2022年医学专题—流行性出血热.ppt(1).ppt

流行性出血热(p88)Epidemic Hemorrhagic Fever,EHF,传染病学教研室,张建军,教授(jioshu),副主任(zhrn),医学博士(y xu b sh),第一页，共四十五页。,目 的：,目的(md)和要求 Purpose&Requisition,掌握(zhngw)各期临床表现，早期诊断要点,掌握各种并发症的临床特点，熟悉其鉴别(jinbi)诊断要点。,熟悉各期实验结果分析及治疗原则，并发症的处理。,重点：,典型流行性出血热的临床表现；,流行性出血热的早期诊断要点和各期治疗原则。,难点：,发病机制与临床表现的关系。,第二页，共四十五页。,属于(shy)病毒性出血热中的肾综合征出血热,概述(i sh)General Reviews,Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome,HFRS,为自然(zrn)疫源性疾病，鼠为主要传染源；,以发热、休克、充血出血和急性肾功衰为主要表现；,呈五期经过。,第三页，共四十五页。,病原学Etiology,布尼亚病毒科（Bungaviridae）的汉坦病毒，统称(tngchng)汉坦病毒。,汉坦病毒至少可分为16型，WHO汉坦病毒参考中心(zhngxn)认定4型。,我国：型汉滩病毒(bngd)（野鼠型）、型汉城病毒（家鼠型）。,汉滩病毒感染病情汉城病毒感染者重，毒力有关。,第四页，共四十五页。,第五页，共四十五页。,EHFV对乙醚、氯仿(l fn)、去氧胆酸盐敏感。,对紫外线，酒精和碘酒(din ji)等消毒剂敏感。,不耐热、不耐酸(nai sun)，37和PH5.0以下易灭活，56 30min和100 1min可灭活。,第六页，共四十五页。,流行病学(li xn bn xu)Epidemiology,Animal hosts and Infection sources,为多宿主性的自然(zrn)疫源性、动物源性疾病。,主要(zhyo)有啮齿类：黑线姬鼠、大林姬鼠、褐家鼠等；也包括猫、猪、狗、家兔等。,在中国主要宿主动物和传染源是：黑线姬鼠和褐家鼠，林区是大林姬鼠。,EHF患者早期的血和尿中携带EHFV，但人不是主要传染源。,第七页，共四十五页。,Routes of transmission：(五种(w zhn),1.呼吸道：鼠类尿、粪、唾液(tuy)气溶胶呼吸道。,2消化道：污染食物(shw)口腔和胃肠黏膜。,3接触传播：鼠类血液和排泄物鼠咬伤或破损伤口接触。,4.虫媒传播：寄生于鼠类身上的革螨、恙螨,5.垂直传播：病毒可经胎盘感染胎儿。,第八页，共四十五页。,Epidemic features,普遍(pbin)易感：病后可获得稳固而持久的免疫。,地区性：31个国家，亚、欧、非。中国(zhn u)疫情最重。,季节性：四季(sj)，有高峰季节,黑线姬鼠,大林鼠,褐家鼠,分布,农区,林区,居民区,冬（11-1）,季节,初夏（5-7）,春季(3-5),周期性：相隔数年有一次较大流行。,人群分布：男多，青壮年多，农民和工人多。,第九页，共四十五页。,发病(f bng)机制与病理Pathogenesis&Pathology,一、发病(f bng)机制（Pathogenesis）,病毒通过(tnggu)3整合素介导进入血小板、内皮细胞和巨噬细胞。,(一)损害的发生,1.病毒直接致病,2.免疫损伤,3.细胞因子和介质,(二)损伤的机制,1.休克机制,2.出血机制,3.急性肾功能衰竭机制,第十页，共四十五页。,HFRS发病机制(jzh)与临床的联系,病毒血症,发热(f r),小血管病变 内皮细胞肿胀(zhngzhng)变性坏死,血浆外渗 组织水肿 血液浓缩,病毒直接作用,血容量,出血,肾损害,休克 低血压,免疫 作用,扩张（充血）,通透性,脆性,炎症介质细胞因子,第十一页，共四十五页。,二、病理解剖（Pathology）,基本病变-全身小血管内皮细胞肿胀、变性和坏死，主要体现在以下器官(qgun)损害。,1.肾：髓质充血、出血、水肿；肾皮质(pzh)缺血而苍白；肾小管变性受压而变窄或闭塞。,2.心：右心房内膜下广泛出 血，镜检心肌纤维有不同(b tn)程度变性、坏死，部分可 断裂。,3.后腹膜及纵隔：胶冻样水肿,第十二页，共四十五页。,4.脑组织：脑实质(shzh)水肿和出血，神经细胞,5.脑垂体：肿大，前叶严重(ynzhng)充血、出血和凝固性坏死。,6.肝：肝细胞变性、灶性坏死(hui s)或融合性肝细胞坏死(hui s)。,第十三页，共四十五页。,临床表现Clinical features,复杂(fz)多样(complex,diversify),必备(b bi)三大主症：,五期经过(jnggu),潜伏期446d，一般714d，多数急起。,发热是本病最早出现的必备症状；,出血见于HFRS整个病程，程度轻重不一，严重出血是病死的主因之一；,急性肾衰大多可逆，少数转为慢性。,发热,出血,肾损害,第十四页，共四十五页。,一、发热(f r)期（持续35天）,1.发热(f r),2.全身中毒(zhng d)症状,3.毛细血管损害,4.出血,5.肾损害,1发热：最早出现的必备症状,2全身中毒症状：,三痛：头痛、腰痛、眼眶痛,消化道症状：腹痛、腹泻、呃逆呕吐，重者可有呕血、便血。,神经精神症状：嗜睡、烦躁、谵妄、昏迷 等。,第十五页，共四十五页。,3毛细血管损害充血(chngxu)、出血、渗出水肿,充血(chngxu)（三红）,(皮肤三红)颜面(ynmin)、颈、胸潮红，（酒醉貌）,(粘膜三红)眼结膜、软腭和咽部。,第十六页，共四十五页。,出 血,皮肤(p f)-腋下和胸背部，条索状或搔抓样瘀点,粘膜-软腭(run)针尖样出血点,眼结合膜呈片状出血(ch xi),腔道-鼻衄、咯血、黑便、血尿,DIC-大片瘀斑和腔道出血，颅内,第十七页，共四十五页。,渗出水肿(shuzhng)征,球结膜、面部(min b)、眼睑(三水肿征),腹水(fshu),渗出水肿征，病情,4.肾损害：蛋白尿和管型,第十八页，共四十五页。,二、低血压休克(xik)期,时间(shjin)：病程的46d,迟者89d；即发热末期或热退同时。,持续(chx)：13d,最大特点：体温下降，症状体征反而加重,表现,脸色苍白、四肢厥冷、P，尿量,烦躁、谵妄,顽固性休克：,紫绀、DIC、脑水肿、ARDS和急性肾衰竭,第十九页，共四十五页。,三、少尿期,少尿：500ml/24h,无尿：50ml/24h,时 间：发生于病程(bngchng)的58天，持续25日,主要(zhyo)表现,尿毒症,酸中毒,水电解质紊乱(wnlun),DIC,第二十页，共四十五页。,尿毒症,消化道表现(bioxin),呼吸道,神经系统(shnjngxtng)表现,第二十一页，共四十五页。,酸中毒：,呼吸(hx)增快、深大呼吸(hx),水电解质紊乱(wnlun)：,组织水肿(shuzhng)加重、脑水肿(shuzhng),高血容量综合征：静脉充盈、脉搏洪大、脉压差大、心率加快,DIC：,淤点淤斑、腔道出血、颅内出血等,第二十二页，共四十五页。,四、多尿期,尿量从少尿增至2000ml/日,原因(yunyn),时间(shjin),移行(y xn)期：尿量500ml2000ml,多尿早期：尿量达2000ml以上,多尿后期：每日尿量3000ml,多尿期危重症,严重继发感染,营养障碍,大出血,继发性休克,新生肾小管吸收功能差,高渗性利尿,多见于914病日，持续1日或数月,第二十三页，共四十五页。,五、恢复期,尿量逐渐(zhjin)恢复到2000ml以下,需13个月恢复体力,少数(shosh)患者可有高血压、肾功能障碍、垂体功能减退,第二十四页，共四十五页。,实验室检查(jinch)Lab findings,1血常规,白细胞：早期正常，第3病日后升高(shn o)，中性为 主；第45病日淋 巴为主,可见异型淋巴细胞（包括空泡、不规则和幼稚）,红细胞:发热(f r)后期及休克期明显升高,血红蛋 白升高。,血小板：可第二病日起开始减少,第二十五页，共四十五页。,2尿常规,尿蛋白,血尿(xu nio),管型,尿膜状物(zhun w):蛋白脱落的上皮细胞+融合细胞；能检EHF抗原。,第二十六页，共四十五页。,3血生化(shn hu),尿素氮、肌酐：升高(shn o),酸碱:,发热(f r)期：呼碱,休克期和少尿期：代酸,Na+、Cl-、Ca+,电解质:,K+不定,第二十七页，共四十五页。,4凝血功能(gngnng),血少板减少(jinsho),DIC的改变(gibin),第二十八页，共四十五页。,5免疫学检查(jinch),特异性抗原：早期(zoq)病人血清，周围血中性粒细胞，单核细胞，尿沉渣融合细胞中可检出病 毒抗原。,特异性抗体：IgM：1：20阳性(yngxng)；IgG：1：40阳性,双份4倍增长。,6.RT-PCR。,第二十九页，共四十五页。,并发症Complications,1腔道出血(ch xi)；,2中枢神经系:脑炎(no yn)、脑膜炎、脑水肿、颅内出血,3肺水肿 ARDS：肺间质水肿(shuzhng)，低氧血症 心衰性肺水肿,第三十页，共四十五页。,4.其他(qt),继发性呼吸(hx)系，泌尿系感染,自发性肾破裂，右侧多（右肾静脉(jngmi)回流途径不广泛）,心肌、肝损害。,第三十一页，共四十五页。,早期临床特点记忆(jy)口诀,症状涉及(shj)多系统，三红三痛三水肿；,全身中毒象感冒(gnmo)，恶心呕吐蛋白尿；,热退病重血压掉，脉细缺氧尿量少；,白细胞多，血小板少，异淋细胞仔细找。,第三十二页，共四十五页。,诊断(zhndun)与鉴别诊断(zhndun)Diagnosis&Differential diagnosis,1.诊断(zhndun)依据,临床(ln chun)特征 发热中毒症状（三痛）；充血（三红）、出血外渗（三水肿）、肾损害；5期经过；热退后症状加重。,第三十三页，共四十五页。,流行病学：流行季节、进入疫区工作、居住、逗留(duli)；与鼠等带毒动物有接触，食用污染食物；发病日与接触时间在潜伏期内446d。,第三十四页，共四十五页。,实验(shyn)检查,a.WBC总数(zngsh)Pt，异 淋,b.尿蛋白或进行性增加，并出现(chxin)RBC和管型，BUN，尿中有膜状物,c.HFRS特异性Ag或Ab(+)(IgM、IgG,d.RT-PCR,第三十五页，共四十五页。,2.鉴别(jinbi)诊断,不同(b tn)病期与不同(b tn)的疾病相鉴别,发热(f r)期：上呼道感染、败血症、急性胃 肠炎、菌痢,休克期：感染性休克鉴别,少 尿：急性肾炎，其他原因肾功衰,出血明显：消化性溃疡、血小板减少性 紫癜，DIC。,第三十六页，共四十五页。,治疗(zhlio)Therapy,综合(zngh)治疗：早期抗病毒，中晚期对症治疗,“三早一就”：早诊断、早休息、早治疗(zhlio)，就地就近治疗是关键,把好“四关”是治疗本病的重要环节,休克、肾衰、出血、继发感染,第三十七页，共四十五页。,各期治疗(zhlio)原则,一、发热(f r)期 是本病治疗的关键,抗病毒，减轻(jinqng)中毒症状，减轻(jinqng)外渗，预防 DIC,二、低血压休克期,补容、纠酸、改善微循环、血管活性药物,上联-扩容纠酸疏血管；下联-强心利尿抗感染；横批-激素,第三十八页，共四十五页。,三、少尿期,稳定内环境(hunjng),促进利尿(l nio),导泻和放血(fngxu),透析,第三十九页，共四十五页。,四、多尿期,移行期和多尿早期治疗同少尿期。维持内环境(hunjng)稳定，防止继发感染,五、恢复期,补充营养、注意休息、定期(dngq)复查肾功能。,第四十页，共四十五页。,并发症治疗(zhlio),1.消化道出血(ch xi),2.中枢神经(zhngshshnjng)系统,3.心衰、肺水肿,4.肾破裂,5.ARDS,第四十一页，共四十