2022年医学专题—爱德华血流动力学监测(1).ppt

经外周动脉(dngmi)连续心排量监测技术,爱德华（上海）医疗用品(yngpn)有限公司 唐杰,第一页，共八十八页。,Edwards Lifesciences,爱德华是血流动力学监测(jin c)领域的领导者 市场份额在全球占有率为76%,第二页，共八十八页。,Mr.Edwards 一个 60岁的退休老人，拥有63项个人(grn)专利。于1958年设立了世界上第一个心脏中心。,Edwards 50年风雨(fngy)历程,当Edwards遇到年轻的外科医生Dr.Albert Starr，他们合作(hzu)研发出世界上第一个人工机械的球笼二尖瓣，并用Starr-Edwards 命名。,1960年9月21日，52岁的农场主Philip Amundson 成为世界上第一个使用人工机械二尖瓣的病人，并存活了十多年，最终由于其他原因病逝。1961年Edwards又推出世界上第一个主动脉瓣膜。,第三页，共八十八页。,Edwards 50年风雨(fngy)历程,1970年Swan-Ganz导管(dogun)在爱德华实验室诞生,Dr.Jeremy Swan and Dr.William Ganz,第四页，共八十八页。,脱胎换骨(tu ti hun g)更臻完美,爱德华实验室曾被美国(mi u)医疗用品公司收购;1985年被美国百特医疗用品有限公司收购,成为百特公司的心血管产品部;2000年4月1日脱离美国百特医疗用品有限公司,成为一家在美国NASDAQ独立上市的公司,定名为 爱德华生命科学世界贸易公司(EW),第五页，共八十八页。,齐全(qqun)的产品 完善的服务,提供齐全的治疗终末期心血管疾病的产品和服务(fw):心脏外科手术类产品麻醉及重症监护类产品血管类产品,第六页，共八十八页。,第七页，共八十八页。,围手术期液体(yt)管理,第八页，共八十八页。,Vigileo提供(tgng)的参数,第九页，共八十八页。,血流动力学监测的目的是评估循环(xnhun)功能:,测定心输出量是否与组织氧需求相一致，如果不是.决定需要纠正哪些血流动力学指标来重新建立氧供需平衡以达到最佳心功能和混合(hnh)静脉血氧饱和度储备,第十页，共八十八页。,为什么传统的生命体征监测(jin c)是不够的？,“发生失血时，SVR 相应(xingyng)增加，即使CO 已经显著下降，MAP 仍可维持正常，直到失血量达到总血容量的 18%。”-Pinsky,Payan,Functional hemodynamic monitoring,Pg 93“在某些情况下，单纯依靠血压监测可能导致死亡率上升。”-Pinsky,Payan,Functional hemodynamic monitoring,Pg 93血压反映 心输出量(CO)&外周血管阻力(SVR)之间的关系“50%以上从休克中复苏回来的患者，即使生命体征正常，仍然存在低灌注现象(乳酸升高,ScvO2低)”-Rivers,Central Venous Oximetry in the critically ill patients,第十一页，共八十八页。,T0,T1,T2,T0,T1,T2,T0,T1,T2,T0,T1,T2,Hamilton-Davis et al.Int Care Med 1997;23:276-81,T0 基础(jch)值 T1出血后 T2输血前,第十二页，共八十八页。,Osman et al.Crit Care Med 2007,CI15%,CI15%,CVP不能准确预测(yc)前负荷状况,第十三页，共八十八页。,Osman et al.Crit Care Med 2007,CI15%,CI15%,肺动脉楔压不能准确预测(yc)前负荷状况,第十四页，共八十八页。,Bellamy M.BJA 2006;97:755-7,如何进行容量(rngling)管理,第十五页，共八十八页。,帮助液体(yt)管理的参数,心排量CO每搏量SV每博量变异度SVV或脉搏(mib)压变异度PPV中心静脉血氧饱和度ScvO2,第十六页，共八十八页。,SVmax-SVmin,SVV,=,每搏量变异度SVV-精确指导(zhdo)容量管理,SVmean,正常值13,第十七页，共八十八页。,机械(jxi)通气吸气相,SVV的产生(chnshng)机制,肺静脉毛细血管(mo x xu un)被挤压，使得肺血管阻力 PVR立刻上升,肺静脉毛细血管内大量血液被挤压入左心室,左心室血量增多，导致此时 SV 立刻上升,胸腔内压,肺静脉系统血量供给下降,肺静脉系统血量空虚,左心室血量补给减少，延迟性SV,肺静脉系统血量输出上升,肺静脉毛细血管被挤压，使得肺血管阻力 PVR立刻上升,胸腔内压,第十八页，共八十八页。,左心(zu xn)前负荷,每搏量,P=每次机械(jxi)通气引起前负荷的变化,呼吸(hx)导致每搏量的变化可判断当前所处FS曲线的具体位点,SVV的产生机制,SVV大,SVV小,第十九页，共八十八页。,SVV45%,SVV23%,SVV05%,SVV12%,第二十页，共八十八页。,M.Cannesson,et al.European Journal of Anaesthesiology 2007,SVV、PP、CVP、PCWP的关系(gun x),SVV和PP能正确反应前负荷变化CVP和PCWP的变化与输液(shy)无明显关系,第二十一页，共八十八页。,PPV(%),Respondersn=16,Non-respondersn=24,13%,Michard et al.AJRCCM 2000,当SVV或PPV13时，能通过(tnggu)扩容来增加CO或SV当SVV或PPV13时，扩容并不能增加CO或SV,第二十二页，共八十八页。,左心(zu xn)前负荷,每搏量,心功能正常(zhngchng),心功能衰竭(shuiji),心功能亢奋,心功能对SVV的影响,第二十三页，共八十八页。,左心(zu xn)前负荷,每搏量,心功能正常(zhngchng),PEEP对SVV的影响(yngxing),PEEP0,PEEP10,第二十四页，共八十八页。,潮气量对SVV的影响(yngxing),左心(zu xn)前负荷,每搏量,P,大的 SV,P=每次机械通气(tng q)引起前负荷的变化,低潮气量自主呼吸,第二十五页，共八十八页。,不能因为SVV高，就对病人(bngrn)进行简单的液体治疗,纠正SVV不是目标，SVV仅仅是一个(y)工具,第二十六页，共八十八页。,预先(yxin)优化患者状态可以改善预后,Kern&Shoemaker.Crit Care Med 30:1686-92,2002,早期优化改善治疗效果(xiogu),但仅限于高危人群,第二十七页，共八十八页。,高风险外科手术病人(bngrn),第二十八页，共八十八页。,基于SVV围术期液体管理(gunl)流程,对外科手术的危险性进行(jnxng)评估,年龄 ASA 合并症 手术范围 创伤手术 急诊手术 失血 大量的体液(ty)转移,SVV液体管理流程,第二十九页，共八十八页。,SVV应用(yngyng)的条件,潮气量8ml/kg,无自主(zzh)呼吸的机械通气模式（CMV）,心律(xn l)整齐,第三十页，共八十八页。,胸膜内压力(yl)变化减小,左心(zu xn)前负荷,每搏量,P,大的 SV,P=每次机械(jxi)通气引起前负荷的变化,低潮气量自主呼吸,第三十一页，共八十八页。,临床(ln chun)使用SVV指南,是否病员需要调整SV或CO（通过临床检查、SV、CO或ScvO2监测(jin c)，乳酸水平和肾功能情况等）,动脉压力(yl)波形是否准确？（进行冲洗试验）,病员是否存在自主呼吸干扰？（临床检查、气道压力曲线）,潮气量是否 8mL/kg,是否心律规则？,SVV结果,是,是,否,是,是,13%,不输液（强心、扩血管）,13%,输液(或降低Vt或/和PEEP),Anesthesiology 2005,第三十二页，共八十八页。,?,低潮气量自主呼吸(hx)心律失常,SVV无法(wf)应用,第三十三页，共八十八页。,其它预测(yc)容量反应的指标,快速液体(yt)负荷RFL被动抬腿PLR,第三十四页，共八十八页。,CO或SV增加(zngji)10以上给予液体治疗,被动(bidng)抬腿Passive Leg Raising-PLR,实时(sh sh)心排量监测,第三十五页，共八十八页。,被动(bidng)抬腿Passive Leg Raising-PLR,CO或SV增加小于10不予液体(yt)治疗,实时(sh sh)心排量监测,第三十六页，共八十八页。,带自主呼吸(hx)模式的机械通气病人,Monnet et la.Crit Care Med 2006,10%,ABF15%,ABF15%,ABF15%,ABF15%,PLR引起的ABF 10说明血容量不足(bz)，ABF 10说明血容量充足,第三十七页，共八十八页。,无机械(jxi)通气的自主呼吸病人,Maizel et la.Intensive Care Med 2007,CO12%,CO12%,CO12%,CO12%,PLR引起(ynq)的CO或SV 12说明血容量不足，CO或SV 12说明血容量充足,第三十八页，共八十八页。,左心(zu xn)前负荷,每搏量,PLR和RFL产生(chnshng)机制,P=每次机械通气(tng q)引起前负荷的变化,第三十九页，共八十八页。,PLR临床(ln chun)特点,操作简单利用自身体液进行可逆的RFL避免了不必要的并且可能对机体(jt)有害的RFL的应用（如肺水肿）,第四十页，共八十八页。,临床使用(shyng)PLR指南,是否病员需要调整SV或CO（通过临床(ln chun)检查、SV、CO或ScvO2监测，乳酸水平和肾功能情况等）,是否动脉压力波形非常(fichng)准确？（进行冲洗试验）,病员是否存在自主呼吸干扰？或潮气量 8mL/kg或存在心律失常？,PLR结果,是,是,是,SV10%,不输液（强心、扩血管）,SV10%,输液(或降低PEEP),第四十一页，共八十八页。,中心(zhngxn)静脉血氧饱和度ScvO2,第四十二页，共八十八页。,ScvO2,第四十三页，共八十八页。,什么(shn me)是ScvO2?,ScvO2是上腔静脉血氧饱和度 ScvO2代表(dibio)在组织水平上氧供和氧耗平衡的结果;ScvO2氧供氧耗 ScvO2正常值：60-80%与SvO2有很好的相关性,第四十四页，共八十八页。,临床(ln chun)应用,严重感染和感染性休克外伤和失血性休克高危外科病人急性充血性心力衰竭失代偿(di chn)心脏停搏心脏停搏复苏后,Cindy Goodrich.Crit Care Nurs Clin N Am 18(2006)203-209,第四十五页，共八十八页。,严重感染(gnrn)和感染(gnrn)性休克,1998年 Dr.Rivers提出了早期目标引导性治疗(EGDT)方案:EGDT在治疗严重脓毒血症及败血症休克中的应用(yngyng)爱德华在Irvine为Dr.Rivers发明了中心静脉血氧饱和度监测导管。,Rivers,E.et.al.N Engl J Med 2001;345:1368-1377,第四十六页，共八十八页。,高危(o wi)患者筛选,全身炎症反应综合征（SIRS）2个表现+全身组织缺氧表现 体温90次/分 或呼吸(hx)20次/分或PaCO212,000/mm3或10%,第四十七页，共八十八页。,给氧气管(qgun)内插管和机械通气,中心静脉(jngmi)氧定量导管和连续动脉压监测,镇静(zhnjng)、肌松（如有插管）,达标,住院,晶体,胶体,血管活性药物,输血至红细胞压积大于30%,正性肌力药物,入院6小时内完成操作,第四十八页，共八十八页。,试验(shyn)结果,2001年Dr.Rivers在 NEJM 发表了试验