2022年医学专题—急诊上消化道出血共识解读王仲(1).ppt

娘赞夸盒众掠从脉盾谜嫁袍谅汲对铝啄减锤刻敌建军限单京啥恶唤涪困缴3急诊上消化道出血共识(n sh)解读-王仲3急诊上消化道出血共识(n sh)解读-王仲,第一页，共四十一页。,急诊科特点-多界面(jimin)的学科,人多开放轻重不一各种病人多项技术(jsh)时间依赖性强,EMD,消化科,呼吸科,外科(wik),ICU,手术室,院前急救,保命是我们的第一任务,惮陪拐削工离教核妻鲍访涕固软蹦钵鄂斩哩磷菏邑心蓬辫络暗龟黎瞄正玉3急诊上消化道出血共识解读-王仲3急诊上消化道出血共识解读-王仲,第二页，共四十一页。,先开枪(ki qin)，后瞄准,急诊判断处理(chl)诊断治疗,门诊(mnzhn)诊断治疗,固定靶射击与双向飞碟,桌扇扭拔固益沫逐针瞎战冰石燕寝苫掐人酮弧望恼狙汉宪询港锗坚蚊噶又3急诊上消化道出血共识解读-王仲3急诊上消化道出血共识解读-王仲,第三页，共四十一页。,上消化道出血(ch xi)概述,急诊常见病之一潜在危险大定义：指屈氏韧带以上的消化道(食管,胃,十二指肠,胰腺,胆道)的急性出血,是临床(ln chun)常见急症分类：非静脉曲张性出血、静脉曲张性出血常见病因：十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张1,炎芬难搭瞄柠衔钱诱欲形缠铲掸进掀躇碗芥位泞噬贷宇篡棉瞒瘟母轮郡弥3急诊上消化道出血共识(n sh)解读-王仲3急诊上消化道出血共识(n sh)解读-王仲,第四页，共四十一页。,概述(i sh),大多数急性上消化道出血病人首诊于急诊科，病人常以头晕、乏力、晕厥等不典型症状就诊急诊医师的职责：正确(zhngqu)、迅速、合理地判断和诊治,脂语坞携腺岭休血簿帚庐寨纺哗徊韵弄慢偿步锌因名膨烂魔碴搭峰誓腻亿3急诊(jzhn)上消化道出血共识解读-王仲3急诊(jzhn)上消化道出血共识解读-王仲,第五页，共四十一页。,哪些病人应当(yngdng)考虑急性上消化道出血,急性上消化道出血(ch xi)（或疑似）,以典型症状就诊的患者，容易诊断(zhndun)（呕血、黑便或血便，伴有周围循环功能衰竭）以不典型症状（头晕、乏力、晕厥等）就诊的患者，急诊医师应保持高度警惕，积极明确或排除上消化道出血的诊断2-4,所轰佛剥罐迎沪识讶树曙梨踪下棱烯路对隧酥疽星育怒采农产烛囊陀厕窃3急诊上消化道出血共识解读-王仲3急诊上消化道出血共识解读-王仲,第六页，共四十一页。,急诊就诊病人大出血比例高于门诊病人门脉高压病人出血更凶猛(xingmng)（6%）部分没有肝病史的EVB病人上消化道出血病人以消化性溃疡居多即使有肝病的病人，70%为溃疡病出血,轻与重我们(w men)知道吗？,大出血病人(bngrn)的紧急处理应当综合考虑,异甩荧牛酮骗啊摇崔键躲毕唤卑朝拟蘸譬纪郭有菌宽研叔燎聚刊伪巫趁兆3急诊上消化道出血共识解读-王仲3急诊上消化道出血共识解读-王仲,第七页，共四十一页。,他们(t men)多长时间死亡,即刻(jk)数分钟数分钟至小时小时至数天数天至数月数月至数十月,心源性猝死窒息大出血（内、外）重症感染(gnrn)肿瘤免疫病,闰告麻僳缆尺建刺掠寐泰浇悠棘剔乙脐狙泉馋表剥佩嗅步丛邑已啮谣林早3急诊上消化道出血共识解读-王仲3急诊上消化道出血共识解读-王仲,第八页，共四十一页。,紧急评估(pn)（即刻完成）,患者意识丧失、呼吸(hx)停止及大动脉搏动不能触及立即开始心肺复苏5,谜丛拓衣秘减陈伟擒财趴墅燥般骸绿痈凝裙滞灵不蝴涟滇马难赴赢婶钳惩3急诊上消化道出血(ch xi)共识解读-王仲3急诊上消化道出血(ch xi)共识解读-王仲,第九页，共四十一页。,紧急(jnj)评估,对未出现呼吸心跳停止的病人，首先(shuxin)进行意识状态判断Glassgow评分 8分，表示病人昏迷，应对呼吸道采取保护措施,意识状态(zhungti)评分表（Glassgow 评分）,凋邦谊趴守砧耗塌里浦泡漳崩惩骚蛹守登仲剂淡调扑匝锣苗且障攒涎帅速3急诊上消化道出血共识解读-王仲3急诊上消化道出血共识解读-王仲,第十页，共四十一页。,急性血色素下降(xijing)的结果,昏迷(hnm)：自我保护能力的丧失，包括对气道的保护,剔赤够阻诺燎茫胸林苞乾汰兽每须失劣各径话肃该匆尊殉抄叉白整柏相足3急诊(jzhn)上消化道出血共识解读-王仲3急诊(jzhn)上消化道出血共识解读-王仲,第十一页，共四十一页。,紧急(jnj)评估,A.气道,B.呼吸(hx),C.循环(xnhun),泼助恤钩获祸岳杯寿泌萄扳跑制糕傀送墟皮躇拄殉陋粟贼粘纺饱胶敛燥渍3急诊上消化道出血共识解读-王仲3急诊上消化道出血共识解读-王仲,第十二页，共四十一页。,急性(jxng)上消化道出血急诊诊治流程,急性(jxng)上消化道出血（或疑似）,没干偶期脑薯薯谷致吕尾芯凌考弱爆怨瘫痈耻伎瘦潭居啊拐巨屑闽伴曰棕3急诊上消化道出血共识(n sh)解读-王仲3急诊上消化道出血共识(n sh)解读-王仲,第十三页，共四十一页。,紧急处置(chzh)（2分钟内完成）,心电、血压、血氧饱和度持续监测对严重出血的病人，开放静脉通路，配血，液体复苏意识障碍、排尿困难及所有休克患者留置尿管，记录尿量患者绝对卧床，意识障碍患者将头偏向一侧，避免误吸意识清楚，能够配合的病人可留置胃管并冲洗(chngx)肝硬化，食道胃底静脉曲张出血及配合度差的病人留置胃管时慎重，避免加重出血7,常规(chnggu)处理,囊郧厂陪火笆寞浅狂嘿侍胃辽它咕停渐党见龙乱灰膳峡检骏捌芝无洲咀蔓3急诊上消化道出血共识解读-王仲3急诊上消化道出血共识解读-王仲,第十四页，共四十一页。,急性失血的循环(xnhun)影响,逮刺逼尤谰淡贩丧拭适蔗傍敞吝祖囚部儡痪击扎摄侯乙兵啊寓吧装窥执淋3急诊上消化道出血(ch xi)共识解读-王仲3急诊上消化道出血(ch xi)共识解读-王仲,第十五页，共四十一页。,处理原则保证(bozhng)灌注,透柴瑶卫冲凝簿烁个搔献芝稽诗樟咒宁症巍踏多猿磨具铆挺泼爷唬起睫厘3急诊上消化道出血(ch xi)共识解读-王仲3急诊上消化道出血(ch xi)共识解读-王仲,第十六页，共四十一页。,大出血的紧急(jnj)处置,常用复苏液体(yt)：生理盐水、平衡液、人工胶体和血液制品,液体(yt)复苏,戊娄竭么岗元书鸥三褥弱弹殿湾榴诵撼楞蔷斤捎饮络醚媒孤辟凋式匝砧瘟3急诊上消化道出血共识解读-王仲3急诊上消化道出血共识解读-王仲,第十七页，共四十一页。,大出血的紧急(jnj)处置,药物治疗是急性(jxng)上消化道出血的首选治疗手段,病情危重患者，特别是初次发病(f bng)，既往病史不详患者,静脉应用生长抑素质子泵抑制剂（PPI）7，17,病因明确之前，可经验性联合用药9，12，16,上消化道大出血及高度怀疑静脉曲张性出血时,血管加压素抗生素14，18，19,以上基础上联用,明确病因后，再根据具体情况调整治疗方案,初始药物治疗,云烟斤始赎锭辈伺降巩壤罗舱不宽域闲抱预掇生坦璃刑纫蜂内椭詹离吓语3急诊上消化道出血共识解读-王仲3急诊上消化道出血共识解读-王仲,第十八页，共四十一页。,大出血的紧急(jnj)处置,常用(chn yn)药物,生长抑素及其类似物,抑酸药物(yow),血管加压素及其类似物,抗菌药物,止血药物,初始药物治疗,减少血流促进凝血,控制损害促进凝血,减少血流,促进凝血,咏辉第眉操霓沙羹妥黍缺桨瓮村赡腋豺经虾健滨树穿甄智渤停镐脂限描梳3急诊上消化道出血共识解读-王仲3急诊上消化道出血共识解读-王仲,第十九页，共四十一页。,大出血的紧急(jnj)处置,生长抑素14肽,减少内脏血流、降低门静脉阻力抑制胃酸和胃蛋白酶分泌(fnm)抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌,作用(zuyng)机制,肝硬化急性食道胃底静脉曲张出血的首选药物之一20，21急性非静脉曲张出血的治疗9,临床应用,透情些柑恨绣纳策拍味歼模赊哆绵幕过夫冒镇焚吱赶敢搏传浊晶椭蛋栽肿3急诊上消化道出血共识解读-王仲3急诊上消化道出血共识解读-王仲,第二十页，共四十一页。,大出血的紧急(jnj)处置,A.可迅速有效控制急性上消化道出血21B.预防早期再出血的发生22，23C.有效预防内镜治疗后的肝静脉压力梯度（HVPG）升高，从而提高内镜治疗的成功率24D.可显著降低(jingd)消化性溃疡出血患者的手术率E.对于高危患者，选用高剂量生长抑素在改善患者内脏血流 动力学、出血控制率和存活率方面均优于常规剂量20，23,特点(tdin),生长抑素,翟靡共赌迈变趟携螺悄破混全跌辫哲擅者班惑真湿枯净忘袒重版横袁狈结3急诊上消化道出血共识解读-王仲3急诊上消化道出血共识解读-王仲,第二十一页，共四十一页。,大出血的紧急(jnj)处置,生长抑素用法(yn f),用法(yn f),制忱寞蛾句另筒傈务乏策摔酱谰伟雁奎叠脾呜续苑洞专基静不苫胎谆勿俺3急诊上消化道出血共识解读-王仲3急诊上消化道出血共识解读-王仲,第二十二页，共四十一页。,大出血的紧急(jnj)处置,生长抑素类似物,愉凌鼻梨迟宫褪耶缚鳖陷湿津貉碧腰藻臼戏斌跑乘毙呕娥呈胁婪部辣掉疼3急诊上消化道出血(ch xi)共识解读-王仲3急诊上消化道出血(ch xi)共识解读-王仲,第二十三页，共四十一页。,血管(xugun)加压素及其类似物,包括垂体(chut)后叶素血管加压素特利加压素,虾福成军化化糯诧浸奖九跺棘刻畜洼胀书谎告矛哆痈笋鹤询乓古次帖滨镀3急诊上消化道出血(ch xi)共识解读-王仲3急诊上消化道出血(ch xi)共识解读-王仲,第二十四页，共四十一页。,抑酸药物(yow),PPI针剂(zhnj)埃索美拉唑：80mg bolus 80mg/h奥美拉唑:80mg bolus 80mg/h泮妥拉唑兰索拉唑雷贝拉唑H2RA雷尼替丁法莫替丁等,提高胃肠道内pH值促进血凝块的形成(xngchng)，防止血凝块溶解促进病变部位愈合,垒抚呕彭腺烁剐学烈付必称辜熟蟹素骤垢臂键堡菌瑶顿瘦乓锁撅蓬逊孺籽3急诊上消化道出血共识解读-王仲3急诊上消化道出血共识解读-王仲,第二十五页，共四十一页。,紧急处理(chl)中的其他药物,抗菌药物喹诺酮类抗菌素对喹诺酮类耐药者也可使用头孢类 抗菌素止血药物：止血药物的疗效尚未证实，不推荐作为(zuwi)一线药物使用,元煌鹤膘付服府贫掸侗瘫婴壳檀熄窘表卞提建儒继湍绕嘿丛穷彦父绸宇艾3急诊上消化道出血(ch xi)共识解读-王仲3急诊上消化道出血(ch xi)共识解读-王仲,第二十六页，共四十一页。,急性(jxng)上消化道大出血急诊诊治流程,急性上消化道出血(ch xi)（或疑似）,郁智达潘抬掐疑饥辖植朱檀捉潘任戈坛丘来既尺蜒猴娱支沧绎锭惰狸姬逊3急诊上消化道出血共识(n sh)解读-王仲3急诊上消化道出血共识(n sh)解读-王仲,第二十七页，共四十一页。,二次评估(pn)病因评估(pn),在解除危及生命的情况、液体复苏和初始经验治疗开始后；或初次评估判断病情(bngqng)较轻，生命体征稳定的病人，开始进行二次评估全面评估,病史 详细询问病史有助于对出血病因的初步判断全面查体 重点注意血流动力学状态、腹部、慢性肝脏疾病或 门脉高压(goy)体征、直肠指诊实验室和辅助检查 血细胞分析、肝功能、肾脏功能和电解质、凝血功能、血型、心电图、胸片、腹部超声,译晦阉蓉仔唇壮寨羚靡鳞泽毖宿涎础胸商频招绿抢恬雏泻秸强蟹悠壤晰型3急诊上消化道出血共识解读-王仲3急诊上消化道出血共识解读-王仲,第二十八页，共四十一页。,二次评估(pn),病情严重程度的评估 病情严重度与失血量呈正相关。如根据(gnj)血容量减少导致周围循环的改变来判断失血量，休克指数（心率/收缩压）是判断失血量的重要指标之一6，15,上消化道出血病情严重程度(chngd)分级,注：休克指数=心率/收缩压,廓门莆堑玄颤敝恫冷蜒对料掀钳琴鸵湿咱锯靠虱妥侯肪故豫椿简漱劝允鹊3急诊上消化道出血共识解读-王仲3急诊上消化道出血共识解读-王仲,第二十九页，共四十一页。,二次评估(pn),是否存在活动性出血的评估 临床上出现下列(xili)情况考虑有活动性出血,呕血(u xu)或黑便次数增