻断(z dun)药：樟磺咪芬等抗去甲肾上腺素能神经末梢药：利血平、胍乙啶等肾上腺素受体阻断药受体阻断药：普萘洛尔等 受体阻断药：酚妥拉明、酚苄明等1受体阻断药：哌唑嗪等和受体阻断药：拉贝洛尔,第十一页，共四十五页。,各类抗高血压药介绍(jisho),第十二页，共四十五页。,一、肾素-血管紧张素系统(xtng)抑制药,第十三页，共四十五页。,血管(xugun)紧张素转化酶抑制剂 Angiotensin Converting Enzyme Ingibitors，ACEI,卡托普利（Captopril,巯甲丙脯酸）依那普利（Enalapril）雷米普利（Ramipril）赖诺普利（Lysinopril）培哚普利（Perindopril）,第十四页，共四十五页。,ACEI的药理作用及机理舒张血管，降低血压降压机理抑制循环中RAAS减少血管紧张素的生成,降低外周阻力及醛固酮分泌抑制局部组织中RSSA减少NE释放，降低交感神经对心血管系统的作用(zuyng)。减少缓激肽（BK）的降解扩张血管,第十五页，共四十五页。,降压特点(tdin)降压时不伴有心率可防止和逆转高血压患者血管壁增厚与心肌细 胞增生肥大不易引起脂质代谢障碍可糖尿病、肾病、肾实质性损害患者肾小球的损伤能提高高血压病人生活质量，降低死亡率应用各型高血压，尤其是肾性高血压 慢性心衰,ACEI,第十六页，共四十五页。,不良反应低血压（2%）：应从小量开始 刺激性干咳（15%），因肺血管激肽、PGs所致血管神经性水肿高血K+含SH化学(huxu)结构的ACEI可引起皮疹、味觉、嗅觉缺损、白细胞缺乏等,ACEI,第十七页，共四十五页。,临床评价可较好改善高血压病患者生活质量可减少与高血压并发脑卒中可减少糖尿病的蛋白尿，改善胰岛素抗性，有助于糖尿病高血压治疗能改善左心室的“重构”，提高生存率可提高心力衰竭患者的生存率作用于肾小球出球微动脉，减少蛋白(dnbi)漏出，故可治疗和预防蛋白(dnbi)尿,ACEI,第十八页，共四十五页。,ACEI是抗高血压药物治疗(zhlio)的一个重大进步！,第十九页，共四十五页。,AT 受体阻断剂Antagonists of angiotensin receptor,血管紧张素受体（AT）分型：AT-1和AT-2与G 蛋白相关的AT-1受体介导Ang的血管收缩、促肾上腺分泌和释放儿茶酚胺、醛固酮并影响水盐代谢(dixi)等作用 AT-2受体功能还不完全清楚,第二十页，共四十五页。,AT1阻断药的特点选择性强不影响ACE介导的缓激肽的降解不引起咳嗽(k su)和血管神经性水肿对AT效应的拮抗作用更完全,不良反应较ACEI少，病人(bngrn)依从性好,第二十一页，共四十五页。,氯沙坦（losartan）为非肽素衍生物，其活性代谢产物Exp3174可与AT1受体结合，作用有高度选择性和特异性。口服吸收迅速，生物利用度为33%，半衰期为2小时，而Exp3174半衰期为6-9小时。主要在肝脏(gnzng)代谢，大部分随胆汁排泄，部分随尿排出。用于治疗轻、中度高血压，对伴有肾病的高血压患者有良好疗效。每日给药一次，降压作用维持24h。,AT1阻断(z dun)药,第二十二页，共四十五页。,二、钙拮抗(ji kn)药（Ca2+通道阻滞剂）,抗高血压常用二氢吡啶类 作用机制抑制细胞外Ca2+内流阻滞L型电压依赖性钙通道胞内Ca2+舒张小动脉明显抑制血管对NA及血管紧张(jnzhng)素的反应性逆转左心室肥厚,第二十三页，共四十五页。,抗高血压优点血压越高，降压效果(xiogu)越明显；对正常人无降压作用。选择性扩张小A，主要外周血管阻力和后负荷。不降低心、脑、肾血流量，适合合并有以上脏器病变的高血压患者。预防和逆转心肌、血管平滑肌肥厚；可保护缺血心肌；抗动脉粥样硬化作用。降压同时不影响血脂、血糖、尿酸及电解质等代谢。耐受性好。适合老年性高血压病人：此类病人多有高容量、低肾素现象，并有大动脉顺应性的降低。,第二十四页，共四十五页。,抗高血压缺点反射性心率增快，心搏出量增加；反射性增加血浆肾素活性；合用-blockers，ACEI/ARBs可减轻此反应，并增加其降压(jin y)作用。,第二十五页，共四十五页。,硝苯地平（Nifedipine 心痛定）,可口服、舌下含服，起效快，作用强，维持6-8h临床应用(yngyng)轻、中、重度高血压普通剂型降压急剧，持续时间短，血压波动大，对重要脏器影响大，建议使用其缓释剂或控释剂不良反应 血管舒张头痛、头晕、脸部潮红 心悸，踝部水肿,第二十六页，共四十五页。,氨氯地平（Amlodipine）,口服1-2W起效，6-8W效显，降压平稳T1/2 35-50h，每天给药一次可持续降压24h其它(qt)钙拮抗剂：维拉帕米、地尔硫卓、尼群地平、尼索地平,第二十七页，共四十五页。,三、利尿药抗高血压作用机理初期降压与其排Na+利尿使血容量减少、心输出量减少而降低血压。长期降压因排Na+使细胞内Na+降低，通过Na+-Ca2+交换机制，使胞内Ca2+减少降低血管平滑肌对血管收缩剂的反应性诱导(yudo)动脉壁产生扩血管物质,第二十八页，共四十五页。,四、交感神经(jiogn-shnjng)抑制药,中枢性降压药-可乐定 Clonidine药理作用降压作用(zuyng)口服吸收良好，起效快 降压效力中等偏强 中枢镇静作用 轻度直立性低血压 久用肾血流量降低水钠潴留耐受性促进内源性阿片肽释放：扩管，BP 中枢镇静、抑制胃肠运动和分泌作用,第二十九页，共四十五页。,应用中度高血压：口服重度高血压：+利尿药高血压危象：静脉点滴吗啡(ma fi)类药物所致戒断症状,不良反应较多，为二线(r xin)抗高血压药物,第三十页，共四十五页。,受体阻断(z dun)药-哌唑嗪prazosin,药理作用特点高度选择性阻断血管平滑肌突触后膜1受体,舒张小动脉和静脉对突触前膜2受体无作用,不影响其负反馈功能降压时不引起心率(xn l)加快，对心排出量无明显影响对肾血流量和肾小球滤过率无影响，不影响肾素分泌,可应用于肾功不全口服吸收快，30min起效，持续6-10h，对正常人血压无影响,问题:为什么降压(jin y)作用优于酚妥拉明等受体阻断剂?,第三十一页，共四十五页。,选择性阻断(z dun)突触后膜1受体,外周小动脉扩张(kuzhng),突触后膜1受体阻断(z dun),第三十二页，共四十五页。,临床应用适用于中度高血压及并发肾功能不良者不良反应一般反应(fnyng)鼻塞、口干、嗜睡等首剂效应部分病人首次给药出现严重体位性低血压，出现头痛、心悸、出汗、甚至晕厥等症状。避免方法：首次剂量减为0.5 mg并在临睡前服用。,第三十三页，共四十五页。,降压机制阻断受体通过以下环节引起降压抑制心收缩力和减慢心率，心输出量BP 抑制肾素分泌外周交感神经活性：阻断突触前膜的2受体抑制NA释放的正反馈NA释放中枢降压作用(zuyng)以上存在多种降压机制，在某种疾病发病过程中，可能是某种机制起主导作用,受体阻断(z dun)药普萘洛尔 Propranolol,第三十四页，共四十五页。,降压作用特点口服起效缓慢(需数周）降压作用温和(wnh)（与thiazides相似)不引起体位性低血压长期应用不易产生耐受性长期用药不可骤然停药，应逐渐减量（10-14d),普萘洛尔,第三十五页，共四十五页。,临床应用高血压轻度:口服单用（一线药物）中、重度高血压:利尿药，+血管扩张药,+ACEI/ARB对伴有下列情况者尤为适用：高肾素型高血压心排出(pi ch)量偏高型高血压伴心动过速、心绞痛、心律失常、脑血管病的高血压疗效较好不作为老年性高血压患者首选因常合并心衰，慢阻肺，外周血管等疾病,普萘洛尔,第三十六页，共四十五页。,禁忌证心衰 窦性心动过缓 房室传导(chundo)阻滞 支气管哮喘 外周血管痉挛性疾病注意事项能延长胰岛素降血糖持续时间长期应用可血甘油三酯小剂量开始用药，每天不超过300mg；不能骤然停药，应首先逐渐减量,普萘洛尔,第三十七页，共四十五页。,硝普钠（Sodium Nitroprusside）,作用机制 硝普钠NO鸟苷酸环化酶cGMP生成(shn chn)抑制蛋白激酶G（PKG）磷酸化动脉和静脉均舒张，BP,五、血管(xugun)扩张药,第三十八页，共四十五页。,特点(tdin),起效快（约30s），作用强短效，停药3min内血压(xuy)回升需iv drip,应用高血压危象、高血压脑病严重高血压合并心肌梗塞(xn j n s)或左心衰竭难治性心衰,硝普钠,第三十九页，共四十五页。,不良反应BP头痛、心悸(xnj)、出汗、呕吐滴注过快可导致过度降压，过量可致氰化物中毒，药液应新鲜配置并避光使用,硝普钠,第四十页，共四十五页。,钾通道(tngdo)开放剂,激活平滑肌细胞的k（ATP）胞内K+外流胞膜超极化Ca2+内流小A舒张(shzhng)BP药物 吡那地尔、米诺地尔,本类药不良反应较多，为二线(r xin)抗高血压药物,第四十一页，共四十五页。,抗高血压药物(yow)的应用原则,高血压病(o xu y bn)的治疗目的控制血压于正常水平，减少致死性及非致死性并发症的发生，延长病人生命。应用原则确切平稳持续降压长期用药根据病情、药物特点及合并症选药联合用药剂量个体化根据“最好疗效最少不良反应”的原则，选择最佳剂量。,第四十二