2022年医学专题—患者病情评估(1).ppt

Hypertension高血压,患者病情(bngqng)评估,南昌大学第二(d r)附属医院 医务科,第一页，共二十二页。,患者病情评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的心理、生理(shngl)、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，用于指导对患者的诊疗活动。住院患者在住院期间由有资质的医师、护士及相关人员对患者进行病情评估。,病情评估(pn)定义,第二页，共二十二页。,通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗服务的需求，为制定适宜于患者的诊疗方案提供依据和支持；当病情变化的时候能够(nnggu)及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗。,病情(bngqng)评估的意义,第三页，共二十二页。,评估(pn)的目的,通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段，明确患者病情严重程度、心理和生理(shngl)状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，以此为依据，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。,第四页，共二十二页。,病情(bngqng)评估的范围,患者病情评估的重点范围至少包括：门诊评估、住院时患者评估、手术前评估(重点范围、手术风险评估）、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估（包括手术后评估、转科评估、出院前评估等），尤其是新入院患者、手术患者、危重(wi zhng)患者、住院时间30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者。,第五页，共二十二页。,评估人员(rnyun)资质,住院患者在住院期间由有资质的医师（具有执 业医师资格证书）、护士及相关人员(rnyun)对患者进 行病情评估。,第六页，共二十二页。,评估(pn)时限,普通患者病情综合评估应在24小时内完成 急诊患者在1小时内完成 ICU患者应在15分钟完成，特殊情况除外。对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式，以便于及时(jsh)调整治疗方案，以保证患者安全。,第七页，共二十二页。,三级综合(zngh)医院评审标准实施细则（2012年版）,4.5.1.11.有对患者病情评估管理制度、操作规程与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等；2.实施评估的医务人员具有法定(fdng)资质；3.有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。,第八页，共二十二页。,评估的范围及其重点(zhngdin)环节,一、门诊：综合评估，准确掌握收住院标准(biozhn)同意 需收住院 拒绝 拒绝诊疗签字病情综合评估 无需收住院 门诊处方治疗,第九页，共二十二页。,评估的范围及其重点(zhngdin)环节,二、住院病人：1、主管(zhgun)医师对新入院病人第一天首次病情评估（轻重？急缓？）2、首次上级医师查房对病人进行病情评估，并对住院医师的病情评估、诊疗方案进行适宜性核准 3、住院病人病情发生变化时、实施危重症抢救后 4、转科病人：转科前及转科后,第十页，共二十二页。,评估的范围(fnwi)及其重点环节,二、住院病人：5、手术病人麻醉前、麻醉后手术风险评估、术前、术后病情评估 6、对应用新的诊疗技术的诊疗效果7、病情的阶段(jidun)小结 8、出院前的病情评估，如一般患者正常出院当天或前一天、自动出院。,第十一页，共二十二页。,评估(pn)的范围及其重点环节,三、急诊病人：掌握(zhngw)评分标准后处理 抢救？留观？本科治疗（中毒等）？联系住院？,第十二页，共二十二页。,确立(qul)评估病种的原则,常见病？肺炎 多发病？脑梗死 进展快？脑出血 死亡率高？急性心肌梗死(xn j n s)预后差？恶性肿瘤,第十三页，共二十二页。,病情评估(pn)的方法,一、在科主任（护士长）指导(zhdo)下，对患者进行检查、诊断、治疗，书写医嘱和病历。二、随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗流程，适时的对患者进行病情评估。三、在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保护患者隐私。四、评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属，必要时取得其知情签字。,第十四页，共二十二页。,医师对患者(hunzh)病情评估,医师对患者的病情评估主要通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段进行。按照相关制度，在规定时限内完成首次病程(bngchng)记录、入院记录等病历书写。新入院患者还应在入院24小时内填写患者病情评估表手术（或介入诊疗）患者还应在术前依照手术风险评估制度进行术前评估。,第十五页，共二十二页。,医师对患者(hunzh)病情评估,患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师(ysh)应及时向上级医师(ysh)请示，科内应组织再次评估。必要时申请全院会诊，进行集体评估。住院时间30天的患者、出院后15天内再次住院患者、再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。患者入院经正确评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。,第十六页，共二十二页。,医师对患者(hunzh)病情评估,入院48小时主治医师查房和72小时副主任医师（或主任医师）查房时要对患者(hunzh)病情进行动态评估，并将病情评估结果记录于病程记录中，记录必须要标明“病情评估”字样.患者入院第8天，必须由上级医师再次对患者病情评估，并在查房病程记录中进行记录。当患者病情发生变化，更改重要医嘱及患者实行重大操作（如气管切开、呼吸机辅助呼吸、气管插管等）、手术前及手术后第一日均要对患者进行病情评估，并在病程记录中完整记录。,第十七页，共二十二页。,医师对患者病情(bngqng)评估,对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录，评估内容(nirng)包括：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。转科病历必须在转出、转入记录中记录对患者的病情评估，转入病历视为新入院病历，转入后主治医师和副主任医师以上人员必须在48小时或72小时内要对患者病情再次评估并记录于病程记录中。,第十八页，共二十二页。,护理对患者的病情(bngqng)评估,（一）初次评估：1责任护士在患者入院后2小时内完成初次评估并记录，主要内容包括：生理状态；心理状态；费用支付及经济状况；营养状况；自理能力和活动耐受力；患者安全；家庭(jitng)支持；教育需求；疼痛和症状管理；出院后照顾者和居住情况。2鼓励患者/家属参与治疗护理计划的制定和实施，并提供必要的教育及帮助。,第十九页，共二十二页。,护理对患者的病情(bngqng)评估,（二）再次评估1护士至少每班对危重、手术前一天、手术当天、术后三天内患者进行评估、记录，主要内容：按医嘱定期测量生命体征；生理状态；心理状态；营养状况；自理能力和活动耐受力；患者安全；家庭(jitng)支持；教育需求；疼痛和症状管理；治疗依从性。2在下列情况下，需对患者及时评估及记录；评估重点内容按医嘱及病情需要决定。判断患者对药物、治疗及护理的反应；病情变化；创伤性检查；镇静/麻醉前后。,第二十页，共二十二页。,谢谢(xi xie)！,第二十一页，共二十二页。,内容(nirng)总结,Hypertension高血压。住院患者在住院期间由有资质的医师（具有执。拒绝 拒绝诊疗签字。无需收住院 门诊处方治疗。4、转科病人：转科前及转科后。按照相关制度，在规定时限内完成首次病程记录(jl)、入院记录(jl)等病历书写。2鼓励患者/家属参与治疗护理计划的制定和实施，并提供必要的教育及帮助。谢谢,第二十二页，共二十二页。,