2022年医学专题—急性心肌梗死的危险(1).ppt

急性冠脉综合征临床(ln chun)危险分层,内蒙古自治区人民医院心内科卫生部心律失常(xn l sh chn)介入诊疗培训基地高迎春主任医师 博士 培训导师,第一页，共三十六页。,危险(wixin)分层的意义,判断(pndun)预后，交代病情选择合适的治疗场所选择治疗手段,第二页，共三十六页。,冠状动脉血管(xugun)树解剖示意图,第三页，共三十六页。,冠状动脉(gunzhung-dngmi)血管树解剖示意图,第四页，共三十六页。,急性(jxng)心肌梗死的死亡率,%,第五页，共三十六页。,心电图,做18导联心电图来评估其危险性患者病死率随ST段抬高的心电图导联数的增加而增高。最近的多数临床试验表明，Q波性和无Q波性梗塞临床预后无明显差别 AMI并LBBB死亡率明显增加下壁心梗并胸导联ST段压低，或并右室梗死(n s)，死亡和心衰的风险增加4倍再灌注治疗后ST段回落速度和幅度均与预后有关,第六页，共三十六页。,心电图,左主干病变：休克发生率77.8%直接证据 前壁心梗并 1.正后壁心肌梗死STV7-9抬高；2.心房(xnfng)梗死；3.下壁心肌梗死STIISTIII。间接证据 STaVR、V1抬高 1mm,且STaVR V1，STV4-6、STII、III、aVF下移高度提示左主干闭塞前壁心梗伴STaVR下移：累及下壁、右室，预后不良。NSTEMI伴STaVR抬高或下移，提示有严重的左主干、前降支或多支病变，预后差,第七页，共三十六页。,肌钙蛋白、肌酸激酶,血清心肌标记物对评估危险性可提供有价值的信息。血清心肌标记物浓度与心肌坏死范围呈正相关。肌钙蛋白水平(shupng)越高，预测的危险性越大。,第八页，共三十六页。,GRACE:In-Hospital Mortality,*p0.05,Goodman SG et al.J Am Coll Cardiol 2001;37(2 Suppl A):358A.,第九页，共三十六页。,BNP,在FAST,GUSTO IV,FRISK II等大型临床研究均提示与ACS患者死亡独立(dl)显著相关BNP升高程度与死亡率正相关，可能优于LVEF目前尚不知BNP测定的时段和频度对预后判断的意义,第十页，共三十六页。,室性心律失常(xn l sh chn),AMI12小时内发生的非持续性室速：不增加住院及1年内的死亡率。加速性室性自主心律：不影响预后“R on T”室早：占AMI前24小时内室早的2%，约1/3的室速和室颤由此 触发。晚发的非持续性室速：提示(tsh)预后不良。下壁心肌梗死初期发生心动过缓：是发生室颤的高危因素。持续性室速、多形性室速、室颤：是恶性心律失常。原发性室颤：多发于心梗4小时内，增加住院死亡率，不增加出院后死亡率。继发性室颤：有严重心衰和心源性休克，院内死亡率明显高，大于50%。晚发室颤：心梗48小时后的室颤，死亡率高达80%。,第十一页，共三十六页。,室颤、持续性室速发生(fshng)的危险因素,70岁女性(nxng)心功能4级糖尿病心衰史血运重建史,第十二页，共三十六页。,室上性心律失常(xn l sh chn),窦速：心衰患者(hunzh)死亡率增加的先兆房颤与房扑：多发于心梗后72小时内。恶化心功能，增加卒中，增加死亡率。置入ICD的患者中，18%的室颤由房颤介导。,第十三页，共三十六页。,缓慢(hunmn)性心律失常,严重窦缓：恶化心功能，继发快速(kui s)室性心律失常。下壁心梗伴房室传导阻滞的心室逸搏心律相对稳定，多在一周内恢复。前壁心梗伴完全房室传导阻滞的心室逸搏心律不稳定，多不能恢复，易并发恶性室性心律失常。,第十四页，共三十六页。,机械(jxi)并发症,乳头肌断裂：多是后乳头肌断裂，导致急性(jxng)二尖瓣关闭不全。室间隔穿孔：多见于前壁心梗、老年、女性游离壁破裂：大多是左室破裂 大多发生于AMI后1周内。死亡率90%。,第十五页，共三十六页。,心衰：Killip分级(fn j),1级：无肺部啰音和第三心音2级：肺部啰音小于50%肺野，或有第三心音3级：肺部啰音大于50%肺野4级：休克，肺水肿合并低灌注，收缩压小于80mmHg1967年提出。适用(shyng)于心肌梗死急性期,第十六页，共三十六页。,Killip分级(fn j)对近期死亡率的影响,1 7 5-6 2 17 13-18 3 38 26-33 4 81 56-72,分级 溶栓前年代(nindi)（%）溶栓治疗（%）,第十七页，共三十六页。,预测早期(zoq)死亡多因素研究的结果,预测因子高龄(golng)64岁。年龄增加10岁，死亡风险增加1.7倍。心衰（killip分级2-4级）。每增加一级，死亡风险增加2倍心率快100次/分低收缩压100mmHg前壁心梗入院时心脏复苏，死亡风险增加2.6倍，为最强预测因子肾功能不全,第十八页，共三十六页。,预测早期死亡(swng)多因素研究的结果,预测因子(ynz)心梗史 死亡率增加1.5倍。糖尿病高血压低体重女性,第十九页，共三十六页。,多因素分析：TIMI危险(wixin)积分,入选(rxun)标准：STEMI发病6小时内并适于溶栓的患者，共入选14114名患者排除心源性休克、脑血管疾病史、严重高血压、出血史。终点：30天全因死亡。死亡率6.7%。,第二十页，共三十六页。,第二十一页，共三十六页。,第二十二页，共三十六页。,多因素(yn s)分析:GRACE,1999年到2007年，入选70359例ACS的患者,54848完成(wn chng)6个月随访。其中约三分之一是STEMI。住院死亡率STEMI是8%，NSTEMI是5%，UA是3%。出院后半年内死亡率相当。平均住院死亡率4.6%，中位死亡时间4天。其中STEMI是3天，其他是6天。22%的死亡发生在入院的24小时内。,第二十三页，共三十六页。,GRACE:Baseline Characteristics,STEMI NSTEMI UA(n=13,862)(11,316)(12,509)Median age(years)656866Male(%)706664Prior history(%)Angina435678Myocardial infarction203241PCI/CABG8/515/1425/19Smoking625755Diabetes mellitus 212826Hypertension 526266Hyperlipidemia 384754,第二十四页，共三十六页。,Hospital Outcome by Final Diagnosis,第二十五页，共三十六页。,In-Hospital Mortality Rates,*,*,*,*,*P0.001,Moscucci M et al.Eur Heart J 2003;24:1815-23.,第二十六页，共三十六页。,GRACE:分时段死亡率,第二十七页，共三十六页。,GRACE:Hospital Death Rates According to Development of Heart Failure,GroupHF(+)HF(-)All patients 12.0%2.9%STEMI 16.5%4.1%Non-STEMI 10.3%3.0%Unstable angina 6.7%1.6%,Circulation 2004;109:494-499.,第二十八页，共三十六页。,第二十九页，共三十六页。,第三十页，共三十六页。,GRACE风险(fngxin)计算软件,第三十一页，共三十六页。,入院(r yun)时评估,第三十二页，共三十六页。,出院(ch yun)时评估,第三十三页，共三十六页。,复方丹参滴丸 美国(mi u)FDA II期研究,多中心、随机、双盲、安慰剂对照入选对象(duxing)：中度稳定性心绞痛患者125例日剂量250和375毫克，疗程8周主要疗效指标：最大运动耐受时间结果：最大运动耐受时间改善，高剂量组更为明显，不良事件轻微且与治疗无关。,第三十四页，共三十六页。,谢谢(xi xie)！,第三十五页，共三十六页。,内容(nirng)总结,急性冠脉综合征临床危险分层。最近的多数临床试验表明，Q波性和无Q波性梗塞临床预后无明显差别。血清心肌标记物浓度(nngd)与心肌坏死范围呈正相关。在FAST,GUSTO IV,FRISK II等大型临床研究均提示与ACS患者死亡独立显著相关。下壁心肌梗死初期发生心动过缓：是发生室颤的高危因素。前壁心梗伴完全房室传导阻滞的心室逸搏心律不稳定，多不能恢复，易并发恶性室性心律失常。其中STEMI是3天，其他是6天。谢谢,第三十六页，共三十六页。,