2022年医学专题—慢加急性肝衰竭预后评估(1).ppt

慢加急性肝衰竭预后(yhu)评估,第一页，共四十一页。,及时掌控病情(bngqng)预后，指导临床调整治疗,优化医疗资源配置，提高(t go)资源利用率,及时告知预后(yhu)，取得家属理解和支持，减少医疗纠纷,预后评估的意义,第二页，共四十一页。,可预测肝衰竭(shuiji)预后的指标,第三页，共四十一页。,吲哚菁绿（ICG）清除(qngch)试验,通过测定ICG15 min 滞留率，可反映肝脏对ICG 摄取、处理和排泄过程，综合反映肝细胞的功能状况，是目前公认(gngrn)的最能反映有功能肝细胞量的评估方法之一。,Merle U，Sieg O，Stremmel W，et al.Sensitivity and specificity of plasma disappearance rate of indocyanine green as a prognostic indicator in acute liver failure.BMC Gastroenterol，2009，3（9）:91-97.,第四页，共四十一页。,ICG对慢加急性(jxng)肝衰竭3个月预后的判断优于MELD评分。,预测(yc)3个月预后:50，病死率20.0，50，病死率63.6,段钟平（佑安医院),吲哚菁绿清除试验对急性慢加急性肝衰竭患者预后(yhu)的评价,临床肝胆病杂,2012,28(5),第五页，共四十一页。,血清(xuqng)乳酸,血清乳酸反映(fnyng)了组织血液灌注水平，反映(fnyng)了细胞能量代谢及各脏器功能状态，是简便、实用的检测指标。当肝脏功能受损时，肝细胞对乳酸的清除能力下降，且坏死的肝细胞释放出大量乳酸，故肝衰竭时血清乳酸水平明显增高，对肝衰竭病情的变化及预后判断具有一定的价值。血清乳酸水平3.5mmol/L，提示预后不良。,Bernal W，Donaldson N.Blood lactate as an early predictor of outcome in paracetamol induced acute liver failure:a cohort study.Lancet，2002，359（9306）:558-563.,第六页，共四十一页。,胸腺素4,近年来研究发现，胸腺素4与慢性肝病发病的病理生理过程关系密切，血清胸腺素4是反映肝衰竭预后的重要指标。动态观察血清胸腺素4和INR水平变化有助于判断肝衰竭患者的预后，如患者血清胸腺素4持续(chx)处于低水平，INR处于较高水平，则提示患者的预后较差。,SETO WKLAI CLYUEN MFAcuteonchronic liver failure in chronic hepatitis BJJ Gastroenterol Hepat012012。27(4)：662669,第七页，共四十一页。,血清(xuqng)甲胎蛋白（AFP）,近年来，AFP定量检测在判断肝细胞再生水平、进而推断肝衰竭预后的临床意义引起广泛关注，在急性肝衰竭中，血清AFP增高可能提示肝细胞再生。AFP水平升高结合KCH标准对于(duy)预测慢性肝衰竭的灵敏度可达100。AFP水平动态增高提示预后良好，而AFP水平下降则提示预后不良。,DU WBPAN XPLI LJ Prognostic models for acute liver fail ureJHepatobilia ry Pancreat Dis Int，2010，9(2)：122128,第八页，共四十一页。,由于肝衰竭(shuiji)的病因及临床类型复杂,并发症较多,病程进展较快,临床干预措施存在多样性,因此很难用单一某项实验室指标来准确地评价肝功能受损的程度及精确地预测肝衰竭的预后，以多项指标联合预测可以提高预测的准确度。,第九页，共四十一页。,当前常用(chn yn)的预测模型,CTP模型(mxng),MELD模型(mxng),SOFA模型,KCH模型,Clichy标准,APACHE/,第十页，共四十一页。,CTP评分(png fn)发布于1973年,CTP分级A级：56分；B级：79分：C级：1015分。CTP评分是目前国内外用于评估肝硬化患者肝脏储备功能及预后判断最常用的评估系统(xtng)。最低得分5分，最高15分，得分越高，病情越严重。CTP评分12分时,预测肝衰竭患者病死AUC=0.716。,Pugh RN，Murray-Lyon IM，Dawson JL，et a1Transection of theoesophagusfor bleeding oesophageal varicesJBr J Surg，1973，,CTP模型(mxng),第十一页，共四十一页。,CTP的预测(yc)效能,1 Wiesner R,Edwaards E,Freemam R,et al.Model for end-stage liver disease(MELD)and allcation fo donor liversJ.Gastroenterology,2003,124(1):91-96.2 Garg H,Kumar A,Garg V,et al.Clinical profile and predictors of mortality in patients of acute-on-chronic liver failureJ.Dig Liver Dis,2012,44:166-171.,第十二页，共四十一页。,CTP评分的优点：(1)较ChildTurcotte分级更为客观；(2)相关指标为常规检查，数据易获得，计算(j sun)方便；(3)考虑了门脉高压的并发症对病情的影响。,CTP评分的缺点：(1)分值范围较窄，区分力不强；(2)CTP评分主要适用于肝硬化患者，其中(qzhng)使用了腹水、肝性脑病等主观性指标，分值随判断者的不同变化较大；(3)CTP评分是通过临床经验得到，观察的5个指标均未经统计学分析。,CTP模型(mxng),第十三页，共四十一页。,广州中山(zhn shn)三院对CTP评分进行改良，建立“慢加急性肝衰竭预后评分系统”,总分为(fn wi)18分，评分110分的患者病死率分别为0、0、4.2、7.4、17.4、34.9、66.7、76.7、85.7、91.7,评分11时，病死率100%,谢仕斌，等。慢加急性(jxng)肝衰竭预后评分系统的建立与评估,中山大学学报,2011,32(6),第十四页，共四十一页。,MELD模型(mxng),MELD评分由Kamath等于2001年首先提出，美国器官分配联合网络(wnglu)(UNOS)于2002年2月正式将MELD评分作为成人肝移植的标准。,MELD100.957loge(肌酐mg/dl)十0.378loge(胆红素mg/dl)十1.120loge(INR),可登录(dn l):http:/www.mayoclinic.org/gi-rst/mayomodel5.html 在线计算,Kamath PS,Wiesner RH,Malinchoc M,et al.A model to predict survival in pa-tients with end-stage liver diseaseJ.Hepatology,2001,33(2):464-470,第十五页，共四十一页。,MELD的预测(yc)效能,1 Wiesner R,Edwaards E,Freemam R,et al.Model for end-stage liver disease(MELD)and allcation fo donor liversJ.Gastroenterology,2003,124(1):91-96.2 Cai CJ,Chen HA,Lu MQ,et al,Model for end-stage liver diseasesodium predicts prognosis in patients with chronic severe hepatitis BJ.Chi Med J(Engl),2008,121:2065-2069.Sun QF,Ding JG,Xu DZ,et al.Prediction of the Prognosis of patients with acute-on-chronic hepatitis B liver failure using the model for end-stage liver disease scoring system and a novel logistic regression modelJ.J Viral Hepat,2009,16:464-470.Garg H,Kumar A,Garg V,et al.Clinical profile and predictors of mortality in patients of acute-on-chronic liver failureJ.Dig Liver Dis,2012,44:166-171.,第十六页，共四十一页。,MELD模型(mxng),MELD预测(yc)3个月内的病死率：30 40%30MELD40 72%40 100%,Wu CH,Tian GS,Xu XY,et al.Assessment of prognosis and curative effect in patients with chronic severe hepatitis using the model for end-stage liver disease scoresJ.Chi Med J(Engl),2006,119:148-150.,第十七页，共四十一页。,MELD衍生(yn shn)模型,MELD-Na(于2006年发布）：MELD-Na=MELD1.59(135-Na+）（其中(qzhng)血清Na+水平135 mmoLL者按135 mmoLL计算，血清Na+水平120mmoLL者按具体数值计算。)MELDNa(于2008年发布）：MELDNa=MELD-Na+-0.025MELD(140-Na+)+140（其中血清Na+水平140 mm彬L者按140 mmoLL计算，血清Na+水平125 mm彬L者按具体数值计算。),第十八页，共四十一页。,国内研究(ynji)MELDNa优于MELD-Na:2周时MELD-Na评分为2530、3135、35组的病死率为35组的病死率为25分组的2.3倍、5倍和5.8倍,AUC=0.79.,何卫平（302医院）.比较MELDNa评分和MELDNa评分对乙型肝炎慢加急性肝衰竭短期预后(yhu)的预测价值.中华医学杂志,2011,91(17)：1173-1177,第十九页，共四十一页。,MELD评分(png fn)的不足,(1)MELD分值计算公式中的TBil、INR和血清肌酐在不同实验室尚存在一定差异，且血清肌酐容易受血流动力学、利尿剂等非肝脏因素的影响；(2)该评分未涉及临床指标，如腹水、腹膜炎、肝性脑病、消化道出血(ch xi)等；(3)大量国外研究均是以肝移植为目的评判MELD评分，是否适用我国肝衰竭群体尚需国内临床数据的完善。,第二十页，共四十一页。,吲哚菁绿清除试验(shyn)联合MELD评分,MELDICGRl5模型：模型公式=0.193MELD+0.130ICGR11.256，预测效能AUC为0.880，与各类评分(png fn)比较,唐宽.中华肝脏(gnzng)病杂志,2014,22（3）,第二十一页，共四十一页。,序贯器官(qgun)衰竭评估模型(SOFA),SOFA评分系统于1994年12月由欧洲重症监护医学协会制订，该系统涉及全身六大系统或器官(心血管、中枢神经、血液、呼吸、肝、肾)，能较全面较准确地评价疾病(jbng)进展情况,衍生有SOFA SOFA SOFA评分系统，在ICU应用很广泛。,Vi