2022年医学专题—病例讨论-copd-0216(1).ppt

AECOPD患者病例(bngl)讨论,第一页，共四十四页。,病例(bngl)特点,老年男性患者，既往肺心病、冠心病病史，反复咳嗽、咳痰、喘息20余年，加重10天。患者20余年前受凉后出现咳嗽、咳痰伴有喘息，经治疗后好转，但此后上述症状反复发作，多以受凉感冒为诱因，冬季为著，对刺激性气味相对敏感，每次发作需口服药物治疗。初始发作不频繁，有时数年发作一次，逐渐出现活动(hu dng)后胸闷、气短，近5年上述症状逐渐加重，活动耐量逐年下降，爬1层楼即感胸闷、喘息。10天前，患者无明显诱因出现胸闷、喘息，伴咳嗽、咳痰，为白色粘痰，不易咳出，有发热，体温最高可达38.9，于“张店区医院”就诊，行肺CT检查示“肺部感染、肺气肿、肺大疱”，给予抗感染、止咳平喘、化痰、改善心功能等治疗4天后症状加重，遂来我院急诊，给予气管插管接呼吸机辅助呼吸，注射用亚胺培南、莫西沙星注射液抗感染，马来酸桂哌齐特注射液改善循环，注射用甲泼尼龙琥珀酸钠平喘、呋塞米利尿等治疗后病情好转，为进一步诊治收入我科监护室继续治疗。,第二页，共四十四页。,病例(bngl)特点-入院查体,T 35.5，P 94次分，R 12次分，Bp 13872mmHg。镇静状态，气管插管接呼吸机辅助呼吸，留置(li zh)胃管，双肺呼吸音低，可闻及哮鸣音，心率94次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，未见胃肠型及蠕动波，肝脾肋下未及，双下肢凹陷性水肿,第三页，共四十四页。,病例特点-辅助检查(jinch)（急诊）,2016年12月04日血常规：WBC 19.92*109/L，N%85.10%。2016年12月04日心肌(xnj)标志物：肌红蛋白126ng/ml，肌钙蛋白I 0.21ng/ml。2016年12月04日BNP：740pg/ml。2016年12月04日D-Dimer：8.66mg/L。,第四页，共四十四页。,病例特点(tdin)-辅助检查（住院）,2016年12月05日动脉血气：pH 7.42，PCO256mmHg，PO2 145mmHg，。心电图：窦性心律，97次/分，部分ST-T改变。血常规：白细胞27.92*109/L，中性粒细胞百分比91.24%；尿常规：潜血3+；B型钠尿肽前体626pg/ml。肝功：丙谷转氨酶14.3U/L，谷草转氨酶30.5U/L。真菌(zhnjn)G、GM试验阴性。,第五页，共四十四页。,入院(r yun)诊断,反复咳嗽、咳痰、喘息20余年，近5年上述症状逐渐加重。此次发病咳嗽、咳痰症状加剧10天，昏迷状态，查体双肺呼吸(hx)音低，可闻及痰鸣音，结合血象高。,血气(xuq)分析结果,肺部CT结果,心功能级（NYHA）,冠心病病史,第六页，共四十四页。,初始治疗(zhlio)药物,美洛西林钠舒巴坦钠3.125g 静滴 3/日 12.512.16左氧氟沙星氯化钠0.6g 静滴 1/日 12.512.7多索茶碱0.2g 静滴 2/日 12.512.23溴己新针8mg 静滴 2/日 12.512.26甲泼尼龙针0.4g 静滴 1/日 12.512.7氢氯噻嗪片25mg 口服 2/日 12.512.6螺内酯片20mg 口服 2/日 12.512.6奥美拉唑肠溶片20mg 鼻饲 1/日 12.512.6莫沙必利片5mg 鼻饲 3/日 12.512.6胸腺五肽20mg 肌注 1/日 12.512.26肠内营养（能全力(qunl)）500ml鼻饲 1/日 12.512.6肠内营养（瑞高塑装）500ml鼻饲 1/日 12.512.6咪达唑仑持续泵入 12.512.11,第七页，共四十四页。,治疗(zhlio)过程,2016年12月6日（入院(r yun)第2天）S：患者仍反复咳嗽、咳痰、喘息。O：血常规：白细胞27.92*109/L，中性粒细胞百分比91.24%；尿常规：潜血3+；B型钠尿肽前体626pg/ml。丙谷转氨酶14.3U/L，谷草转氨酶30.5U/L。真菌G、GM试验阴性。,第八页，共四十四页。,治疗(zhlio)过程,A：II型呼吸衰竭，慢性阻塞性肺疾病急性加重(jizhng)慢性支气管炎 支气管哮喘 肺气肿 肺大疱，肺源性心脏病 心功能级（NYHA），冠状动脉粥样硬化性心脏病。P：患者胃管内间断反流出大量胃内容物，患者自发病以来未解大便，考虑肠梗阻可能，给予清洁灌肠，查床旁腹部超声进一步明确诊断，加用雾化吸入促进排痰，必要时行支气管镜吸痰，停用肠内营养、利尿药，抑制胃酸药。,第九页，共四十四页。,治疗(zhlio)过程,2016年12月8日（入院第4天）S：患者持续气管插管接呼吸机辅助(fzh)呼吸，SIMV+PSV模式，f14次/分，潮气量420ml，ps10cmH2O，peep 5cm H2O，咪达唑仑镇静状态，偶有烦躁，痰液不多，经气管吸出少量黏痰，体温最高38.4摄氏度，暂禁饮食，昨日经灌肠有260ml水样大便，24小时出入量可。O：复查凝血：D-二聚体3.79mg/L FEU。痰培养：革兰氏阳性球菌，偶见；革兰氏阴性杆菌，偶见。无真菌。,第十页，共四十四页。,治疗(zhlio)过程,A：患者目前诊断不全性肠梗阻，II型呼吸衰竭，慢性阻塞性肺疾病急性加重 慢性支气管炎 支气管哮喘 肺气肿 肺大疱，肺源性心脏病 心功能级（NYHA），冠状动脉粥样硬化性心脏病。P：给予暂禁饮食，静脉营养，今日再次给予肥皂水灌肠患者自主(zzh)呼吸差，体温升高，血象高，昨日给予患者停用左氧氟沙星，加用利奈唑胺，患者肺内哮鸣音较前减少，昨日甲泼尼龙给予减半使用，今日停用甲泼尼龙，加用抑酸剂预防消化道出血。,第十一页，共四十四页。,治疗(zhlio)过程,2016年12月11日（入院第7天）S：患者经口气(ku q)管接呼吸机辅助呼吸，持续胃肠减压，持续心电指脉氧监测，经口吸痰，可吸出较多黄白色粘痰，回抽胃管可抽出浅粉色胃内容物，近两日未出现发热、寒战。O：患者昨日08:40将呼吸机模式调整为SPONT模式，18:10查血气示PH7.34，二氧化碳分压71.3mmHg，氧分压105mmHg。隐血（免疫法）阳性（+），12月10日，G、GM实验阴性，降钙素原0.05，BNP393.0pg/ml。丙谷转氨酶14.4U/L，谷草转氨酶18.6U/L。血沉23mm/h。,第十二页，共四十四页。,治疗(zhlio)过程,A：II型呼吸衰竭，慢性阻塞性肺疾病急性加重 慢性支气管炎 支气管哮喘 肺气肿 肺大疱，肺源性心脏病 心功能级（NYHA），冠状动脉粥样硬化性心脏病。P：患者胃内容物潜血试验阳性，提示患者：胃十二指肠有出血，嘱暂禁饮食，停用泮托拉唑，加用强效抑酸药埃索奥拉唑，其余(qy)治疗同前。,第十三页，共四十四页。,治疗(zhlio)过程,2016年12月12日（入院第8天）S：患者病情平稳，今日给予试脱机，自主(zzh)呼吸可，复查血气较前略有升高，pCO2 68.2mmHg，目前经口气管接呼吸机辅助呼吸，呼吸机SPONT模式，持续胃肠减压，持续心电指脉氧监测，经口吸痰，可吸出少量黄白色粘痰，回抽胃管可抽出浅粉色胃内容物，目前仍暂禁饮食，近几日未出现发热、寒战，无黑便。O：WBC 12.52*109/L，N%84.5%。痰培养-白细胞10个/LPF，鳞状上皮细胞10个/LPF，革兰氏阳性球菌少量/OIF，革兰氏阴性杆菌偶见/OIF。,第十四页，共四十四页。,治疗(zhlio)过程,A：II型呼吸衰竭，慢性阻塞性肺疾病急性加重 慢性支气管炎 支气管哮喘 肺气肿 肺大疱，肺源性心脏病 心功能级（NYHA），冠状动脉粥样硬化性心脏病。P：动脉血气分析示：PH7.34，pCO2 68.2mmHg，pO2 272mmHg。患者病情平稳，自主呼吸良好，无发热，心率血压稳定，达到脱机条件，今日给予气管插管拔管，接无创呼吸机辅助呼吸，密切观察患者病情变化(binhu)，及时对症处理。,第十五页，共四十四页。,治疗(zhlio)过程,2016年12月15日（入院第11天）S：患者目前持续无创呼吸机辅助呼吸，人机配合可，指脉氧稳定。仍时感胸闷，咳嗽，痰多无力咳出，无发热。O：查体：神志清，精神可，全身多处皮肤淤血青紫，可闻及少量痰鸣音，心率(xn l)86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。,第十六页，共四十四页。,治疗(zhlio)过程,A：II型呼吸衰竭，慢性阻塞性肺疾病急性加重 慢性支气管炎 支气管哮喘 肺气肿 肺大疱，肺源性心脏病 心功能级（NYHA），冠状动脉粥样硬化性心脏病。P：患者现全身多发皮疹，昨日请皮肤科会诊，嘱患者保持(boch)清凉干燥，加用左西替利嗪等药物治疗。12月13日给予患者加用雾化治疗，12月14日给予患者加用复合乳酸菌胶囊等药物。,第十七页，共四十四页。,治疗(zhlio)过程,2016年12月18日（入院第14天）S：患者神志清，精神差，间断无创呼吸机辅助呼吸，持续心电监测，外周氧饱和维持在96100%，偶有胸闷、咳嗽症状，痰多，易咳出，无发热，无头晕、头痛，无恶心、呕吐等其他不适。O：12月16日患者复查胸部(xin b)CT示双肺气肿，双肺炎症，右肺下叶新发团状高密度影。WBC 6.56*109/L，N%80.41%，12月17日细菌培养：肺炎克雷伯菌【另有其他阴性杆菌中度生长】。12月17日，降钙素原0.05，BNP 211ng/ml，谷丙转氨酶 14.8U/L，谷草转氨酶16.5 U/L。痰培养-白细胞25个/LPF，鳞状上皮细胞10个/LPF，革兰氏阳性球菌少量/OIF，革兰氏阴性杆菌大量/OIF。,第十八页，共四十四页。,治疗(zhlio)过程,A：II型呼吸衰竭，慢性阻塞性肺疾病急性加重 慢性支气管炎 支气管哮喘 肺气肿 肺大疱，肺源性心脏病 心功能级（NYHA），冠状动脉粥样硬化性心脏病。P：患者双肺炎症仍较重，继续给予利奈唑胺、美洛西林舒巴坦抗感染治疗，给予平喘、化痰(hu tn)等对症支持治疗。给予患者停用埃索美拉唑钠针，加用艾司奥美拉唑镁肠溶片。,第十九页，共四十四页。,治疗(zhlio)过程,2016年12月21日（入院第17天）S：间断无创呼吸机辅助呼吸，持续(chx)心电监测，外周氧饱和维持在95-100%，偶有胸闷症状，痰较之前有所好转，易咳出，无发热，无头晕、头痛，无恶心、呕吐等其他不适O：复测动脉血气分析示PH 7.43 PaO2 74mmHg，PaCO2 53.7mmHg，血钠135mmol/L，血钾4.6mmol/L。12月19日细菌培养：鲍曼不动杆菌【多重耐药菌】【另有其他阴性杆菌中度生长】。WBC 6.39*109/L，N%91.41%,第二十页，共四十四页。,治疗(zhlio)过程,A：II型呼吸衰竭，慢性阻塞性肺疾病急性加重 慢性支气管炎 支气管哮喘 肺气肿 肺大疱，肺源性心脏病 心功能级（NYHA），冠状动脉粥样硬化性心脏病。P：患者(hunzh)目前症状好转，停利奈唑胺及美洛西林舒巴坦，调整为头孢米诺及依替米星。,第二十一页，共四十四页。,治疗(zhlio)过程,2016年12月24日（入院第20天）S：患者胸闷、喘憋不适较前明显好转，可适度活动，偶咳黄白痰，无发热，无头晕、头痛，无恶心、呕吐等其他不适。饮食、睡眠可，二便未见明显异常。间断无创呼吸机辅助呼吸。O：复查血常规：白细胞6.39*109/L，淋巴细胞百分比5.02%，中性粒细胞百分比91.41%，血红蛋白107g/L，血小板95*109/L；痰培养-白细胞25个/LPF，鳞状上皮细胞10个/LPF，革兰氏阳性球菌少量/OIF，革兰氏阴性杆菌大量(dling)/OIF。12月24日细菌培养：鲍曼不动杆菌【多重耐药菌】【另有其他阴性杆菌中度生长】,第二十二页，共四十四页。,治疗(zhlio)过程,A：II型呼吸衰竭，慢性(mn xng)阻塞性肺疾病急性加重 慢性(mn xng)支气管炎 支气管哮喘 肺气肿 肺大疱，肺源性心脏病 心功能级（NYHA），冠状动脉粥样硬化性心脏病。P：停用雾化治疗、给予患者加用以