2022年医学专题—慢性乙型肝炎防治指南解读(1).ppt

1,慢乙肝抗病毒治疗药物不断(bdun)问世,1,1992,IFN 被批准(p zhn)CHB 治疗1,1998,LAM2,2002,2005,2007,2008,PegIFN5,ADV3,ETV6,LdT9,TDF10,2004,2006,4006研究：抗病毒疗法能减缓慢性(mn xng)乙型肝炎的病情进展4,REVEAL研究：揭示病毒载量与肝硬化/肝细胞性肝癌的关系7,8,*核准上市的首年 1.Zoulim F,et al.J Hepatol 2008;48(Suppl.1):S2S19.2.GSK.Zeffix(LAMivudine)EU SPC.Feb 2007.3.Gilead.Hepsera(adefovir)EU SPC.2008.4.Liaw YF,et al.N Engl J Med 2004;351:15211531.5 Roche.Pegasys(pegylated interferon alfa-2a)EU SPC.Jun 2007.6.BMS.Baraclude(entecavir)SPC.Jan 2008.7.Chen CJ,et al.JAMA 2006;295:6573.8.Iloeje U,et al.Gastroenterology 2006;130:678686.9.Novartis.Sebivo(telbivudine)EU SPC.Feb 2007.10.Gilead.Viread(tenofovir)EU SPC.Feb 2007.,1,第一页，共五十九页。,2,慢乙肝防治(fngzh)指南不断更新,2,2001,2005,2007,2004,2006,2008,2003,APASL7,AASLD10,美国(mi u)消化协会治疗规范11,APASL12,美国消化协会治疗(zhlio)规范9,美国消化协会治疗规范5,AASLD6,EASL4,APASL3,AASLD2,2000,APASL1,2009,EASL13,AASLD 14,2010,中国指南8,中国指南15,1.APASL working party.J Gastroenterol Hepatol 2000;15:825841.2.Lok AS 50:227242.14.Lok AS&McMahon BJ.Hepatology,2009.50(3):p.661-2 15.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).临床肝胆病杂志 2011,27(1)：1-16,2,第二页，共五十九页。,最大限度地长期抑制HBV减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化延缓和减少肝脏失代偿(di chn)、肝硬化、HCC及其并发症的发生从而改善生活质量和延长存活时间首要目标是最大限度地长期抑制HBV。,慢性乙型肝炎的总体治疗(zhlio)目标,第三页，共五十九页。,4,治疗(zhlio)的总体目标,2005年中国慢乙肝防治指南1慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制或消除 HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止(zzh)疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生,从而改善生活质量和延长存活时间。2010年中国慢乙肝防治指南2慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。,4,1.慢性(mn xng)乙型肝炎防治指南.中华肝脏病杂志2005,10(4)：348357 2.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).临床肝胆病杂志 2011,27(1)：1-16,“消除HBV”提法的删除，说明HBV感染是持续的，目前抗病毒药物只能抑制病毒复制，不能完全消除病毒。因此慢乙肝的治疗需要一个长期的过程。,4,第四页，共五十九页。,10版指南(zhnn)较05版指南抗病毒治疗更加积极,抗病毒治疗的一般适应证增加“ALT40岁）和组织学进展情况乙肝肝硬化治疗指证放宽,5,5,第五页，共五十九页。,抗病毒治疗的一般(ybn)适应证,(1)HBV DNA105 拷贝/ml(HBeAg阴性者为104 拷贝/ml)；(2)ALT 2ULN；如用干扰素治疗，ALT应10ULN，血总胆红素水平应2ULN；(3)如ALT 2 ULN，但肝组织学显示(xinsh)Knodell HAI 4，或炎症坏死G2，或纤维化 S2。(4)具有(1)并有(2)或(3)的患者应进行抗病毒治疗,第六页，共五十九页。,HBV DNA+ALT ULN-年龄(ninlng)40 40-疾病进展证据 有 抗病毒 肝活检 肝活检,抗病毒治疗(zhlio)的一般适应证,对达不到上述治疗(zhlio)标准、但有以下情形之一者，亦应考虑给予抗病毒治疗,第七页，共五十九页。,8,抗病毒治疗的一般(ybn)适应证增加“纤维化S2”,8,1.慢性乙型肝炎防治指南.中华肝脏(gnzng)病杂志2005,10(4)：348357 2.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).临床肝胆病杂志 2011,27(1)：1-16.,第八页，共五十九页。,9,持续HBV DNA阳性，但达不到适应证的患者，需要(xyo)更加关注年龄和组织学进展情况,9,1.慢性(mn xng)乙型肝炎防治指南.中华肝脏病杂志2005,10(4)：348357 2.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).临床肝胆病杂志 2011,27(1)：1-16,9,第九页，共五十九页。,10,年龄40岁的慢性HBV携带者需考虑(kol)抗病毒治疗,10,1.慢性乙型肝炎防治指南.中华肝脏病杂志(zzh)2005,10(4)：348357 2.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).临床肝胆病杂志 2011,27(1)：1-16,10,第十页，共五十九页。,HBeAg持续阳性(yngxng)40岁者预后差,Chen Y.Hepatology 2010;51:435,第十一页，共五十九页。,12,口服(kuf)抗病毒药物的疗程延长,1.慢性乙型肝炎防治指南.中华(Zhnghu)肝脏病杂志2005,10(4)：348357 2.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).临床肝胆病杂志 2011,27(1)：1-163.Chang TT,et al.HEPATOLOGY 2010;51:1-9.4。Chang TT,et al.HEPATOLOGY 2010;52:886-893,12,长期治疗可以(ky)获得更多生化学、病毒学及组织学益处3,4,第十二页，共五十九页。,13,HBV相关肝硬化的抗病毒治疗(zhlio)适应证放宽,13,对于代偿期肝硬化患者，持续抗病毒治疗可以延缓或降低肝功能失代偿及HCC的发生率;对于失代偿期肝硬化患者可以改善或稳定肝功能，延缓或减少肝移植的需求(xqi)，延长生存期3,1.慢性乙型肝炎防治指南.中华(Zhnghu)肝脏病杂志2005,10(4)：348357 2.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).临床肝胆病杂志 2011,27(1)：1-163.Lok AS&McMahon BJ.Hepatology,2009.50(3):p.661-2,13,第十三页，共五十九页。,14,乙肝肝硬化患者需长期(chngq)抗病毒治疗,14,1.慢性乙型肝炎防治(fngzh)指南.中华肝脏病杂志2005,10(4)：348357 2.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).临床肝胆病杂志 2011,27(1)：1-163.Liaw,Y.F.,Liver Int,2011.31 Suppl 1:p.117-21.,持续抗病毒治疗(zhlio)可以改善乙肝肝硬化患者的预后3,14,第十四页，共五十九页。,代偿(di chn)期乙型肝炎肝硬化患者,HBeAg阳性者的治疗指征为HBV DNA 104拷贝/mL，HBeAg阴性者为HBV DNA 103拷贝/mL，ALT正常或升高。治疗目标是延缓或降少肝功能失代偿和HCC的发生。因需要较长期治疗，最好选用耐药发生率低的核苷(酸)类似物治疗，其停药标准尚不明确。干扰素因其有导致肝功能失代偿等并发症的可能，应十分慎重。如认为有必要，宜从小剂量(jling)开始，根据患者的耐受情况逐渐增加到预定的治疗剂量(jling)(III)。,第十五页，共五十九页。,失代偿(di chn)期乙型肝炎肝硬化患者,对于失代偿期肝硬化患者，只要能检出HBV DNA，不论ALT或AST是否升高，建议在知情同意的基础上，及时应用核苷（酸）类似物抗病毒治疗，以改善肝功能并延缓或减少肝移植的需求。因需要长期治疗，应好选用(xunyng)耐药发生率低的核苷(酸)类似物治疗，不能随意停药，一旦发生耐药变异，应及时加用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷(酸)类似物。干扰素治疗可导致肝衰竭，因此，对失代偿期肝硬化患者属禁忌证()。,第十六页，共五十九页。,慢性乙肝的治疗(zhlio)策略,（聚乙二醇）干扰素-,核苷(酸)类似物,双重(shungchng)机制 免疫调节作用抗病毒作用,单一机制(jzh)有效的抗病毒作用,新版指南推荐这两种方法均为一线治疗策略,第十七页，共五十九页。,治疗(zhlio)乙型肝炎药物,聚乙二醇干扰素-2b,1991 1998-12 2002-9 2005-5 2005-3 2006-12 2008 1992 1998-12 2005-3 2005-5 2005-11 2007-2 2007-2,替比夫定,恩替卡韦,聚乙二醇干扰素-2a,阿德福韦酯,拉米夫定,IFN-,USFDASFDA,替诺福韦酯,第十八页，共五十九页。,目前抗病毒药物特点(tdin)比较,核苷（酸）类似物口服给药抑制病毒作用强不良反应少而轻微可用于肝功能失代偿者疗程相对不固定HBeAg血清学转换率低疗效不够持久(chji)长期应用可产生耐药变异停药后可出现病情恶化,干扰素疗程相对固定HBeAg血清学转换率较高疗效(lioxio)相对持久无耐药变异问题需要注射给药不良反应较明显不适于肝功能失代偿者。,第十九页，共五十九页。,抗病毒治疗(zhlio)推荐意见HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者,普通IFN-35 MU，每周3次或隔日1次，皮下注射，一般(ybn)疗程为6个月(I)。如有应答，为提高疗效亦可延长疗程至1年或更长(II)。可根据患者的应答和耐受情况适当调整剂量及疗程；如治疗6个月仍无应答，可改用或联合其他抗病毒药物。聚乙二醇IFN-2a 180 g聚乙二醇IFN-2b 1.01.5g/kg具体剂量和疗程可根据患者的应答及耐受性等因素进行调整。,第二十页，共五十九页。,抗病毒治疗(zhlio)推荐意见HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者,此类患者(hunzh)复发率高，疗程宜长(I)。最好选用干扰素类或耐药发生率低的核苷(酸)类似物治疗。普通IFN-和聚乙二醇IFN-2a，疗程至少1年(I)。具体剂量和疗程可根据患者耐受性等因素进行调整。,第二十一页，共五十九页。,84,Niederau C,et al.N Eng J Med 1996;334:1422-7.,病人(bngrn)生存率,无并发症患者(hunzh)的比例,月,月,1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,24,36,48,60,72,84,12,24,36,48,60,72,12,IFN治疗获得(hud)HBeAg 清除,1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,IFN治疗未获得HBeAg清除,P=0.004*,P=0.018*,IFN 治疗后取得HBeAg 血清转换对临床结局的影响,第二十二页，共五十九页。,欧洲(u zhu)研究,亚洲(y zhu)研究,Janssen et al.Lancet 2005;Buster et al.Gastroenterology 2008,Wong et al.Hepatology 2010,PEG干扰素治疗(zhlio)后HBeAg血清转换持久,第二十三页，共五十九页。,IFN抗病毒疗效的预测(yc)因素