2022年医学专题—病例分析书写规范(1).ppt

1,病例分析(fnx)的书写,第一页，共二十一页。,2,内容提要(ni rn t yo),病例分析书写(shxi)的目的病例分析的内容病例分析的功能病例分析质量点评,第二页，共二十一页。,3,内容提要(ni rn t yo),病例分析(fnx)书写的目的病例分析的内容病例分析的功能病例分析质量点评,第三页，共二十一页。,4,病例分析(fnx)书写的目的,病例分析（Case Analysis）为患者住院治疗过程中一次治疗事件的描述，住院或门诊病例均可以，一般应有结果体现，强调其精彩性可以与病人治疗同步，也可以是回顾性目的提高临床药师学员的专业(zhuny)能力，文献检索能力，分析、归纳与总结问题的能力 培养学员的职业敏感性,第四页，共二十一页。,5,内容提要(ni rn t yo),病例分析书写的目的病例分析的内容病例分析的功能病例分析质量(zhling)点评,第五页，共二十一页。,6,病例分析(fnx)的内容,病史摘要部分病人一般信息相关检查与检验结果简要(jinyo)治疗经过治疗事件的结果（正面或负面）讨论部分就一次治疗事件展开讨论注明参考文献,第六页，共二十一页。,7,内容提要(ni rn t yo),病例分析(fnx)书写的目的病例分析的内容病例分析的功能病例分析质量点评,第七页，共二十一页。,8,病例分析(fnx)的功能,强化撰写者对不同药物(yow)治疗事件的了解和认识专业视野与职业敏感性的培养,第八页，共二十一页。,9,病例(bngl)分析与药历的区别,第九页，共二十一页。,10,内容提要(ni rn t yo),病例分析书写(shxi)的目的病例分析的内容病例分析的功能病例分析质量点评,第十页，共二十一页。,11,病例分析质量(zhling)点评,点评(din pn)要点重点突出分析论据充分病史资料以满足分析需要为限简明扼要、用语规范,第十一页，共二十一页。,12,病例(bngl)分析质量点评,基本要求病史摘要(zhiyo)分析讨论总结合格标准,第十二页，共二十一页。,13,病例(bngl)分析质量点评,病例分析质量(zhling)缺陷评价表（修改版）,第十三页，共二十一页。,14,病例分析质量(zhling)点评,病例分析(fnx)质量缺陷评价表（修改版）,第十四页，共二十一页。,15,病例分析(fnx)质量点评,病例(bngl)分析质量缺陷评价表（修改版）,第十五页，共二十一页。,16,病例分析(fnx)质量点评,病例(bngl)分析质量缺陷评价表（修改版）,第十六页，共二十一页。,17,实例(shl)点评1,前列地尔注射液致呼吸系统不良反应分析患者，老年男性，入院诊断为“2型糖尿病，血脂异常，高血压病（级，极高危），冠心病”。药师查房时患者诉静注前列地尔注射液期间发生呛咳，且每日注射时均出现咳嗽症状，症状持续约2分钟，可耐受，药液静注结束后患者未再出现咳嗽。患者入院时无呼吸系统感染性疾病，询问护士得知该药均为配制后即行注射，配制前储存(chcn)于28冰箱中。同期住院病人注射该药时均未出现类似症状。讨论点：前列地尔致咳嗽的发生机制。,第十七页，共二十一页。,18,实例(shl)点评2,抗菌药物相关性腹泻病例分析患者，女，82岁，因“发现血糖升高20余年，左足破溃4月余”入院(r yun)，入院(r yun)诊断为2型糖尿病（糖尿病周围血管、神经病变，糖尿病足（Wagner 4级），冠心病，心房纤颤。患者住院期间因足部感染先后应用三代头孢、氟喹诺酮、碳青霉烯等多种抗菌药治疗，用药后5日后出现腹泻，伴腹胀、血钾降低，停药并加用黄连素后可缓解，间断使用抗菌药21日后腹泻加重，大便中有白色或淡黄色黏稠物，停用抗菌药，经对症治疗后腹泻减轻，但足部病变加重。讨论点：抗菌药物相关性腹泻及伪膜性肠炎的诊断与处理。,第十八页，共二十一页。,19,实例(shl)点评3,多药联用时的药学监护患者，老年男性，入院诊断为：2型糖尿病（糖尿病周围血管病变(bngbin)糖尿病周围神经病变(bngbin)），十二指肠球部溃疡，高脂血症，脂肪肝，浅表萎缩性胃炎，胃窦息肉，膀胱瘤切除术后。患者住院期间给予甘精胰岛素、瑞格列奈、马来酸罗格列酮、盐酸二甲双胍控制血糖；厄贝沙坦控制血压；阿托伐他汀钙、普罗布考调血脂；抗消化性溃疡采用多药联合治疗：胃黏膜保护药L-谷氨酰胺颗粒，抑酸药奥美拉唑，抗幽门螺杆菌药物克拉霉素缓释片、左氧氟沙星片、替硝唑胶囊、复方硫酸庆大霉素。患者入院前心电图示无异常，出院前心电图显示Q-T间期延长(出院前为494ms，入院时为402ms)，但无明显症状。讨论点：对该患者的药学监护：药物对心电图Q-T间期的影响及药物之间相互作用。,第十九页，共二十一页。,20,谢谢(xi xie)！,第二十页，共二十一页。,内容(nirng)总结,1。可以与病人治疗同步，也可以是回顾性。是患者一次住院治疗的全过程记载，不论有无精彩事件发现均记载，强调其同步性、完整性。可以是同步，也可以是回顾性。5.需要注明参考文献。（2）有证据(zhngj)证明系拷贝行为导致的原则性错误（重度缺陷）。（7）病史介绍内容与讨论问题要点不能紧密结合（5）。（12）无关信息未加处理、内容过于冗长，不够简明扼要（5）。谢谢,第二十一页，共二十一页。,