2022年医学专题—急症患者抗菌药的合理应用(1).ppt

急症患者(hunzh)抗菌药的合理应用,复旦大学(f dn d xu)附属华山医院抗生素研究所张永信,第一页，共八十页。,抗菌药的作用(zuyng),防治细菌感染及细菌性传染病 的有效药物 改善难治疾患预后、生存率的 重要(zhngyo)保证,第二页，共八十页。,常用(chn yn)与滥用,急症(jzhng)含抗菌药处方 30%不合理用药 40%,第三页，共八十页。,合理用药基本(jbn)原则,及早确立致病原 熟悉药物特性(抗菌特性、药动学特性、不良反应等)病员状况(生理特点、肝肾功能、免疫状况)避免滥用(预防用药、局部用药、病毒感染、联合(linh)用药)正确的给药方案,第四页，共八十页。,基本思路,病原不明者，按经验疗法给药发挥中、重度细菌(xjn)感染尽力明确病原菌每个品种最突出的药理特点,菌,药,第五页，共八十页。,急症(jzhng)应用抗菌药注意事项,掌握用药指征，对危重病例、诊断不明不能排除细菌感染者，或老幼患者可适当放宽指征。用药前，尽力先采集临床检查，作必要的细菌学检查，包括涂片染色、培养。对重危病例、诊断不明、病原不明的感染，更应重视。在病原菌尚未明确时，可先按经验疗法规范用药。经验疗法根据患者病史、临床表现等特点，针对12种最可能的致病菌，依据当地细菌药敏规律选药。病原明确后可再调整。药物以常用药为主，如 内酰胺类、氟喹诺酮类、大环内酯类、林可类等。毒性明显的、新型品种、备用药、二线药一般不选。正确的给药方案，剂量宜足，重型宜注射给药，避免静推。抗菌药避免与其他抢救药混合(hnh)给药，注意配伍禁忌。,第六页，共八十页。,葡萄球菌(p to qi jn)感染的药物选择,首选 可选不产酶青G红、林可、青V产酶耐酶青红、一代(y di)头孢、万古耐甲氧西林万古阿米卡星、奈替米星(MRSA,MRSE)SMZ-TMP、磷利福平(合用)氟喹诺酮,第七页，共八十页。,链球菌(qijn)、肠球菌(qijn)感染,溶血链青G红、林可、SMZTMP草绿链青G庆万古肺球青G氨青、红、一代(y di)头孢肠球菌氨青(+庆)万古、红、哌拉、氟喹诺酮,第八页，共八十页。,G杆菌(gnjn)感染,李斯德菌氨苄红、SMZTMP炭疽杆菌(gnjn)青红破伤风杆菌产气荚膜杆菌白喉杆菌,第九页，共八十页。,G球菌(qijn)感染,淋球菌青G曲松、大观(dgun)、氟喹诺酮脑膜炎球菌青G氨苄、氯、SD,第十页，共八十页。,抗菌药物(yow)的适应症,病原微生物 首选药物 可选药物 流感杆菌 氨苄西林、氯霉素 大肠杆菌 哌拉西林、庆大霉素 哌拉西林加氨基糖甙 类、氟喹诺酮类大肠杆菌（尿路感染）诺复沙星、头孢氨苄 复方SMZ-TMP、其 他氟喹诺类肠肝菌属（产气、阴沟(yngu)）氨基糖甙类 三代头孢菌素、氟 喹诺变形杆菌属 氨基糖甙类、哌拉西林 三代头孢菌素、氟 喹诺酮类,第十一页，共八十页。,抗菌药物(yow)的适应症,病原(bngyun)微生物 首选药物 可选药物 绿脓杆菌 头孢他啶、妥布霉素 氧氟沙星、环丙沙星、氟拉西林、头孢哌酮、氨曲南、亚胺配能、其他假单胞菌属 哌拉西林 其他氨基糖甙类 不动杆菌属 氨基糖甙类 哌拉西林、头孢他啶、氟喹诺酮类 粪产碱菌类 哌拉西林 三代头孢菌素,第十二页，共八十页。,其他(qt)致病菌感染,脆弱类杆菌(gnjn)甲硝唑氯、克林、头霉素厌氧球菌青G氨青、克林、红、甲硝唑念珠菌、隐球菌5FC+两性B酮康唑、咪康唑、氟康唑深部真菌两性B同上,第十三页，共八十页。,其他(qt)致病菌感染,支原体实验室诊断未成为常规衣原体真菌增多(zn du)，药物有限，两性B应用有限结核杆菌见多，耐药,第十四页，共八十页。,经验(jngyn)疗法(血源感染）,感染特点 可能致病菌 首选药 次选药皮肤软组织创伤、葡，金葡 耐酶青，一代头孢 林可、红、环感染、疖肿挤压 单用或联合(linh)氨基苷 丙等、万古 大面积烧伤 葡、绿脓 哌拉或三代头孢 环丙等氨基苷 肠杆菌科 氨基苷 不动杆菌 真菌气管切开、肠杆菌科人工呼吸机 绿脓、不动 同上 同上慢性肺疾 金葡,第十五页，共八十页。,吸入肺炎 口腔(kuqing)厌氧菌 青（大量）氨基青酶抑（院外）制剂、克林吸入肺炎 肠杆菌科 哌拉甲硝唑 庆大克林（院内）厌氧菌,第十六页，共八十页。,保留导尿 肠杆菌科 氨基青酶抑制剂 三代头孢尿路手术 绿脓 氨基苷 氨基苷前列腺肥大 肠球菌妇产科手术 大肠、B链 酶抑制剂复合剂 二代、三代头孢流产(li chn)分娩后 肠球 甲硝或克林 脆弱类杆菌,第十七页，共八十页。,胆道肠道手术 肠杆菌科 酶抑制剂复合剂 二代、三代头孢 脆弱类杆菌 甲硝唑或克林留置静脉导管(dogun)葡人工替代物 肠杆菌科 耐酶青氨基苷 万古或三代头孢 念珠菌 氨基苷 绿脓,第十八页，共八十页。,经验(jngyn)疗法（脑膜炎）,感染特点 可能致病菌 首选药 次选药2m 肠杆菌科 氨苄青、哌拉 氨苄青庆大 B链 三代(sn di)头孢 肠球菌2m-10y 流感杆菌 肺球 氨苄青氯 呋新、三代头孢 脑膜炎双球成人 肺球 脑膜炎双球 青、氨苄青 曲松、噻肟,第十九页，共八十页。,感染特点 可能(knng)致病菌 首选药 次选药免疫缺陷 肺球 三代头孢 哌拉氨基苷嗜酒 脑膜炎双球60y 肠杆菌科 绿脓、流感 李斯德菌脑外手术后 金葡、绿脓 三代头孢 美罗培南 肠杆菌科+万古 氨基苷,第二十页，共八十页。,经验(jngyn)疗法（脑外伤后）,感染(gnrn)特点 可能致病菌 首选药 次选药 4d 同脑外手术后,第二十一页，共八十页。,经验疗法(lio f)（脑脓肿）,感染特点(tdin)可能致病菌 首选药 次选药继发于鼻窦炎 草绿链 青 氨苄青或万古或紫绀型先心 继发于中耳炎、厌氧菌、三代头孢乳突炎、肺脓肿 肠杆菌科+甲硝唑手术创伤后 金葡、肠杆菌科 耐酶青+哌拉 万古+三代头孢,哌拉+三唑巴坦,第二十二页，共八十页。,抗菌药吸收(xshu),Tmax口服1 2h，肌注(j zh)30 40口服吸收好：头4.6、克罗、阿莫、氯、利福、多 西、氧氟、洛美、氟罗、依诺SMZ，SD5FC，甲硝唑，异菸肼,第二十三页，共八十页。,组织(zzh)浓度,骨克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙前列腺氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四胆汁大环丙酯、林可、利福、哌酮、曲松；庆大等、氨苄、哌拉浆膜腔大多药物(yow)可入，除包裹积液或脓稠,第二十四页，共八十页。,抗菌药在CSF中的浓度(nngd),脑膜(nom)无炎症时 脑膜(nom)炎时 脑膜(nom)炎时 脑膜(nom)炎时 CSP浓度MIC CSP浓度MIC CSP浓度0.8/d）两性B 利福平 呋新 酮康唑 乙胺丁醇 西丁（0.4/d）乙硫异烟胺 氨曲南 伊曲康唑 氟康唑 美罗培南 5FC 四 甲硝唑 氧氟沙星 阿昔洛韦 环丙 培氟 阿米卡星 万古,第二十五页，共八十页。,b-内酰胺类,青霉素类头孢菌素(tu bo jn s)类其他b-内酰胺类,第二十六页，共八十页。,青霉素类特点(tdin),繁殖期杀菌剂水溶性好，组织分布广毒低对敏感菌感染疗效(lioxio)肯定价廉,第二十七页，共八十页。,青霉素类的抗菌谱,不产酶G产酶葡 肠球大肠(dchng)、流感、绿脓、沙、痢、奇 沙雷菌青G+耐酶青+氨青+哌拉+,第二十八页，共八十页。,耐酶青霉素,产酶葡链球菌肠球菌肌注(j zh)0.5口服0.5苯唑+16.78氯唑+18.29.1双氯+23.8氟氯+略高同上青G+,第二十九页，共八十页。,广谱(un p)青的MIC（mg/L）,羧苄 哌拉 阿洛 美洛金葡（酶一）1.25 0.78 0.2 0.2肺球 0.15 0.01 0.1 0.025肠球 25 0.4 0.5 1大肠(dchng)12.5 0.8 1-8 1-2肠杆 50 1.6 12.5 2-8肺杆 250 3.1 12.5 12.5流感 0.5-32 0.02 0.06 0.2绿脓 50 6.5 12.5 25脆弱 4-128 25 1-128 1-128,第三十页，共八十页。,头孢特点(tdin),具有青霉素类优良属性广谱，覆盖常见致病菌耐酶、耐酸过敏(gumn)少、轻缺点：对肠球菌、脆弱类杆菌差，价格昂贵,第三十一页，共八十页。,头孢菌素(tu bo jn s)抗菌谱,G+G-一代+二代+三代(sn di)+四代+,第三十二页，共八十页。,GG耐酶血浓度蛋白肾毒性其他结合率头孢、噻吩+中中中单低体内代谢头孢、噻啶+不耐高低明显入CSF头孢、氨苄+耐低低低头孢、唑啉+耐高高单低头孢、拉定+耐高低低无钠、口服(kuf)+注射,第一代头孢,第三十三页，共八十页。,第二代头孢,G+一代二代三代G-一代二代三代对产气、肺杆、枸橼酸杆菌等有作用(zuyng)呋新Cefuroxime低毒、耐酶、入脑替安Cefotian难入脑孟多Cefamandole出血倾向,第三十四页，共八十页。,第三代头孢,肠杆菌科绿脓耐酶排泄其他噻肟+耐肾肝内代谢哌酮+不耐肝胆(gndn)出血倾向曲松+耐肝胆半衰期长，入CSF多他定+耐肾免疫缺陷者感染,第三十五页，共八十页。,脑膜炎患者(hunzh)静滴2g后平均药物浓度(mg/L),药物(yow)CSFCSF/血清呋辛3.0615.59他定4.0817.23噻肟2.2124.05曲松5.363.73,第三十六页，共八十页。,广谱，四代，对绿脓有效对广谱b-内酰胺酶稳定，亲和力，膜穿透对金葡，肠杆菌(gnjn)与枸橼酸杆菌(gnjn)(I 型酶)作用T1/2b 2h，蛋白结合率5%每日24g，分2次主要用于耐三代头孢的菌株(G-为主)所致感染,头孢吡肟 cefepime,第三十七页，共八十页。,口服(kuf)头孢,克罗Cefaclor二代血浓度(nngd)较高，进食影响小呋新酯二代生物利用度3652%，价昂克肟Cefixime三代对多数肠杆菌科细菌有效、半衰期长布烯Ceftibuten三代抗菌特点类似克肟，生物利用度高(7590%),第三十八页，共八十页。,其他(qt)b-内酰胺类,头霉素氧头孢烯类碳青霉烯类b-内酰胺酶抑制剂单环类,第三十九页，共八十页。,舒巴坦 他唑巴坦 克拉(kl)维酸抑酶作用 入CSF 国产,b 内酰胺酶抑制剂,第四十页，共八十页。,优力新 力百汀 特美汀 舒普深 特治星肠杆菌科+绿脓、沙雷+不动杆菌 肠球菌+嗜麦芽窄食单胞菌+中枢(zhngsh)感染+,氨苄西林(x ln)阿莫西林(x ln)替卡西林(x ln)头孢哌酮 哌拉西林(x ln)舒巴坦 克拉维酸 克拉维酸 舒巴坦 三巴坦,第四十一页，共八十页。,头霉素,二代(r di)头孢特点抗厌氧菌头孢西丁Cefoxitin头孢美唑Cefmetazole头孢替坦Cefotetan,第四十二页，共八十页。,头孢西丁 头孢美唑对需氧菌+对厌氧菌+对脆弱(curu)类杆菌+-+对酶 稳定 稳定肌注1g 22.5mg/l 90.1mg/l静推1g 124.8mg/l 354.5mg/lCSF+,第四十三页，共八十页。,氧头孢烯类,拉氧头孢 Moxalactam 出血倾向(qngxing)氟氧头孢 Flomoxef 血浓度高、未见出血倾向,三代(sn di)头孢抗厌氧菌,第四十四页，共八十页。,亚胺培南 Imipenem,特广谱G、G、需氧与厌氧菌多重耐药菌与产酶菌所致严重的G菌感染、混合感染、院内感染、免疫缺陷者感染中枢毒性反应剂量(jling)不超过4g/d，200ml，1-2h慢滴老年人、肾功能不全者、中枢疾患者、癫痫史者易发,第四十五页，共八十页。,碳青霉烯类,美罗培南(Meropenem，美平)对人的去氢肽酶稳定，不必合用(hyng)酶抑制剂无明显的中枢毒性反应帕尼培南(Panopenem/Betamipron，克倍宁)倍他米隆减少帕尼培南的肾毒性无明显中枢毒性,第四十六页，共八十页。,碳青霉烯类,亚胺培南 美罗培南 帕尼培南 泰能 美平 克倍宁 Imipenem Meropenem P