2022年医学专题—甲状腺结节的诊治进展(1).ppt

江苏省人民(rnmn)医院内分泌科武晓泓,甲状腺结节(ji ji)的诊治进展,第一页，共七十八页。,尸体解剖：50.5%人群普查可触及(ch j)：3-6%超声发现非触及：20-60%甲状腺结节的恶性率：6%左右,甲状腺结节(ji ji)的患病率,第二页，共七十八页。,年龄：小儿患病率在0.051.8%，随年龄增大(zn d)而增加 性别：男女比可达到1:2-4 既往史：头颈部有照射史者新结节以2%/年 递增，10-15年达高峰 检查方法：超声触诊；尸检：50%（60岁）饮食中碘含量：低碘区发病率高,影响(yngxing)甲状腺结节患病率的因素,第三页，共七十八页。,江苏地区(dq)甲状腺结节的患病率,冯尚勇,刘超等,第四页，共七十八页。,The prevalence of thyroid incidentalomas in different age groups,武晓泓、陆晓婕、刘超等，甲状腺偶发结节的临床筛查及随访(su fn).中国实用内科杂志，2005；25（9）：823-824,第五页，共七十八页。,甲状腺结节(ji ji)的性质,甲状腺腺样结节甲状腺感染和炎症：甲状腺炎、结核或脓肿(nngzhng)高功能性甲状腺腺瘤甲状腺肿瘤-良性甲状腺癌：原发性、转移性或浸润性、淋巴瘤甲状腺囊肿：单纯性或混合性囊肿甲状腺浸润性病变甲状腺先天发育异常其他：手术或放射性治疗后可形成甲状腺结节,第六页，共七十八页。,Characteristics of thyroid incidentalomas in different age groups,武晓泓、陆晓婕、刘超等，甲状腺偶发结节的临床筛查及随访.中国实用内科(nik)杂志，2005；25（9）：823-824,第七页，共七十八页。,Characteristics of thyroid incidentalomas,第八页，共七十八页。,占全部癌的1%乳头状癌(65%)，高峰20-30岁，女性几倍于男性滤泡细胞(xbo)癌(15%)，高峰30-40岁，女性几倍于男性未分化癌(5-10%)，多见于老年或老年前期，男女发病相等髓样癌(10%)，男女发病相等淋巴瘤(4%),癌转移 老年男性单结节要多考虑甲状腺癌儿童甲状腺癌几乎都是乳头状癌,甲状腺癌,第九页，共七十八页。,甲状腺癌的病理特点(tdin)胞膜浸润,第十页，共七十八页。,第十一页，共七十八页。,甲状腺结节(ji ji)诊断思路,确定颈部包块是否源于甲状腺 确定甲状腺结节(ji ji)的功能状态与性质 了解结节是否恶性病变,第十二页，共七十八页。,确定(qudng)颈部包块是否源于甲状腺,触诊B超核素扫描(somio)包块穿刺病理学检查,第十三页，共七十八页。,确定(qudng)甲状腺结节的功能状态,甲状腺结节患者均应常规检查甲状腺激素谱和TSH多数(dush)病人甲状腺功能正常功能自主性甲状腺腺瘤、甲状腺炎或Graves病伴发甲状腺结节时，病人血清T3、T4及TSH往往异常少部分滤泡细胞甲状腺癌患者亦可出现甲亢的血清学改变若结节广泛浸蚀甲状腺，尤其患有甲状腺癌时，病人可呈现出甲减的激素谱,第十四页，共七十八页。,实验室检查(jinch),临床症状对于甲状腺功能的判断(pndun)并不敏感,TSH,FT3,FT4,如果(rgu)异常,（10%）,核素,抗体,良性结节,排除桥本,判断甲亢或甲减程度,FNAB,淋巴瘤,（占所有甲状腺癌的5%但可合并桥本）,正常,几乎所有的甲状腺癌甲功均正常,第十五页，共七十八页。,了解(lioji)结节是否恶性病变,病史(bn sh)及症状 体征辅助检查血清学检查影像学检查病理细胞学检查试验性治疗（甲状腺激素抑制性治疗）,第十六页，共七十八页。,甲状腺结节(ji ji)诊断的关键-区分良恶性,良性(lin xn)可能性大,有桥本氏甲状腺炎、良性甲状腺结节或甲状腺肿(ji zhun xin zhn)的家族史有甲亢或甲减的症状痛性结节或质地柔软的结节,第十七页，共七十八页。,年轻（70岁）男性儿童或青春期颈部外照射史有甲状腺癌既往史近期有发声、呼吸或吞咽改变有甲状腺癌或2型多发性内分泌肿瘤的家族史甲状腺查体时触及坚硬、形状(xngzhun)不规则、活动度差的结节,甲状腺结节(ji ji)恶性指征,第十八页，共七十八页。,甲状腺结节(ji ji)与MEN,第十九页，共七十八页。,血清学指标(zhbio)-甲状腺激素谱,大多数甲状腺结节(ji ji)患者血清T3、T4和TSH在正常范围之内甲状腺功能异常者较少为甲状腺癌,第二十页，共七十八页。,血清学指标(zhbio)-甲状腺特异性抗体,甲状腺刺激抗体（TSAB）阳性提示Graves病 碘转运体抗体阳性不支持(zhch)甲状腺恶性肿瘤的诊断 其他抗体如甲状腺球蛋白抗体（TGAB）和甲状腺过氧化酶抗体（TPOAB）等测定对鉴别良恶性无特殊临床意义,第二十一页，共七十八页。,血清学指标(zhbio)-甲状腺球蛋白(TG),各种原因导致的甲状腺结节均可见TG升高甲状腺癌者TG水平与其他疾病并无显著性差异。检测TG对甲状腺癌的诊断意义(yy)不大观察TG的动态变化，有利于早期发现甲状腺癌的术后复发,第二十二页，共七十八页。,血清学指标(zhbio)-降钙素,有助于早期确诊甲状腺髓样癌不作为常规检查(jinch)指标,第二十三页，共七十八页。,甲状腺髓样癌的诊疗(zhnlio)程序,甲状腺髓样癌或MEN-2家族史,calcitonin,升高(shn o),甲状腺髓样癌（仅见于(jiny)1：250的甲状腺结节）,是否存在原发性甲旁亢和嗜铬细胞瘤,手术,第二十四页，共七十八页。,甲状腺超声检查(jinch),Cross-Sectional Ultrasonogram Showing a Solid,Hypoechoic Nodule(Dark Gray)in the Right Thyroid Lobe.,第二十五页，共七十八页。,筛查及随诊 区分囊性和实性病变 限定甲状腺穿刺的范围和辅助(fzh)穿刺定位,甲状腺超声检查(jinch)的意义,第二十六页，共七十八页。,甲状腺囊肿(nngzhng)（无血流）,第二十七页，共七十八页。,甲状腺超声检查(jinch)分级,第二十八页，共七十八页。,缺乏(quf)晕环征实体或低回声回声异质性边缘不规则微钙化腺体外延伸,超声下甲状腺结节(ji ji)癌变征象,第二十九页，共七十八页。,Transverse sonogram of a 35-year-old man with a hypoechoic solid papillary thyroid carcinoma(arrowheads)with numerous punctate echogenic foci with no acoustic shadow representing microcalcifications.This nodule also has a partial hypoechoic halo.,第三十页，共七十八页。,Papillary carcinoma in a 27-year-old woman with a palpable mass.Sagittal view of the left lobe of the thyroid gland shows a large,solid mass containing psammomatous calcifications,suspicious for papillary carcinoma.Cytology of a fine-needle aspirate confirmed the diagnosis.,第三十一页，共七十八页。,Papillary carcinoma.US of the thyroid gland shows an irregular,solid,hypoechoic nodule(arrows)containing some coarse calcifications(curved arrow).,第三十二页，共七十八页。,Longitudinal sonogram of a 39-year-old woman with a papillary thyroid carcinoma with peripheral,“egg-shell calcifications”casting an acoustic shadow which obscures other sonographic features of this nodule.,第三十三页，共七十八页。,Longitudinal sonogram of a 47-year-old man with a papillary thyroid carcinoma metastasis to a cervical lymph node(arrowheads).Numerous punctate microcalcifications are clearly seen.,第三十四页，共七十八页。,第三十五页，共七十八页。,甲状腺核素检查(jinch),第三十六页，共七十八页。,不能发现小于10mm的结节对癌症诊断的敏感性是89-93%特异性仅有5%适应征：高功能腺瘤(良性居多(jdu)检查颈部转移,甲状腺核素扫描(somio),第三十七页，共七十八页。,甲状腺核素检查(jinch),高功能性结节不管是有无结节外的抑制，几乎均为良性无功能的结节占90%以上，其中5%的可能性为恶性TSH下降，核素检查证实高功能结节，无需再行FNAB可以看到结节在胸骨后的部分一般(ybn)不用于测量结节的大小更倾向于使用I123及I131显像,第三十八页，共七十八页。,高功能(gngnng)甲状腺腺瘤,Scintigraphy that was performed with the use of technetium-99mlabeled pertechnetate shows suppression of extranodular uptake in thyroid tissue.,第三十九页，共七十八页。,颈部(jn b)/胸部平片,不常规(chnggu)使用可以看到:气管移位 肺脏转移 钙化(提示乳头状癌或者髓样癌),第四十页，共七十八页。,Tracheal Deviation,第四十一页，共七十八页。,影像学检查(jinch)-CT及磁共振,对了解结节大小、数量(shling)、位置及淋巴结肿大情况较有价值不能确定结节的性质，临床上无须常规使用,第四十二页，共七十八页。,其他(qt)影像学检查,CT和MRI对于(duy)良恶性的判断亦无确定意义CT和MRI很少使用，主要用于胸骨后甲状腺结节，可以评价气管受压情况PET可以区分良恶性，但是价格昂贵，一般单位无此设备，且不能替代活检,第四十三页，共七十八页。,甲状腺细胞学检查(jinch),可采用手术、粗针或细针穿刺获取甲状腺组织(zzh)，通过病理细胞学检查确定结节性质。此法是区别良恶性病变最有价值的手段甲状腺细针穿刺细胞学检查（FNAC）,第四十四页，共七十八页。,精确性95%特异性92%敏感性83%假阴性(ynxng)5%假阳性0-3%失败率5-15%,FNAC,第四十五页，共七十八页。,甲状腺穿刺(chunc)细胞学,敏感性65-100%特异性70-100%准确度92-95%,对癌变(i bin)的诊断价值,美国 结节手术(shush)率 手术(shush)甲癌发现率1980年 89.9%14.7%1993年 46.6%32.9%,第四十六页，共七十八页。,甲状腺细针穿刺(chunc)检查,2-4次抽吸可以使80%的样本具有诊断价值(jizh)，重复穿刺可使诊断价值(jizh)提高超声的引导可以使诊断价值的样本数量大大增加，尤其在混合性结节时诊断准确性依赖于对于可疑病变的处理穿刺显