2022年医学专题—拜唐苹病例分享2018(1).ppt

拜唐苹病例(bngl)分享,济南第四人民医院(yyun)李振作,第一页，共二十九页。,2023/6/24,患者：男性，77岁，糖尿病病程10余年。患者10年前因出现口干、多饮、多尿等症状，当地医院查血糖(xutng)高,口服降糖药治疗。2年前因血糖(xutng)控制不佳曾在本院住院治疗，当时体重74Kg，BMI:26.22kg/cm2。出院后使用“诺和锐30，二甲双胍口服”降糖，平时空腹血糖在9-10mmol/L,未监测餐后血糖。曾行冠脉支架植入术，有低血糖经历。,病例(bngl)资料,第二页，共二十九页。,病例(bngl)资料,本次入院前情况 患者近一月感口干明显，乏力，胸闷，时有视物模糊。入院前一天门诊查空腹血糖13.5mmol/l。入院前治疗方案：诺和锐30 早24u 晚24u 二甲双胍 0.5 一日两次既往(j wn)史：有冠心病6年，高血压病病史5年。家族史有糖尿病病史。,第三页，共二十九页。,Bp 153/88mmHg，腰围106cm，体重79.5kg，身高168cm,BMI:28.17kg/cm2心肺无异常腹部膨隆，脂肪堆积颈动脉区未闻及血管杂音足背动脉搏动(bdng)减弱,病例(bngl)资料,体格检查,第四页，共二十九页。,病例(bngl)资料,辅助检查 FBG 11.5mmol/L、2hPG 14.3mmol/L、HbA1c 9.5%生化：ALT、AST、GGT、BUN、Cr、BUA、UA均正常，血脂：TC 6.73mmol/L、TG 3.62mmol/L、HDL 0.79mmol/L、LDL 3.12mmol/L 尿常规：葡萄糖+,酮体（-），蛋白质（-）尿微量白蛋白：33mg/l 空腹(kngf)C肽：1.8ng/l、餐后2小时C肽：2.6ng/l,第五页，共二十九页。,B超：脂肪肝，肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常，膀胱无残尿ECG:窦性心律。T波低平或倒置。全胸片：未见明显异常；眼底照相：散在出血点；颈部及双下肢血管(xugun)多普勒超声：局部见斑块，血管狭窄。心脏彩超：未见明显异常。,病例(bngl)资料,辅助(fzh)检查,第六页，共二十九页。,诊 断,2型糖尿病 高脂血症 高血压病(o xu y bn)冠心病,第七页，共二十九页。,病史(bn sh)特点,该老年患者，近2年使用胰岛素，体重出现增加，体型肥胖，伴有高脂血症、高血压病，患者依从性尚可，饮食能较好控制，运动量偏少，各项指标控制不理想。治疗要求 用药有效、简单、方便(fngbin)、安全、副作用少,第八页，共二十九页。,治疗(zhlio)方案,方案：1.糖尿病教育、饮食控制、加强(jiqing)运动2.二甲双胍+诺和锐30,第九页，共二十九页。,入院降糖治疗方案为：二甲(r ji)双胍0.5 Tid 诺和锐30R 早28u、晚26u皮下注射 辅助降压降脂抗血小板聚集等存在问题：1、空腹血糖11.5mmol/l，餐后血糖14.3mmol/l2、胰岛素加量后体重增加,入院(r yun)后治疗,第十页，共二十九页。,1、Pan C,et al.Curr Med Res Opin.2009 Jan;25(1):39-45 2.Nathan DM,et al.Diabetologia.2009;52:17-30.3.Stumvoll M,et al.Lancet.2005;365:1333-46.,11,第十一页，共二十九页。,2型糖尿病高血糖治疗(zhlio)路径,中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治(fngzh)指南.2013,第十二页，共二十九页。,2013CDS指南(zhnn)：2型糖尿病高血糖治疗路径,如血糖(xutng)控制不达标（A1C7.0%）则进入下一步治疗,第十三页，共二十九页。,糖尿病的“双激素异常(ychng)假说”,20世纪70年代，Unger等提出胰岛素缺乏和胰高血糖素分泌抑制受损的糖尿病双激素异常(ychng)假说:每种形式的内源性高血糖都伴随着相对或绝对的高胰高血糖素血症胰岛素缺乏的情况下，如缺乏胰高血糖素，则不会出现内源性高血糖；而当内源性或外源性胰高血糖素存在时，不管此时的胰岛素水平如何，都会迅速出现高血糖近年来，越来越多的研究关注“细胞、胰高血糖素和糖尿病”,第十四页，共二十九页。,2型糖尿病患者胰岛双调节(tioji)功能失调,b细胞(xbo)功能失调,细胞功能(gngnng)失调,b细胞数量减少,细胞肥大/细胞比例增加,+,葡萄糖,肝葡萄糖输出,葡萄糖摄取,+,Unger RH.Metabolism.1974;23:581-593.,第十五页，共二十九页。,阿卡波糖联合二甲双胍治疗52周，低血糖事件发生率显著(xinzh)低于磺脲类药物联合二甲双胍阿卡波糖与其他药物联用，低血糖发生率与安慰剂相当,阿卡波糖低血糖事件(shjin)显著低于磺脲类,1.Goke B,Gallwitz B,Eriksson J,et al.Saxagliptin is non-inferior to glipizide in patients with type 2 diabetes mellitus inadequately controlled on metformin alone:a 52-week randomised controlled trial.Int J Clin Pract.2010;64(12):1619-31.2.产品(chnpn)说明书,阿卡波糖低血糖风险少,阿卡波糖与TZD联合低血糖发生率与安慰剂相似,16,第十六页，共二十九页。,拜唐苹联合(linh)二甲双胍治疗52周，患者体重不增加，优于磺脲,*p0.0001,1.1Kg,格列吡嗪+二甲(r ji)双胍(n=426),-1.1Kg*,拜唐苹+二甲(r ji)双胍(n=424),-1.5,0,1.5,体重的平均变化,0.5,-,-,-,1.0,-,-0.5,-,-1.0,-,Goke B,Gallwitz B,Eriksson J,et al.Saxagliptin is non-inferior to glipizide in patients with type 2 diabetes mellitus inadequately controlled on metformin alone:a 52-week randomised controlled trial.Int J Clin Pract.2010;64(12):1619-31.,拜唐苹不增加体重,第十七页，共二十九页。,SAVOR-TIMI 53研究(ynji)前瞻性阿卡波糖心血管事件研究(ynji),长期(chngq)、国际多中心、随机、双盲、安慰剂对照、IV期临床试验评估阿卡波糖治疗伴心脑血管并发症高风险的T2DM患者的有效性和安全性,*SAVOR研究主要(zhyo)终点：非致死性心肌梗死、缺血性卒中、心血管死亡Scirica BM,et al.N Engl J Med.2013.10.1056/NEJMoa1307684.,机构权威,PI:Itamar RazHadassah Medical OrganisationDeepak BhattTIMI,人群广泛,全球788个研究中心参加共纳入16492例2型糖尿病患者,设计严谨,纳入和排除标准研究终点,第十八页，共二十九页。,在糖尿病患者(hunzh)中评估阿卡波糖心血管终点研究（）设计,*SAVOR研究主要终点(zhngdin)：非致死性心肌梗死、缺血性卒中、心血管死亡Scirica BM,et al.N Engl J Med.2013.10.1056/NEJMoa1307684.,第十九页，共二十九页。,SAVOR研究终点(zhngdin)：阿卡波糖具有良好的心血管安全性,79838071,77617836,72677313,48554920,851847,安慰剂阿卡波糖,82128280,SAVOR研究主要终点：非致死(zh s)性心肌梗死、缺血性卒中、心血管死亡Scirica BM,et al.N Engl J Med.2013.10.1056/NEJMoa1307684.,与安慰剂比较，阿卡波糖在2年时不增加主要复合终点风险(7.3%vs 7.2%;P0.001 非劣性检验;P=0.99 优效性检验).阿卡波糖和安慰剂组中预设(y sh)的亚组间主要终点无差异.,第二十页，共二十九页。,阿卡波糖具有良好的心血管安全性 是2型糖尿病合并(hbng)心脑血管高危风险患者的优选,阿卡波糖兼顾强效降糖、低血糖风险(fngxin)低，心血管安全性好三大优势，满足了2型糖尿病药物选择的三个重要的因素，更是2型糖尿病合并心脑血管高危风险患者的优选,1.Gke B,et al.Int J Clin Pract.2010,64(12):1619-31.2。Scirica BM,et al.N Engl J Med.2013.10.1056/NEJMoa1307684.*SAVOR研究主要终点：非致死(zh s)性心肌梗死、缺血性卒中、心血管死亡,第二十一页，共二十九页。,2014年新数据为阿卡波糖成为2型糖尿病合并(hbng)心脑血管高危患者的优选提供了更多证据,1.Leibowitz G,et al.2014 ADA poster2.Cahn A,et al.2014 ADA 252-OR3.Mosenzon O,et al.2014 ADA 544-P4.Davidson J,et al.2014 ADA 1029-P,5.Bhatt DL,et al.2014 ADA 1507-P6.Wang MM,et al.2014 ADA 2416-P7.Zhang Y,et al.J Diabetes.2014 May 30.,SAVOR研究最新结果显示阿卡波糖：有效保存细胞功能，可能延缓疾病进展(jnzhn)与非磺脲药物联用低血糖风险低 不影响肾脏结局 不增加骨折风险 75岁老年人同样有效，心血管安全佳与其他降糖药物比较研究显示：阿卡波糖 vs 沙格列汀头对头研究：降糖疗效和细胞功能更优 vs 西格列汀，格列美脲：促进II相胰岛素分泌作用更优,第二十二页，共二十九页。,2014年MARCH研究表明阿卡波糖能促进(cjn)GLP-1的分泌,2014年杨文英教授牵头的MARCH 研究发现，阿卡波糖在有效控糖的同时，通过延缓或抑制碳水化合物的吸收(xshu)，能促进小肠下段L细胞分泌GLP-1，显著增加血浆GLP-1的浓度，且将峰浓度延迟至餐后2h以上。GLP-1则增强胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌。,第二十三页，共二十九页。,调整(tiozhng)治疗,治疗(zhlio)方案调整为：拜唐苹 100mg tid 二甲双胍0.5Bid 诺和锐30R早晚皮下注射，逐渐减量 出院时方案 拜唐苹100mg tid 二甲双胍0.5Bid 诺和锐30R 早18u、晚16u 出院检测指标：FBG:6.9mmol/l PBG:9.2mmol/l,第二十四页，共二十九页。,血糖(xutng)情况,第二十五页，共二十九页。,二月(r yu)后随访,目前治疗：拜唐苹 2片tid 二甲双胍1片Bid 诺和锐30R 早18u、晚14u目前血糖控制(kngzh)：空腹血糖:6.5-8.3mmol/l 餐后血糖：8.5-10mmol/l目前体重：76kg,第二十六页，共二十九页。,对于2型糖尿病病程较长、体重较重患者，拜唐苹通过抑制-糖苷酶，增加(zngji)活性GLP-1水平，在作用细胞的同时抑制细胞，多角度更全面的控制患者血糖水平。拜唐苹不增加体重，尤其与双胍的联合，针对不同病理生理，改善胰岛素抵抗、恢复胰岛功能、降低肝糖生成，两者协同增效，发挥了强效的作用，减少胰岛素用量。对老年糖尿病具有良好的心血管安全性。对老年患者可有效避免低血糖、肝功能、肾功能影响依从性好。,总结(zngji),第二十七页，共二十九页。,第二十八页，共二十九页。,内容(n