2022年医学专题—常见肝病的合理诊疗灵壁县090422(1).ppt

肝功能常用(chn yn)指标的解读慢性乙型肝炎的治疗原则药物性肝病的处理酒精肝脂肪肝的治疗,1,第一页，共六十五页。,肝功能常用(chn yn)指标解读,2,第二页，共六十五页。,肝脏(gnzng)功能检查,反映肝脏合成功能的指标白蛋白、前白蛋白、凝血酶原时间、胆碱脂酶等反映肝脏排泄功能的指标胆红素、胆汁酸、色素反映肝脏代谢功能的指标氨基比林呼气(h q)试验、安替比林血浆清除率、色氨酸耐量试验等,第三页，共六十五页。,反映肝脏免疫(miny)功能的指标球蛋白检测反映肝脏炎症的指标丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST),肝脏(gnzng)功能检查,第四页，共六十五页。,反映肝脏(gnzng)炎症及肝细胞损害的指标,丙胺酸转氨酶(ALT)是目前临床上反映肝细胞损害最常用的指标，主要(zhyo)存在于肝细胞浆内血清ALT升高，对肝病诊断的特异性肝细胞浆中含有丰富的ALT其它脏器中ALT含量相对较低血清ALT升高，常提示肝细胞炎症与肝脏损害,第五页，共六十五页。,反映(fnyng)肝细胞损害的指标,天冬氨酸转氨酶(AST)此酶在心肌里含量最高，依次为肝、骨骼肌、肾、胰。在肝脏，AST 80%存在(cnzi)于肝细胞线粒体内，仅20%在胞浆内AST升高提示肝细胞损害累及线粒体，与肝细胞坏死及肝病的严重程度呈正相关,第六页，共六十五页。,反映肝细胞损害(snhi)的指标,ALT、AST升高的意义反映(fnyng)了肝脏的炎症和肝细胞损害，1%的肝细胞破坏足以使血清中的转氨酶升高1倍各种肝病均可引起血清转氨酶升高，如正常基线值10倍，则主要见于急性病毒性肝炎，部分可为药物性肝炎胆道系统疾病时转氨酶也可以升高，但一般不超过正常的8倍,第七页，共六十五页。,反映肝细胞损害(snhi)的指标,ALT、AST升高的意义ALT升高，反映肝脏的炎症程度ALT3倍，炎症轻度；3倍，炎症中度；10倍，炎症重度不能单以ALT水平判断病变轻重与预后AST升高，反映肝细胞坏死程度（急性肝炎(n yn)时与肝损害程度不成正比）,第八页，共六十五页。,反映肝细胞损害(snhi)的指标,AST/ALT比值一般急、慢性(mn xng)肝炎或轻型肝炎AST/ALT比值1严重肝损害或重症肝炎时比值上升酒精性肝病时AST/ALT比值1酒精能特异性损害富含AST的线粒体耗竭转氨酶辅酶吡哆醛,第九页，共六十五页。,反映胆汁(dnzh)淤积的指标,谷氨酰转移酶（GGT）肝、胆细胞合成，血清中GGT主要来自肝脏，在炎症、胆汁淤积、癌肿刺激下，肝脏合成增多90%以上肝胆疾病患者GGT活性增高，但尤以胆道梗阻和肝恶性病变时升高(shn o)最明显此酶体内分布广泛，肝外某些疾病也可出现GGT升高如：急性胰腺炎、心肌梗塞、置辨术后心力衰竭，服用某些药物（巴比妥等）,第十页，共六十五页。,碱性(jin xn)磷酸酶（ALP）正常人血清中ALP主要来源于肝和骨组织ALP明显著升高（4倍），是胆汁淤积综合症的特征表现ALP高于正常2.5倍，转氨酶不超过正常8倍，90%为胆汁淤积肝内占位性病变，尤其是肝癌，既使无黄疸，ALP也常升高,反映胆汁淤积(yj)的指标,第十一页，共六十五页。,单项ALP、GGT升高(shn o)的意义,如ALP伴有GGT升高，提示病变在肝胆系统仅ALP升高，应考虑肝胆以外疾患骨生长期（儿童）、骨病、妊娠等仅GGT升高寻找用药史、饮酒史。大多数抗惊厥药和酒精(jijng)均可引起GGT升高,第十二页，共六十五页。,反映肝脏合成功能(gngnng)的指标,血清白蛋白(A)肝脏是合成白蛋白唯一场所，正常成人(chng rn)体液中白蛋白总量300-500g，每日合成15g，半衰期约为21天肝硬化、严重肝损害患者白蛋白合成能力下降，血白蛋白下降白蛋白合成受营养状态、激素、系统炎症等多种因素调节，低A血症对肝病不具有特异性,第十三页，共六十五页。,反映肝脏合成功能(gngnng)的指标,血清白蛋白(A)在慢性(mn xng)肝炎、肝硬化、重症肝炎时白蛋白的下降程度反映了肝损害程度轻度肝损害，A35克/L中度肝损害，32克/L-35克/L重度肝损害，A 32克/L,第十四页，共六十五页。,血清球蛋白（G）由浆细胞合成（肝外），急性肝损害时变化不明显在慢性肝损害的患者（慢性肝炎、肝硬化、重型肝炎等），由于(yuy)肝脏对来自肠源性的具有抗原性的物质清除能力下降，这此物质进入血循环，大量的抗原性物质刺激浆细胞合成球蛋白，使血清G升高G的升高，是反映慢性肝损害的血清指标,第十五页，共六十五页。,血清A/G比值 在慢性肝病（慢性肝炎、肝硬化、重型肝炎等）肝损害严重的患者，肝脏(gnzng)合成A能力下降，而血清G升高，导致A/G比值改变A/G比值下降，反映了慢性肝损害的程度轻度肝损害，A/G1.4中度肝损害，1.0-1.4重度肝损害，A 1.0,第十六页，共六十五页。,各种肝损害都可引起胆红素升高，一般(ybn)情况下，肝损害程度与血清胆红素升高程度呈正相关显著升高的黄疸临床多见于下列情况内科：重度肝损害的患者（重症肝炎、肝衰竭）、淤疸性肝炎和胆汁性肝硬化外科：梗阻性黄疸,血清(xuqng)总胆红素(TBIL),第十七页，共六十五页。,溶血性黄疸时，TBIL一般不超过(chogu)85mol/L，通常伴有贫血，面色呈柠檬色，胆红素以间接升高为主慢性肝病时，持久显著的高胆红素血症提示预后不良,血清(xuqng)总胆红素(TBIL),第十八页，共六十五页。,血清(xuqng)直接胆红素（DBIL）胆汁淤积性黄疸时，DBIL明显升高，DBIL/TBIL比值60%肝细胞性黄疸时，DBIL/TBIL比值40%，升高幅度低于胆汁淤积性黄疸,第十九页，共六十五页。,血清间接(jin ji)胆红素（IBIL）间接胆红素升高的常见原因各种原因所致的溶血，如：球型红细胞增多症、地中海贫血、疟疾等遗传性的胆红素增多症，如：Gilbert病等慢性肝病等,第二十页，共六十五页。,凝血酶原时间（PT）、凝血酶原活动度（PTA）肝病是凝血障碍的常见原因。肝脏可合成多种凝血因子（、和）肝脏损害时凝血因子合成障碍，此时凝血酶原时间延长（PT），凝血酶原活动度（PTA）下降反映肝损害的敏感(mngn)指标，PT延长和下降与肝损害程度呈正相关,第二十一页，共六十五页。,慢性(mn xng)乙型病毒性肝炎的治疗,22,第二十二页，共六十五页。,HBsAg 包膜,A(n),HBV病毒(bngd)颗粒,(-)-DNA,mRNA,cccDNA,DNA pol,RT,HBV复制(fzh)的模式图,包裹(bogu)的前基因 mRNA,RT,RT,RT,部分双链 DNA,RT,HBV病毒颗粒,第二十三页，共六十五页。,最大限度地长期抑制或消除HBV减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生(fshng)，从而改善生活质量和延长存活时间。,指南关于治疗(zhlio)总体治疗目标,第二十四页，共六十五页。,慢性乙型肝炎治疗方法(fngf):主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎保肝、抗纤维化和对症治疗 其中抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。,指南(zhnn)关于治疗方法,第二十五页，共六十五页。,指南关于(guny)治疗,慢性乙肝患者体内的病毒载量（病毒负荷或病毒水平）是决定(judng)疾病进展和预后的主要因素抗病毒治疗可降低肝硬化失代偿及HCC的发生，提高生存率。,第二十六页，共六十五页。,HBV DNA高负荷与肝硬化的发生(fshng),N=3,774;p value for log-rank test,0.001,Chen CJ et al JAMA 2006;295:65Iloeje U et al Gastroenterology 2006(In Press),第二十七页，共六十五页。,随着HBV DNA载量升高(shn o)，肝硬化发生率增加,第二十八页，共六十五页。,HBV 病毒载量与肝癌(n i)的发生,Chen,et al.EASL 2005 Paris,第二十九页，共六十五页。,抗病毒适应症,HBVDNA105拷贝(kobi)/ml（HBeAg阴性者为104拷贝/ml)ALT2xULN，如用干扰素治疗，ALT10 xULN，血清总胆红素水平应2xULN以上两条是必备条件如ALT2x2ULN，但肝组织学显示Knodell HAI4，或G2炎症坏死,第三十页，共六十五页。,抗病毒适应症,注 意如持续(chx)HBVDNA阳性，ALT异常，也应考虑抗病毒治疗注意排除非乙肝活动所致的ALT升高，如：药物、酒精等因素，也应排除降酶药物所致的ALT正常假象。有肝癌家族史者,第三十一页，共六十五页。,抗病毒治疗(zhlio)的理想药物,慢乙肝必须长疗程(liochng)抗病毒治疗适合长程治疗的-理想药物使用方便、副作用小、病人依从性好、价格便宜、不宜发生耐药等。,第三十二页，共六十五页。,阿德福韦酯（名正）使用(shyng)方法,成人（1865岁）推荐剂量为每日1次，每次10mg，饭前或饭后口服均可患者应当定期监测乙型肝炎生化指标、病毒学指标和血清标志物，至少每6个月1次注意(zh y)监测肾功能没有达到治疗目标，不能停药,33,第三十三页，共六十五页。,Hadziyannis et al.AASLD 2005,改善(gishn),无改变(gibin),进展(jnzhn),4年(n=22),肝纤维化,肝脏坏死炎症,5年(n=24),患者(%),阿德福韦酯治疗4年和5年Knodell坏死炎症评分较基线下降中位数分别为4.5分和5分;Ishak纤维化评分中位数改变两组均下降了1分.,4年(n=22),5年(n=24),对HBeAg阴性CHB 4/5年的组织学应答,第三十四页，共六十五页。,1.Lai et al Clinical Infectious Diseases(2003)36:6872.Westland et al Hepatology(2003)3.Angus et at Gastroenterology(2003)125:292,LAM,ADV耐药的累积(lij)率低,与阿德福韦敏感性下降相关的突变(N236T 与 A181V)出现(chxin)晚而且发生率低,ADV,0%,1.62.5%,3.9%,耐药发生率,第三十五页，共六十五页。,0,2,4,6,8,10,0,8,16,24,32,40,48,Week of Study,Median HBV DNA,(log10 copies/ml),拉米夫定+安慰剂,拉米夫定+阿德福韦,阿德福韦联合拉米夫定治疗(zhlio)YMDD变异的肝硬化失代偿患者病毒载量降低,(1)病毒学应答(yngd),40例失代偿患者YMDD HBV DNA 106 copies per mlALT 1.3x ULN 胆红素2x ULN,或白蛋白3秒,或腹水,第三十六页，共六十五页。,Perrillo,2004,(2)白蛋白,胆红素,ALT 应答(yngd),阿德福韦联合拉米夫定治疗YMDD变异的肝硬化失代偿(di chn)患者各项指标均明显改善,第三十七页，共六十五页。,阿德福韦酯（名正）,阿德福韦是慢性乙肝抗病毒治疗的理想(lxing)药物耐药率相对较低，可长期抑制病毒，口服方便坚持长期治疗可有效的减轻肝脏炎症坏死，使肝脏纤维化改善能有效的治疗拉米夫定耐药的患者,第三十八页，共六十五页。,慢乙肝保肝抗炎治疗(zhlio)的重要性,抗病毒治疗(zhlio)是慢乙肝最重要的治疗，也是关键的治疗。但是，如肝脏有炎症坏死和活动性病变时有效抑制肝组织炎症，能减少肝细胞破坏和延缓肝纤维化的发展甘草酸制剂活性成分明确，有抗炎、抗氧化、保护肝细胞膜及细胞器等作用，临床应用可改善肝脏生化学指标。,2005年慢性(mn xng)乙型肝炎防治指南,第三十九页，共六十五页。,甘利欣是临床(ln chun)证据最多