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2022年医学专题—病例讨论2(1).ppt
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2022 医学 专题 病例 讨论
急性安眠药中毒病例(bngl)分析,宜昌市第二(d r)人民医院重症监护室,第一页,共二十四页。,病史(bn sh)摘要,方xx,男性,65岁。主诉:咳嗽、咳痰十余年,加重(jizhng)伴发热数月,纳差三天,被发现昏迷3小时。,第二页,共二十四页。,病史(bn sh)摘要,现病史:患者近十年来反复咳嗽、咳痰,时有痰中带血丝,未正规检查治疗,长期在家自服中药治疗。近几月来,患者咳嗽、咳痰,时痰中带血,多午后低热明显,最高体温38.5左右,伴全身疼痛感,自服退热、止痛剂治疗,未就诊,乏力,多卧床,少有下床外出。近三天来咳嗽、咳痰减少(jinsho),全身疼痛,纳差,三天来进食量少。,第三页,共二十四页。,病史(bn sh)摘要,现病史(bn sh):入院当日晨患者老伴起床后发现患者呼唤无反应,昏迷状,口角白沫,无抽搐,无发热,无大小便失禁,未行特殊处理,护叫我院120接入院,行气管插管,辅助吸痰后行头、胸、腹部CT、血常规、电解质、肾功能检查,以昏迷原因待查,恶病质、肺癌待排收入我科。既往史:平素健康状况:身体较差。曾患:肺结核史,无高血压病,无脑卒中史,有心脏疾患。,第四页,共二十四页。,体格检查,T:36;P:85次/分;R:12次/分;BP:100/65mmHg。神志(shnzh)浅昏迷,全身消瘦,重度营养不良;全身皮肤粘膜正常,舌面未见瘀血,未触及全身浅表淋巴结肿大,巩膜无黄染。左上胸廓稍塌陷,左上肺呼吸音消失,两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心率85次/分,有早搏,心音正常,心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部舟状腹,全腹柔软,无压痛,无反跳痛,全腹未触及包块,肝脾肋下未触及,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在,无病理性畸形,活动度正常。双下肢无明显水肿。,第五页,共二十四页。,体格检查,神经内科查体:神志浅昏迷,双侧瞳孔等大等圆,直径约为2.5mm,对光反射迟钝。双侧额纹对称,无眼睑下垂,鼻唇沟对称,口角无歪斜,咽反射存在,悬雍垂居中,余颅神经征(-),四肢肢体肌张力减弱,四肢肌力(j l)级。强硬三指,Kernig征阴性,Brudzinski征阴性。,第六页,共二十四页。,辅助(fzh)检查,血液分析:WBC 6.6109/L,N 81.2%,HGB 93g/l,PLT 248109/L,CT示双侧基底节多发性腔隙性脑梗塞,脑白质病变(bngbin),脑萎缩;慢支,肺气肿改变,左上肺癌并左上肺不张,纵膈淋巴结肿大;胆囊结石。,第七页,共二十四页。,拟诊讨论(toln),1.昏迷(hnm)原因待查:急性安眠药中毒?双侧基底节多发性腔隙性脑梗塞,脑白质病变,脑萎缩,脑炎待排?2.左上肺占位性病变:结核?肺癌?3.重度营养不良,恶病质。,第八页,共二十四页。,第九页,共二十四页。,诊断(zhndun)与鉴别诊断(zhndun),(1)立即确诊(quzhn)有明确服药病史的病人,诊断并无困难,应请家属取来药瓶或药袋。(2)昏迷鉴别 不发热伴低血压,对光反应存在,无局灶性体征,则应怀疑镇静催眠类药物中毒;老年病人易与脑血管病混淆,如见打哈欠、嗜睡状、有四肢不自主活动,则更支持药物中毒。(3)抽搐鉴别 不少药物引起抽搐,应注意与相关疾病鉴别。,第十页,共二十四页。,药物浓度测定 尿液药物定性测定有助于诊断。血、尿或分泌物中药物浓度与病情严重程度(chngd)和预后无关。其 他 检 查 严重中毒患者需检查动脉血气、血糖、电解质和肝、肾功能等。,实验室和辅助(fzh)检查,第十一页,共二十四页。,本患者性格孤僻,患多种慢性病,所有药物均自行服用,家人尚不完全了解。CT可除外脑血管意外、肿瘤转移等疾病,药物中毒可能性大,但不确定何种药物所致(su zh),但药物中毒的基本治疗原则不变。,第十二页,共二十四页。,治疗(zhlio)原则,1、阻止毒物继续作用于人体2、清除未被吸收的毒物3、促进已吸收进入血液毒物的排除4、特异性抗毒治疗5、对症支持疗法,保证(bozhng)有效循环和呼吸功能。,第十三页,共二十四页。,(1)立即洗胃:1:5000高锰酸钾,或温水洗胃。(2)保持(boch)呼吸道通畅,吸氧。(3)静脉补液,补充能量和维生素,维持水电解质平衡,利尿。(4)应用碱性药,尤利于巴比妥类排出。(5)选用中枢神经系统兴奋剂:1)可拉明,洛贝林兴奋呼吸中枢。2)美解眠 50-100mg 加入5%GS 500ml中静滴。,治疗(zhlio)原则,第十四页,共二十四页。,(6)血压下降者,用升压药。(7)昏迷或抽搐者,选用脱水剂减轻(jinqng)脑水肿。(8)选用拮抗剂,安易醒(氟马西尼)拮抗。(9)伍用纳络酮,有助促醒,0.4-0.8 iv。(10)保肝对症。(11)血液灌流,血浆置换,促进毒物排泄。,治疗(zhlio)原则,第十五页,共二十四页。,肺炎(fiyn)昏迷病人合并肺炎时,应经常翻身拍背,应用吸痰器吸痰;经验应用或根据药敏试验选用抗生素。心律失常严重中毒病人行心电监测,严重心律失常者给予抗心律失常治疗。急性肾衰竭由于休克持续时间较长所致。积极治疗休克同时,维持水、电解质和酸碱平衡,根据病情选用血液透析治疗。,并发症及处理(chl),第十六页,共二十四页。,本患者经呼吸支持、洗胃(x wi)、纳洛酮促醒、补液、碳酸氢钠碱化尿液、维持营养及水、电解质平衡等治疗,1天后神志恢复,顺利脱机拔管,经询问病人,自诉口服安眠药46片。,第十七页,共二十四页。,治疗中一些需要(xyo)注意的问题,某些病人尽管生前已经由催吐和洗胃移出了胃内的许多药物,但死后解剖时在患者的上消化道内仍可发现存有许多药物。胃排空至幽门的平均时间取决于很多因素(yn s),通常约需1小时;确切的排空时间尚和摄入物的质和量以及个体差异有关。,第十八页,共二十四页。,盐水催吐,利用盐和水(Salt and water)来催吐对大部分的病人是一种无效而不可靠的方法。对大多数的病人而言,此种方法并无害处,但对某些焦虑的家属,因求急速取出胃内药物心切常会不知不觉(b zh b ju)中给予过多的盐类而造成了严重的高钠血症。因此造成许多患者的无谓死亡。利用盐水来催吐是一种不被接受的方法。,第十九页,共二十四页。,洗胃(x wi),近来的研究表明,洗胃并不能有效地排除中毒(zhng d)药物,绝对排出量对大部分药物中毒来说往往仅为其误入量的510,随着时间的推移,即在大于46小时后洗胃的效果更趋减少。目前在欧美国家用洗胃治疗急性中毒的患者已减至3.4的中毒患者,而且只是在早期使用,即在中毒4小时内。,第二十页,共二十四页。,活性碳使用(shyng),为北美及北欧国家广泛使用的一种肠道清除剂,既往的研究已表明反复多次使用活性碳,通常每隔46小时50g,能加快那些可被活性碳吸收毒物的排泄,被认为是一种简单、实用、副作用较小的解毒方法。有学者甚至用活性碳与血液超滤(磁棒(c bn)吸附)进行比较,结果发现在重度氨茶碱中毒患者中,两组的疗效和死亡率无明显差别,活性碳的副作用和经济上的花费比血液超滤少的多。在许多地区活性碳常被用来当做治疗急性中毒的第一线药物。,第二十一页,共二十四页。,活性炭所用剂量(jling)必须是所服药物的10倍,每人约须服用50100克的活性碳。对于存在肠肝循环的急性药物中毒,如三环抗抑郁剂,巴比妥盐,吗啡,导眠能等,活性碳可于头24小时内,每4小时内重复一次。给予活性碳之后不可再给催吐药物,因为此药会被活性碳所吸收而减少其催吐效果。通常要求新鲜制备,储存长达一年的制备活性碳的水溶剂也同样有效。,第二十二页,共二十四页。,谢谢参与(cny)讨论!,第二十三页,共二十四页。,内容(nirng)总结,急性安眠药中毒病例分析。腹部舟状腹,全腹柔软,无压痛,无反跳痛,全腹未触及包块,肝脾肋下未触及,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。强硬三指,Kernig征阴性,Brudzinski征阴性。慢支,肺气肿改变,左上肺癌并左上肺不张,纵膈淋巴结肿大。双侧基底节多发性腔隙性脑梗塞,脑白质病变,脑萎缩,脑炎(no yn)待排。本患者性格孤僻,患多种慢性病,所有药物均自行服用,家人尚不完全了解。如三环抗抑郁剂,巴比妥盐,吗啡,导眠能等,,第二十四页,共二十四页。,

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