2022年医学专题—病例讨论参考答案(新)(1).ppt

案例一 患者，女，45岁，工人。因突然心悸、头晕、胸闷及脉搏快10分钟就诊(ji zhn)。两年来已有5次相同症状发作，每次持续5-10分钟自愈。体格检查：90/60mmHg，心率180次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。心电图诊断：窦性心律；阵发性室上性心动过速伴室内差异性传导（呈右束支阻滞型）。治疗：在心电监护下压迫眼球等刺激迷走神经方法无效，当即维拉帕米5 mg加生理盐水20 ml缓慢静脉注射，6分钟后恢复窦性心律，心率80次/分，观察3天未见发作出院。,第一页，共五十六页。,1.该患者为什么要选用维拉帕米？【药理作用】阻滞钙离子通道降低(jingd)自律性减慢房室结传导性延长ERP,第二页，共五十六页。,2.能否选用二氢吡啶类钙通道阻滞药如硝苯地平？为什么？不能二氢吡啶类钙通道阻滞药扩张血管作用强，可反射性加快心率三类选择性钙通道阻滞药对血管和心脏抑制强度(qingd)有差异负性心率作用 维拉帕米和地尔硫卓 硝苯地平血管扩张作用 硝苯地平 维拉帕米地尔硫卓,第三页，共五十六页。,3.钙通道阻滞药分类(fn li)如何？分类(fn li)方法有多种，选择性和非选择性是核心,（1）选择性作用(zuyng)于L型钙通道药物二氢吡啶类（DHPs）：硝苯地平，尼卡地平，尼群地平，氨氯地平，尼莫地平，非洛地平，拉西地平，依福地平苯并噻氮卓类（BTZs）：地尔硫卓，克仑硫卓，二氯呋利苯烷胺类（PAAs）：维拉帕米，加洛帕米，阿尼帕米（2）非选择性钙通道调节药：普尼拉明，芬地林，哌克昔林，苄普地尔，卡罗维林，氟桂利嗪，利多氟嗪，桂利嗪,第四页，共五十六页。,4.钙通道阻滞药还可用其他(qt)哪些方面的临床疾病？,高血压心绞痛心律失常脑血管疾病 尼莫地平、氟桂嗪等可预防由蛛网膜下腔出血引起的脑血管痉挛及脑栓塞。其他 外周血管痉挛性疾病，硝苯地平和地尔硫卓可改善大多数雷诺病患者的症状(zhngzhung)。还用于预防动脉粥样硬化的发生。钙通道阻滞药还可用于支气管哮喘、偏头痛等维拉帕米可减缓肿瘤细胞对抗肿瘤药物的耐药性，临床上用做肿瘤耐药性逆转剂。,第五页，共五十六页。,5.该类药物可能(knng)会有哪些不良反应？,过度扩张血管 头痛、面部潮红、头晕、脚踝水肿(shuzhng)、低血压心脏抑制 心动过缓或心脏停搏，心力衰竭加重胃肠道反应 恶心、食管返流、呕吐、便秘,第六页，共五十六页。,案例二患者,男,56岁。反复头晕15年,曾确诊为原发性高血压,间断服用抗高血压药物，近1周不断加重,伴头痛,无视物旋转,无胸痛、胸闷,无肢体活动障碍。患者近5年有支气管哮喘、肾小球肾炎病史。体格检查:血压180/110mmHg,神清，烦躁，自动体位(t wi),眼球无震颤，双眼睑轻度水肿,嘴唇无紫绀，鼻唇沟对称,口角无歪斜,颈软,两肺闻及哮鸣音,心界向左扩大,心率80次/分,律齐,四肢肌力,肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。心电图检查:左室肥厚伴劳损,头颅CT均正常。尿常规检查：尿蛋白(+)，红细胞3个。诊断:1.原发性高血压病(3级极高危)，2.支气管哮喘，3.慢性肾小球肾炎。,第七页，共五十六页。,1.该病人如何选用(xunyng)抗高血压药（紧急降压药及维持用药）？为什么？（1）紧急降压可选用：硝普钠、酚妥拉明、硝苯地平（舌下含服）（任选一药，硝苯地平含服，效果不佳时，可加用适量的酚妥拉明）。因为这三药起效快，作用强，而且对支气管哮喘、慢性肾小球肾炎影响小。（2）高血压维持用药治疗：可选用钙拮抗药，如氨氯地平，利尿药，如吲达帕胺。因为对支气管哮喘、慢性肾小球肾炎影响小。,第八页，共五十六页。,2.该病人禁止使用(shyng)哪些药物？为什么？禁止使用受体阻断药，因为可加重支气管哮喘。因ACEI可导致高血钾及肾损害，该病人患有慢性肾小球肾炎，故应慎用ACEI。(教材：ACEI可用于肾小球肾炎223页，但这类药的说明书提及肾损害者慎用，也可导致蛋白尿。卫生部规定医生用药依据是药物说明书，如果教材、药物手册与说明书不符合的，以说明书为准),第九页，共五十六页。,3.利尿药物在治疗原发性高血压病中的缺点有哪些?长期使用可导致水、电解质紊乱：低血容量、低血钠、低血钾、高血钾、低血镁、高尿酸血症等。中效利尿药可导致高血糖、高脂血症（故有人(yu rn)对其长期用于高血压治疗提出质疑，因为高血压病人常伴有高脂血症），吲达帕胺不引起高脂血症。,第十页，共五十六页。,4.最近有人提出原发性高血压病治疗中加用叶酸，其目的(md)及理论依据是什么？目的是降低脑中风的发生率，发生率降低2537，叶酸用量为：0.8mg/天。如复方依那普利叶酸片。理论依据是：同型半胱氨酸血症可明显损害血管内皮功能，是脑中风的诱发因素之一。我国高血压患者中，约75%伴有高同型半胱氨酸血症，伴有高同型半胱氨酸血症的高血压，称H型高血压。补充叶酸能使同型半胱氨酸下降超过20%。(中国知网有较多文献报道),第十一页，共五十六页。,案例三患者,男,70岁。病发当日早晨在上楼梯时出现明显呼吸困难及心悸(心率120140次/分),随后急诊入院。患者自述:高血压病史25年,间断服用抗高血压药物。过去5天里经常在运动后感觉心慌、气短,2周前原可轻松完成的体力活动现在都无法进行,且症状逐渐加重,夜间常因呼吸困难而被迫坐起,3天前开始不得不斜卧在躺椅上才能入睡。检查:血压165/95mmHg,心率120次/分,双下肢水肿。心电图显示各导联电压均降低,QRS间期0.08s,心房颤动。胸部X线检查:显示心脏扩大,肺间质水肿,并有少量胸水。心脏彩超:左心室收缩功能明显障碍,射血分数为15%20%,并伴有左心室扩大。诊断:1.慢性心功能不全(收缩功能障碍型)2.原发性高血压。治疗:住院时使用赖诺普利、呋塞米、地高辛、氯化钾。带赖诺普利、氢氯噻嗪、地高辛出院(ch yun)继续治疗。,第十二页，共五十六页。,1.哪些药物可用于治疗慢性心功能不全？该病人能使用受体阻断药吗？为什么？（1）ACEI、利尿药、受体阻断药、强心苷类药、扩血管药、非苷类正性肌力(j l)药可用于治疗慢性心功能不全。（2）该病人不能使用受体阻断药，因为患的是收缩功能障碍型心衰，受体阻断药能抑制心肌收缩力，可导致病情加重。,第十三页，共五十六页。,2.赖诺普利、呋塞米、地高辛分别属于哪类药物,治疗慢性心功能不全的原理是什么?（1）赖诺普利属于ACEI药物，其治疗慢性心功能不全的原理是：A.降低外周阻力降低心脏后负荷B.减少醛固酮生成：降低前负荷C.抑制心肌及血管重构:改善心功能D.对血流动力学影响：扩张(kuzhng)外周血管等，改善心功能。E.降低交感神经活性：改善心功能,第十四页，共五十六页。,（2）呋塞米属于高效利尿药，其治疗慢性心功能不全的原理是：增加尿量，降低血容量，降低前负荷。同时能迅速扩张容量血管（静脉），减少回心血量，缓解心衰所致的肺水肿。（3）地高辛属于强心苷类药物，具有正性肌力(j l)作用（增强心肌收缩力）和减慢心率作用，使心脏输输出量增加，同时使衰竭心脏的耗氧量降低，故能治疗慢性心功能不全（治疗收缩功能障碍型心衰），对单纯性舒张功能障碍型心衰无效。,第十五页，共五十六页。,3.该病人为什么使用氯化钾？因为使用了呋塞米，它是高效排钾利尿药，易引起低血钾。而低血钾是诱发(yuf)强心苷中毒因素中最易诱发(yuf)者，故需要及时补充氯化钾，以防出现低血钾。理论上所有电解质紊乱均可诱发(yuf)强心苷中毒，如低/高血钾，低/高血钙，低/高血钠，低/高血镁。另外：缺氧、同时使用异丙肾上腺素等也易诱发(yuf)强心苷中毒。,第十六页，共五十六页。,4.出院后病人该如何监测地高辛的不良反应？A.快速型心律失常(xn l sh chn)：室性心律失常(xn l sh chn)（如室性早搏）B.缓慢型心律失常：窦性心动过缓C.色视（视觉）障碍：黄、绿视症（上述为3个停药指标，有其中之一者马上停药），故应该用通俗易懂的语言向病人讲解清楚。如每天数脉搏，低于60次/分，即停药。心跳快慢不一（出现快速型心律失常等），也停药。原来无色盲，一旦看任何东西均呈黄色或绿色，也停药。并及时回医院就诊。,第十七页，共五十六页。,案例四患者，女，63 岁，因“发现血压升高10 余年，头昏，心前区不适 10 余天”收住院。10 年前发现血压升高，就诊当地医院，长期服用(f yn)卡托普利和美托洛尔等控制血压。10 天前出现头昏、心前区不适，血压190/90mmHg，经自行用药后，血压波动在 135190/85100mmHg，遂入我院。入院检查：血压 200/l00 mmHg，总胆固醇 7.82mmol/L(2.85.7)，甘油三酯3.66 mmol/L(0.291.83)，载脂蛋白 A 1.68 g/L(11.6)，载脂蛋白 B 1.45g/L(0.5 11)，脂蛋白（）2.78mmol/L(1.53.3)。心脏超声提示：左室壁增厚，室间隔活动幅度减弱；左室舒张功能降低。冠状动脉造影提示：左冠状动脉前降支中段狭窄达 60%，第一对角支开口处狭窄 20%，左回旋支中段狭窄 50%；右冠状动脉内膜不光滑，中段狭窄 30%。诊断：高血压；冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定性心绞痛。给予阿伐他汀 40mg，1次/晚、阿司匹林 100mg，1 次/d、美托洛尔 25mg，2 次/d 等药物治疗两周后，症状明显缓解。治疗四周，血脂检测：总胆固醇 5.79mmol/L，甘油三酯 3.58mmol/L，载脂蛋白 A1.58g/L，载脂蛋白 B 1.42g/L，脂蛋白（）2.61mmol/L，血总胆固醇降低明显，接近正常值范围。,第十八页，共五十六页。,血浆(xujing)脂蛋白的分类与组成成分,第十九页，共五十六页。,脂蛋白的代谢和动脉粥样硬化形成(xngchng)机制,第二十页，共五十六页。,病人检查(jinch)主要显示TC和TG均升高乙酰CoA乙酰CoA乙酰乙酰CoA乙酰CoA HMG-CoA（羟甲基戊二酸甲酰辅酶A）甲羟戊酰鲨烯胆固醇他汀类与HMG-CoA的化学结构相似，且和HMG-CoA还原酶的亲和力高出HMG-CoA数千倍，对该酶发生竞争性的抑制作用，抑制胆固醇合成，使TG降低。,1.该患者选用(xunyng)他汀类降血脂药的理论依据是什么?,第二十一页，共五十六页。,影晌胆固醇吸收和转化的药物 主要(zhyo)是抑制胆固醇的吸收，促进其在体内的转化胆汁酸鳌合剂考来烯胺(cholestyramine)和考来替泊(colestipol)选择性胆固醇吸收抑制剂依折麦布(ezetimide)酰基辅酶 A 胆固醇酰基转移酶(ACAT)抑制剂甲亚油酰胺(melinamide),2除他汀类降血脂药外，该患者还可选用(xunyng)哪些降血脂药?,第二十二页，共五十六页。,降低 TG 和 VLDL 的药物 主要是影响 TG 在体内(t ni)的合成和促进 VLDL 的代谢 贝特类，包括吉非贝齐(gemfibrozil)、苯扎贝特(bezafibrate)和非诺贝特(fenobtate)烟酸类,包括烟酸(nicotinic acid)和阿昔莫司(acipimox)多烯脂肪酸类，包括 n-3型多多烯脂肪酸(n-3 polyenoic fatty acids)和 n-6 型多烯脂肪酸(n-6 polyenoic fatty acids)。,第二十三页，共五十六页。,抗氧化药 主要(zhyo)是抑制 LDL 在体内氧化生成 ox-LDL 普罗布考（probucol)和维生素 E(vitamin E)o,第二十四页，共五十六页。,第二十五页，共五十六页。,病人(bngrn)血脂升高，冠状动脉狭窄，可能会导致血栓形成，出现心肌梗塞阿司匹林在小剂量时可抑制血栓烷素A2的形成，抑制血小板的聚集，抑制血栓的形成，可预防心肌梗塞发生,3.本例中选用阿司匹林目的是什么(shn me)，用药依据是什么(shn me)？,第二十六页，共五十六页。,案例五女性，18岁。因全身皮肤瘙痒1天而