2022年医学专题—慢性前列腺炎-和男性不育(1).ppt

慢性前列腺炎和男性(nnxng)不育,第一页，共七十页。,第二页，共七十页。,第三页，共七十页。,主要症状包括小便时出现疼痛，排尿次数增多等，急性期可以引起(ynq)发烧。,第四页，共七十页。,前列腺炎对患者不仅造成身体上的损害，同时对精神(jngshn)上的损害更是严重。事实上，其对生活质量的影响已经远远超过了许多实际上更为严重的慢性疾病，诸如严重糖尿病、慢性心衰等,概述(i sh),第五页，共七十页。,NIH分类(fn li)系统各型前列腺炎特征,第六页，共七十页。,NIH前列腺炎分类(fn li)和定义,急性前列腺炎(qin li xin yn)慢性细菌性前列腺炎 慢性非细菌性前列腺炎/慢性盆痛综合征a 炎症性慢性盆痛综合征b 非炎症性慢性盆痛综合征 无症状性前列腺炎,第七页，共七十页。,型CP临床表现阴茎、尿道、会阴(huyn)疼痛，b的EPS中WBC正常，pH低。TNF-、IL-I及IL-8、IL-10的表达与症状及疗效相关，PGE2在有症状比无症状者高4-6倍，a、b患者的EPS内PGE含量大致相同。,第八页，共七十页。,我国CP发病率尚不清楚(qng chu)，初步估计约占门诊泌外病人的20-25%。,5.0-8.8%,美国男性(nnxng)人口CP发病率（1997年）,慢性前列腺炎（Chronic Prostatitis,CP)目前已成为小于50岁男性中最常见的泌尿系疾病，在大于50岁的男性中则位于(wiy)第三。,加拿大CP占泌尿外科男性患者的25%,慢性前列腺炎,第九页，共七十页。,慢性盆腔疼痛的发生(fshng)机制,第十页，共七十页。,尿道局部刺激(cj)慢性前列腺炎 临床表现交感神经 尿道平滑肌 前列腺痛全身性植物神经功能失调 精神、心理异常,慢性(mn xng)前列腺炎病因模式：,第十一页，共七十页。,发病(f bng)机制,CAMPBELLUROLOGY Eighth Edition,第十二页，共七十页。,CP患者检出细菌仅占57，非感染性因素包括尿液返流、盆肌痉挛、免疫(miny)应急、心理因素、植物N功能紊乱等。,第十三页，共七十页。,炎性反应致组织水肿，前列腺内压增高和IL-10增高、组织缺氧，氧自由基释放致组织慢性损伤和感觉神经(n ju shn jn)过度敏感,是导致慢性疼痛的病理基础。,第十四页，共七十页。,炎症(ynzhng)介质,血管活性胺(组织胺，5羟色胺)激肽及激肽形成(xngchng)酶补体系统前列腺素白细胞介质,第十五页，共七十页。,前列腺素和白细胞介质(jizh)的炎性效应,血管扩张血管通透性升高疼痛加重组织胺和缓激肽引起的水肿(shuzhng)发热,第十六页，共七十页。,前列腺素和白细胞介质(jizh)的形成,脱氧(tu yng)合酶,花生(hu shn)四烯酸,环氧合酶,前列腺素 白细胞介质,第十七页，共七十页。,尿液返流是慢性细菌性和非细菌性前列腺炎病因最重要发病机制之一。前列腺外周带导管(dogun)较其他部位更易发生导管(dogun)内返流（Blacklock 1974,1991)。,第十八页，共七十页。,CPPS病人(bngrn)神经生长因子(NGF)与疼痛严重程度和IL-10水平直接相关;疼痛可能是神经炎所至，引起疼痛异质性和多变性。,第十九页，共七十页。,CPPS治疗(zhlio)的目的,减轻症状；提高生活(shnghu)质量；症状改善和生活质量提高比治愈更重要。,第二十页，共七十页。,慢性(mn xng)前列腺炎的治疗,J.C.Nickel.Prostatitis:Evolving Management Strategies.Urol.Clin.North Am.:1999,26(4):737-751,第二十一页，共七十页。,国际前列腺炎协作组织成员对各种治疗(zhlio)选择的倾向性评分,第二十二页，共七十页。,目前对于前列腺炎的病因学、病理生理学多为假设学说，尚无定论。因此治疗(zhlio)方法也是各持一词，多为经验式的治疗(zhlio)，对比之下，我们推荐如下治疗(zhlio)方案。,一线(yxin)治疗,前列腺炎(qin li xin yn)治疗,二线治疗,1-受体阻制剂(尤其是梗阻症状明显）,非甾体抗炎药PPS、抗抑郁药植物类药物生物反馈治疗等,三线治疗,5还原酶抑制剂(尤其是伴有BPH患者）,经尿道微波治疗、手术治疗等,CAMPBELLUROLOGY Eighth EditionRichard G.Chronic prostatitis.current opinion in urology 2003,13:23-29,第二十三页，共七十页。,CPPS可选治疗(zhlio)药物及措施,抗生素1-受体阻制剂抗炎药物（双氯灭痛等）植物制剂别嘌呤醇肌松剂镇静剂理疗（前列腺按摩，经尿道(niodo)微波治疗等）心理治疗手术治疗,第二十四页，共七十页。,抗生素治疗(zhlio),抗生素治疗尽管机理并不明确甚至是没有根据的，但是确实(qush)有约40的患者应用抗生素后，症状得以明显改善。我们认为如下应用抗生素的方法可能更好些：首先应用抗生素24周，如果无效，则应该停用抗生素；如果有效的话，则应该至少再加用24周的抗生素治疗。根据前列腺的组织学特点，抗生素应该选用高pKa和高脂溶性的药物，例如喹诺酮类、大环内酯类、四环素族以及磺胺类药物。,Shoskes DA,.Can-J-Urol.2001 Jun;8 Suppl 1:24-8.Barbalias GA.Eur Urol.2000 Jan;37(1):116-7.,第二十五页，共七十页。,George A.J.Urol.1998;159:883-887,受体阻断剂,膀胱(png gung)颈、前列腺松弛,改善(gishn)排尿功能紊乱,消除(xioch)前列腺和射精管内尿液返流,改善或消除症状,第二十六页，共七十页。,受体阻断剂应维持(wich)用药6-8个月,6-8个月1受体阻断剂1A受体退变前列腺炎(qin li xin yn)复发率降低,George A.J.Urol.1998;159:883-887,第二十七页，共七十页。,细菌性前列腺炎只占7，绝大部分为CP/CPPS。前列腺穿刺标本中细菌16SrIMA阳性率高达(o d)77，提示有活细菌，认为细菌感染可能是CP/CPPS的重要病因。,第二十八页，共七十页。,、a、b患者(hunzh)40抗感染治疗有效，宜用药3-6周，以氟喹诺酮加百炎净为主，无效则停药，左氧氟沙星500mg QD，血浓度高，少发生耐药，比分次给药好。,第二十九页，共七十页。,受体阻滞剂作用(zuyng)机理,受体阻滞剂防止前列腺尿液返流，减轻前列腺炎症和防止复发。受体阻滞剂并作用于盆底交感神经(jiogn-shnjng)突触解除肌肉痉挛，缓解疼痛。,第三十页，共七十页。,前列腺交感(jio n)神经支配,第三十一页，共七十页。,、a、b患者(hunzh)前列腺中ROS均增高，说明有活动的炎症反应。淋巴细胞、单核细胞等免疫细胞可在局部产生内啡呔以缓解疼痛。,抗炎治疗(zhlio),第三十二页，共七十页。,氧化过程及IL与TNF可诱导COX-2增高，从而使PGE2增高，采用COX-2抑制剂如西乐(xyu)葆200mg，每日1-2次，可减轻疼痛。,第三十三页，共七十页。,CPPS的其他(qt)治疗方法,生物反馈；植物药；抗抑郁药物；肌肉松驰药（如安定）；器械治疗(TUMT/TUNA/激光)；体疗；心理治疗；针炙；生活(shnghu)方式。,第三十四页，共七十页。,慢性(mn xng)前列腺炎和男性不育的研究,第三十五页，共七十页。,男性不育(b y)发病率和病因,一年内不能怀孕者25%其中15%寻求治疗男性不育占50%病因(bngyn)不明者占60-75%精曲占12.3%泌尿生殖道感染6.6%,第三十六页，共七十页。,WHO男性(nnxng)不育诊断分类,性功能与射精功能障碍免疫因素不育不明原因不育单纯精浆异常(ychng)医源性全身疾病先天性获得性睾丸损害,精索静脉曲张附性腺(xngxin)感染内分泌特发性少精特发性弱精特发性畸形精子症特发性无精症梗阻性无精症,第三十七页，共七十页。,ICSI时代男性不育的合理(hl)评估,能病因治疗的疾病不能病因治疗的疾病，但能通过(tnggu)ART治疗获得生育可能不能治疗的疾病，只能通过领养或AID获得孩子引起不育而且影响身体健康需要其他治疗的疾病使用ART治疗将异常基因传递给子代的疾病,第三十八页，共七十页。,男性不育诊断(zhndun)方法,病史体检精液分析(fnx)：计算机自动分析 精浆生化 精子功能尿液 白细胞、逆行射精、糖尿内分泌性功能,免疫学X线细胞(xbo)遗传学睾丸活检阴囊探查术其他检查 房事后试验、脱落细胞及细菌学检查、内窥镜、同位素及超声等,第三十九页，共七十页。,男性生殖道感染(gnrn)不育的临床特征,多种微生物在特定条件下，会影响男性生育功能(gngnng)；一个器官感染可由多种病原微生物引起，一种病原微生物也可引起多个器官感染；症状体征不特异、实验室检查手段有限，使诊断发生困难；夫妇双方共同诊治原则综合治疗其他致病因素,第四十页，共七十页。,附属性腺(xngxin)感染的诊断,泌尿生殖(shngzh)系感染史和/或肛检异常前列腺分泌物异常、EPS、wbc10/HP、细菌 数5000/ml精液细菌1000/ml精液白细胞1106/ml前列腺和精囊分泌功能异常精浆IgA,第四十一页，共七十页。,正常精子(jngz)参数,精子密度：精子活动率：精子形态：MAR/免疫(miny)珠试验：无精子凝集,20106/mlA级活动(hu dng)精子25%或A+B级活动力精子50%正常精子形态30%活动精子中有精子抗体包裹10%,第四十二页，共七十页。,正常(zhngchng)精浆参数,精液量2.0ml外观和粘稠度正常PH 7.2 7.8精浆生化检查正常白细胞1106/ml精液培养阴性(ynxng)或细菌计数1000/ml,第四十三页，共七十页。,生殖道非特异性感染(gnrn)的诊断,病史前列腺直肠指检尿液和前列腺液的细菌学检查前列腺按摩液检查精液(jngy)检查(培养、白细胞计数),精浆IgA测定增高EPS及精浆锌含量测定膀胱镜检查尿道造影、尿流率及B超检查前列腺活检前列腺和精囊(jngnng)分泌功能异常,第四十四页，共七十页。,临床(ln chun)研究(36例生殖道非特异性感染不育,精子活率精液细菌菌落计数大于5000 活动力前列腺按摩液白细胞大于20只/HP 平均活动(hu dng)速度 活力得分 精子密度精浆中IgG、IgA显著增加 产生精子凝集现象精浆中补体增加 产生精子制动作用 精液粘稠度增加 精子活力下降,第四十五页，共七十页。,生殖道非特异性感染(gnrn)不育的治疗原则,有规律的生活(shnghu)、工作习惯，禁酒和刺激性饮食局部治疗非甾体类抗炎药物肾上腺受体阻滞剂吾真宁或舍尼通、前列康、翁沥通抗生素及药物治疗症状治疗手术,第四十六页，共七十页。,CBP患者(hunzh)细菌学分布细图,弗劳地枸橼酸杆菌(gnjn)5.9%粪产碱杆菌5.9%盐酸盐阴性杆菌5.9%枯草杆菌5.9%,微球菌(qijn)5.9%,粪链球菌 5.9%,表葡 41.2%,大肠杆菌17.6%,第四十七页，共七十页。,CBP组与对照组前列腺按摩(nm)液比较表（WBC数/HP）,平均值 SD 最小值 最大值_ 对照组 3.8571 2.1931 1 7(7例)CBP组 30.4412 24.6259 12.5 100(17例）,第四十八页，共七十页。,CBP组与正常对照组精液(jngy)常规指标和精液(jngy)白细胞计数的比较,正常对照组(n=7)CBP(n=17)平均值 SD 平均值 SD P液精量(ml)3.3429 1.3843 2.2765 1.4986 0.1201PH 7.4857 0.1676 7.35