2022年医学专题—感染相关重症患者血小板减少该如何处理？(1).ppt

感染相关(xinggun)重症患者血小板减少该如何处理？,第一页，共五十二页。,重症患者血小板减少症（thrombocytopenia，TCP）的定义重症患者血小板减少症的机制和危害(wihi)重症患者血小板减少症的治疗,内容(nirng),第二页，共五十二页。,重症患者血小板减少症的定义定义：重症患者外周血小板计数小于100 109/L（国外定义为小于150 109/L）住院(zh yun)期间血小板减少的发生率：普通患者 20-25%ICU患者：13-44.1%创伤患者：35-41%,Chaari A,et al:Thrombocytopenia in critically ill patients:A review of the literature.Trends in Anaesthesia and Critical Care 2011,1(4):199-202.,第三页，共五十二页。,国外文献(wnxin)报道，在ICU血小板小于100109/L发生率23-41%，血小板小于50109/L发生率10-17%。,王兵，王勇强，高红梅，等，中国急救(jji)医学，2008，28(12)：1072-1076Franois Stephan,Crit Care 1999,3:151158,第四页，共五十二页。,5,郑州大学人民(rnmn)医院，河南省人民(rnmn)医院中心ICU.重症监护病房患者血小板减少原因分析，临床分析与探讨.2013 年07 月第07 期,除此以外还有：DIC、血液病（包括噬血细胞综合征）、恶性肿瘤、肺栓塞、发热伴血小板减少综合征、妊娠合并症、烧伤(shoshng)、小儿败血症、新生儿重度营养不良、新生儿宫内感染、老年人消化道出血等,第五页，共五十二页。,广州军区广州总医院科室调研，中华医学会第7次全国(qun u)重症医学大会会议报道,方法：纳入广总ICU 2012年1-10月住院的创伤(chungshng)、脓毒症、肝移植、中暑患者，分析入院时血小板计数减少的发生率结果：纳入的脓毒症患者有45%出现PLT10w,41%出现PLT5w,第六页，共五十二页。,发生率（%）,重症CAP(社区获得(hud)性肺炎)血小板减少发生率 25%感染性休克血小板减少发生率55%,J Infect.2007.55(2):136-40,Anaesth Intensive Care.2007.35(6):874-80,第七页，共五十二页。,重症患者血小板减少症（thrombocytopenia，TCP）的定义重症患者血小板减少症的机制和危害(wihi)重症患者血小板减少症的治疗,内容(nirng),第八页，共五十二页。,重症患者血小板减少(jinsho)的机制,血小板破坏增加 免疫(miny)介导：ITP、DTP、病毒感染、输血、器官移植 非免疫介导：脓毒症、DIC、血栓性血小板减少性紫癜/溶血尿毒综合征、HELLP综合征、心肺转流、巨大血管瘤血小板产生减少 骨髓抑制、骨髓破坏、血小板生成素减少。常见于病毒感染、放化疗后、肝病、造血系统疾病稀释性血小板减少 大量失血后大量补液血小板分布异常 门脉高压、脾功能亢进,第九页，共五十二页。,1、某些病毒或细菌（比如金葡菌）对骨髓的直接抑制作用2、某些治疗药物（比如磺胺）对骨髓的抑制作用3、血小板参与炎症(ynzhng)反应消耗增加4、病毒和细菌对血小板的直接抑制作用,Shibazaki M,Nakamura M,Endo Y.Infect Immun.1996;64(12):5290-5294.Endo Y,Nakamura M.Br J Pharmacol.1992;105(3):613-619.Katayama T,Ikeda Y,Handa M,et al.Circ Res.2000;86(10):1031-1037.,第十页，共五十二页。,出血(ch xi)风险增加死亡率升高住院时间延长医疗费用增加输血相关问题,第十一页，共五十二页。,国外统计(tngj)重症血小板减少患者死亡率为38-54%,王兵，王勇强，高红梅，等，中国(zhn u)急救医学，2008，28(12)：1072-1076Franois Stephan,Crit Care 1999,3:151158,第十二页，共五十二页。,Strauss,Richard MD,Critical care medicine 2002,vol.30,no8,pp.1765-1771(26 ref.),目的：探讨血小板减少症在内科重症监护患者的患病率，危险因素及预后。设计：前瞻性观察研究。环境：一所大学附属医院的12张病床的重症监护病房。患者：所有连续入院(r yun)的病人与正常血小板计数在入院(r yun)时以及在13个月内（N=145），重症监护病房逗留 48小时。,第十三页，共五十二页。,结果血小板计数下降超过30 是ICU患者死亡的独立危险因素纠正血小板减少症可减少患者病死率血小板降低，严重出血发生率和输血需求均显著增高(znggo)。血小板计数最低值是唯一的独立出血危险因素,第十四页，共五十二页。,重症患者血小板减少症（thrombocytopenia，TCP）的定义重症患者血小板减少症的机制(jzh)和危害重症患者血小板减少症的处理,内容(nirng),第十五页，共五十二页。,治疗原发病(f bng)纠正内环境输注血小板药物处理丙种球蛋白糖皮质激素肝素、乌司他丁rhTPO（重组人血小板生成素）,第十六页，共五十二页。,血小板输注-减少微小出血的发病率-降低大量出血的发病率和死亡率-起效快，迅速提高血小板弊输注费用可能感染血源性疾病反复输注容易出现同种异体免疫反应，导致输注无效，尤其(yuq)在ICU中无效输注很常见,STEPHEN,et al.Volume 4 2001 Oncology Special Edition,血小板减少症的治疗(zhlio)措施,第十七页，共五十二页。,血小板制品(zhpn),从全血中获得的血小板浓缩物：富含血小板血浆法（PRP）白膜法（BC）对照研究显示两种制备方法对于储存超过7d的血小板浓缩物在质量上没有差别。但新的研究证据显示，当血小板储存超过7d，BC法制备的浓缩血小板和保存液将影响输注后的血小板活力。单采血小板 使用单采血小板减少了供者的数量，因而具有减少输血传播感染，减少血小板同种(tn zhn)异体免疫反应发生率的优势。与红细胞在4保存不同，血小板应在22保存，因此需要注意与血小板输注相关的细菌感染风险。,第十八页，共五十二页。,2012严重脓毒症和感染性休克指南 严重脓毒症患者，血小板计数小于10109，即使没有明显出血，也建议预防性血小板输注；血小板计数小于20109，如有明显出血风险，建议预防性血小板输注；当活动性出血，手术(shush)或者侵入性操作时，需要较高的血小板（大于50000/毫升）。（2D）,Dellinger RP,Levy MM,Rhodes A,et al.Surviving Sepsis Campaign:international guidelines for management of severe sepsis and septic shock,2012.Intensive Care Med.2013;39(2):165-228.,第十九页，共五十二页。,GUIDELINES FOR THE USE OF PLATELET TRANSFUSIONS.British Journal of Haematology,2003,122,1023,第二十页，共五十二页。,STEPHEN,et al.Volume 4 2001 Oncology Special Edition,第二十一页，共五十二页。,输注次数(csh),输注无效(wxio)发生率%,Li Wentao,et al.Qingdao Med J,2007;39(5):356,356-356,第二十二页，共五十二页。,The Use Of Platelet Transfusions In The Intensive Care Unit and Impact On Platelet Count:A 30,000 Patient Registry StudyBlood October 21,2013 vol.122 no.21 1154,一项涉及30000名非癌症ICU患者的血小板输注调查表明，ICU的患者输注血小板没有显著提升其血中血小板的数量。提示ICU患者输注可能不是(b shi)提升血小板的最佳方法。,第二十三页，共五十二页。,研究背景：ICU中血小板减少症是危重疾病的常见并发症和出血死亡的独立危险因素，然而在ICU血小板输注带来的PLT值增量并不确定。目的：研究在非肿瘤成人危重症中血小板输注频率，及血小板输注对PLT值增量的效果。方法：注册表数据库的分析，包括所有在ICU住院期间接受过一次或多次血小板输注的18岁的患者（加拿大）。没有输注血小板的ICU患者作为对照(duzho)。血小板计数的增量绝对值的计算：使用输血前24小时之内最接近输血时间的血小板计数、输注之后4-24小时血小板计数，计算两数差值。,第二十四页，共五十二页。,2006年4月和2012年10月之间，33,222例ICU患者，其中包括29,511（88.8）非癌症患者。4,502（15.3）在ICU期间接受一个或多个血小板输注（N=4,690）;31.9为女性，平均年龄69岁（IQR59-77）。以同时期住ICU的25,009非输血病人(bngrn)为对照组，38.1为女性，平均年龄为65岁（IQR52-76）。输注前PLT中位数为87109/L（IQR59-131）和输注一个单位血小板6.7小时（IQR5.1-9.8）后，PLT 增加的中位数为21109/L（IQR6-40）。有277（25.4）的输注的PLT增加5109/L或更低。ICU输注血小板患者中562/4,690（12.4）死亡；ICU期间没有输注血小板中2,251/33,033（6.8）死亡。,第二十五页，共五十二页。,在非肿瘤ICU患者，输注血小板是常见的血小板减少症的治疗方式。中位数是升高2w。许多患者输血后血小板计数(j sh)没有明显的增加。需要进一步研究来确定输血的临床效果（对死亡率的影响？）,第二十六页，共五十二页。,血小板输注无效（refractoriness to platelet transfusion,RPT)：患者接受充足治疗剂量的血小板输注后处于血小板治疗不应性状态，即患者循环血液中血小板计数未见有效提高、临床出血表现未见明显改善。监控血小板输注结果常用的公式(gngsh)即血小板计数增加校正指数（CCI）和血小板恢复百分率（PPR）作为RPT的判别依据。CCI：血小板增加数（109/L）体表面积（m2）/输入血小板数(1011)。血小板输注无效：连续2 次输注血小板1 h 后CCI7.5，或24 h 后CCI4.5。PPR（%）=血小板增加数（109/L）全血容量（L）/（输注血小板总数P)100%。血小板输注无效：输注1 h 后PPR30，或24 h 后PPR20。,第二十七页，共五十二页。,输注的血小板质量发热、感染：感染期的血小板暴露隐抗原，发热时人体产生致热源如IL-l、IL-6、TNF、PGE2 等，激活单核一巨噬细胞系统，并通过此系统清除这些被抗体包裹的血小板。DIC脾肿大：脾亢时骨髓生成及输注后的血小板被过度滞留，影响输注疗效。骨髓移植：移植后血小板输注疗效下降。移植后造血细胞恢复期，可发生类似免疫个体所出现的自身一非自身免疫识别(shbi)的暂时紊乱，导致血小板自身抗体水平上升抗生素的使用：二性霉素B、盐酸去甲万古霉素、环丙沙星等抗生素影响血小板输注疗效。,徐丽娟,卓海龙,刘斌杰,等.血小板输注无效的临床(ln chun)分析J.临床输血与检验,2008,10(1):59-60周立红,刘泽