2022年医学专题—急性脑血管病(1).ppt

急性(jxng)脑血管疾病急诊科张慧利南昌大学一附院,第一页，共三十八页。,急性脑血管病（cerebrovascular disease,CVD）也称脑血管意外或脑卒中，是一组突然起病的脑血液循环障碍(zhng i)，表现为局灶性神经功能缺损，甚至伴发意识障碍(zhng i)。临床分为缺血性脑血管病和出血性脑血管病。缺血性脑血管病：短暂性脑缺血发作、脑梗死（脑血栓形成、脑栓塞）；出血性脑血管病：脑出血（脑溢血）、蛛网膜下腔出血。,一、概述(i sh),第二页，共三十八页。,脑出血,脑梗死,第三页，共三十八页。,二、病因(bngyn),高血压吸烟心脏病糖尿病和血糖增高高脂血症和高胆固醇血症急性脑血管病史饮酒避孕药其他：长期紧张，情绪突变(tbin)，气温骤冷；钠盐摄入过多，钾盐摄入过少；中风家族史；血小板增多症，血小板聚集过高；血浆纤维蛋白原增高；高尿酸血症；播散性血管内凝血（DIC）等高凝状态；药瘾等。,第四页，共三十八页。,三、临床表现,（一）缺血性脑血管病短暂性脑缺血发作(fzu)（TIA）脑血栓形成脑栓塞,第五页，共三十八页。,三、临床表现,1短暂性脑缺血发作（TIA）突然发病，数分钟至数小时的局灶性神经功能缺失，多在24h以内完全恢复，而且在CT等影象(yn xin)学上无表现，但可有反复的发作。颈动脉系统：对侧肢体发作性轻度瘫痪 椎-基底动脉系统：眩晕、眼球震颤、共济失调,第六页，共三十八页。,2脑血栓形成 供应脑部的动脉血管壁发生病理改变，使血管腔变狭窄，最终完全闭塞，导致某一血管供应范围的脑梗死。脑血栓形成特点：年龄较大 血管壁病变(bngbin)基础（高脂血症、动脉粥样硬化、糖尿病等）短暂性脑缺血发作史 多在安静、血压下降时发病，起病较缓。,三、临床表现,第七页，共三十八页。,2脑血栓形成 脑血栓形成的临床表现与血液供应障碍的部位有关。颈内动脉，大脑前、中、后动脉，椎-基底动脉等血栓形成可出现相应动脉支配区的神经功能障碍。脑动脉深穿支阻塞，造成大脑深部或脑干的小软化灶，称为腔隙性梗死。临床表现有纯运动性脑卒中、构音障碍手笨拙综合征、纯感觉性脑卒中、共济失调性轻度(qn d)偏瘫。也有一部分患者不出现临床表现，仅在影像学检查时被发现。,三、临床表现,第八页，共三十八页。,3脑栓塞 指来自身体各部位的栓子经颈动脉或椎动脉进入颅内，阻塞脑部血管引起的脑功能障碍。栓子来源以心源性最常见，栓塞多见于颈内动脉系统，特别是大脑中动脉。由于栓子突然堵塞动脉，故起病急骤，且可多发(du f)。体检多见肢体偏瘫，常伴有风湿性心脏病和（或）心房颤动等体征。,三、临床表现,第九页，共三十八页。,急性缺血性脑血管病常见(chn jin)的神经系统异常,第十页，共三十八页。,三、临床表现,（二）出血性脑血管病脑出血 蛛网膜下腔出血(ch xi),第十一页，共三十八页。,1 脑出血 出血部位原发于脑实质，以高血压动脉硬化出血最为常见。80%位于大脑半球，主要在基底节，其次为各脑叶，余者见于(jiny)小脑、脑干、丘脑、脑室，多在动态下发病。,三、临床表现,第十二页，共三十八页。,脑出血部位(bwi)所占比例,第十三页，共三十八页。,血压明显增高，头痛、呕吐及局灶性神经功能缺损表现。出血部位不同，临床表现各异：基底节区出血：对侧肢偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲的“三偏征”。脑叶出血分为3种：颅内高压和脑膜刺激征、对侧肢体有不同程度瘫痪和感觉障碍、发病即昏迷。脑干（中脑和桥脑）出血：中脑出血：出血量少者表现同侧或双侧动眼神经损害，眼位异常，伴对 侧或双侧锥体束征。大量出血者双侧瞳孔散大，深昏迷，立 即死亡(swng)。桥脑中央区出血：深昏迷、针尖样瞳孔、四肢瘫痪、高热。小脑出血：眩晕明显，频繁呕吐，枕部疼痛，共济失调、眼球震颤。脑室出血者：一过性昏迷和脑膜刺激征，出血量多者昏迷、呕吐、去脑强直或四 肢松驰性瘫痪。,第十四页，共三十八页。,2 蛛网膜下腔出血 原发性蛛网膜下腔出血，即脑部非外伤性动脉破裂，血液流人蛛网膜下腔。病因：先天性动脉瘤和脑血管畸形。临床表现：突发剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征，部分表现为烦躁不安、谵妄、幻觉(hunju)等 精神症状，或伴有抽搐及昏迷等。,三、临床表现,第十五页，共三十八页。,第十六页，共三十八页。,1病史（1）起病急缓：脑栓塞和蛛网膜下腔出血最急，脑 出血稍缓，脑血栓形成相对较慢。（2）过去史：高血压、心脏病、糖尿病或其他血液病、血管病变基础者，一旦(ydn)发生急性局灶性神经功能障碍时，应考虑到有急性脑血管病的可能。2临床表现3辅助检查 CT、MRI、DSA和腰穿,四、诊断(zhndun),第十七页，共三十八页。,第十八页，共三十八页。,五、评估(pn),确定(qudng)是否为脑血管病；确定脑血管病发生时间；意识水平评估；脑血管病类型评估（出血或缺血）；脑血管病定位（颈动脉或椎-基底动脉）；脑血管病严重程度评估。,第十九页，共三十八页。,第二十页，共三十八页。,头颅(tul)CT上计算脑出血量,出血量(ml)=长(cm)宽(cm)高(cm)=长宽 层数层厚/2,第二十一页，共三十八页。,格拉斯哥昏迷(hnm)评分,睁眼反应 言语反应 运动反应正常睁眼 4 回答正确(zhngqu)5 遵命动作 6呼唤睁眼 3 回答错误 4 定位动作 5刺痛睁眼 2 含混不清 3 肢体回缩 4无反应 1 唯有声叹 2 肢体屈曲 3 无反应 1 肢体过伸 2 无反应 1,第二十二页，共三十八页。,神经功能缺损评分(png fn),1.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995)(CSS)2.美国(mi u)国立卫生研究所脑卒中评分(NIHSS)3.加拿大神经功能评分(CNS)4.欧洲脑卒中评分(ESS)5.改良爱丁堡2斯堪的那维亚评分(MESSS),第二十三页，共三十八页。,意识水平意识提问意识指令局部刺激(cj)时的运动反应语言构音障碍水平凝视功能视野面瘫,肩关节运动腕关节运动手指肌力(j l)下肢近端肌力踝关节运动足趾运动共济运动感觉忽视步行能力,评分(png fn)内容,第二十四页，共三十八页。,脑卒中患者临床(ln chun)神经功能缺损程度评分标准,第二十五页，共三十八页。,范围(fnwi)0-6分；分数值越低，病情越轻，预后越好；分数值越高，病情越重，预后越差；3 分是判断死亡和预后好坏分界线。,第二十六页，共三十八页。,患者的气道管理(gunl)降压治疗病人的转运,六、院前急救(jji),第二十七页，共三十八页。,七、治疗(zhlio),1、急性(jxng)缺血性脑血管病的治疗 2、急性脑出血的治疗 3、蛛网膜下腔出血的治疗,第二十八页，共三十八页。,（一）急性(jxng)缺血性脑血管病的治疗,1、溶血栓治疗：发病36h 静脉溶栓、动脉内溶栓 药物：重组组织型纤溶酶原(mi yun)激活物（rt-PA）：0.9mg/kg(最大剂量90mg)，先静脉推注10%(1min)，其余 剂量连续静滴，60min滴完。尿激酶：100 万IU 150 万IU，溶于生理盐水100200ml中，持续静滴30min。,第二十九页，共三十八页。,2、降纤治疗：巴曲酶、降纤酶 3、抗凝治疗：（1）普通肝素（2）低分子肝素 4、抗血小板制剂：阿司匹林 5、中药治疗：丹参(dn cn)、川芎嗪、三七、葛根素、银杏叶制剂,急性(jxng)缺血性脑血管病的治疗,第三十页，共三十八页。,脑缺血中的机械栓子(shun z)清除疗法,清除脑缺血中机械栓子装置已被法国疾病协会认可栓子清除术能8小时窗口(chungku)内完成 适用于具有溶栓禁忌症的病人再通率大约为56%围手术期并发症发生率为7%,第三十一页，共三十八页。,栓子（A）及用金属圈装置进行机械清除（B和C），远端基底动脉及后交通(jiotng)动脉再灌注成功(D)。,C,B,A,D,第三十二页，共三十八页。,（二）急性(jxng)脑出血的治疗,治疗原则尽快(jnkui)清除血肿：减少对周围组织的压迫，避免继发脑干损伤、脑室出血、丘脑下部损伤及脑疝形成，从而减少死亡率；保护出血周围脑组织：减轻脑水肿及缺血性损伤。,第三十三页，共三十八页。,1内科治疗降低颅内压和控制脑水肿 控制血压(xuy)：SBP180 mmHg、DBP105 mmHg 钙离子拮抗剂治疗胰岛素的使用2外科手术治疗 去骨瓣减压术、小骨窗开颅血肿清除术、钻孔穿刺血肿碎吸术、内窥镜血肿清除术、微创血肿清除术和脑室穿刺引流术等。,急性(jxng)脑出血的治疗,第三十四页，共三十八页。,蛛网膜下腔出血(ch xi)的治疗,1、安静(njng)休息：绝对卧床46周，2、调控血压：MAP125mmHg或SBP180mmHg3、止血药：6-氨基己酸、止血芳酸等4、钙离子拮抗剂治疗：尼膜通注射液4、外科手术：手术夹闭动脉瘤或者介入栓塞。,第三十五页，共三十八页。,急性脑血管病一般(ybn)支持治疗和并发症的治疗,1气道、通气支持和给氧 2血压:SBP 185 mmHg、DBP 105 mmHg降压(jin y)3血糖:8.3 mmol/L 以下 4脑水肿的治疗 5感染 6消化道出血7发热 8癫痫：2 3 个月后再次发生痫性，按癫痫常规治疗9营养及吞咽困难 10头痛 11神经保护剂,第三十六页，共三十八页。,Thank You!,第三十七页，共三十八页。,内容(nirng)总结,急性脑血管疾病。临床分为缺血性脑血管病和出血性脑血管病。血小板增多症，血小板聚集(jj)过高。脑血栓形成的临床表现与血液供应障碍的部位有关。指来自身体各部位的栓子经颈动脉或椎动脉进入颅内，阻塞脑部血管引起的脑功能障碍。出血部位原发于脑实质，以高血压动脉硬化出血最为常见。(1995)(CSS)。静脉溶栓、动脉内溶栓。2、调控血压：MAP125mmHg或SBP180mmHg。急性脑血管病一般支持治疗和并发症的治疗,第三十八页，共三十八页。,