2022年医学专题—咯血病例讨论(1).ppt

咯血(k xi)病例讨论,2014-10-30,第一页，共二十六页。,简要(jinyo)病史：,1、程潮、男、88岁 因“咳嗽咳痰5年余，加重伴双下肢水肿1周余。”，拟“慢性肺源性心脏病”于2014年9月24日11时收入我科。患者既往史高血压病史10余年最高160/80mmHg；间断服用降压药物（具体不详）。否认“肝炎、结核”等传染病史。入院后查体：神志清楚,BP123/68mmHg，胸廓桶状胸，呼吸平稳，胸壁无压痛，呼吸运动度正常，语颤减弱，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音弱，可闻及湿罗音，右肺较左肺明显。无胸膜摩擦音。HR 78bpm，律齐，无明显增强和减弱，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。入院诊断：1.慢性阻塞性肺疾病 慢性肺源性心脏病 心功能III级 2.高血压病2级 很高危 3.颈动脉狭窄治疗：入院后予一级护理，持续低流量吸氧。抗感染、化痰、扩张支气管等治疗。患者经治疗后仍有咳嗽咳痰，无明显气促，2014年9月26日13时无明显诱因下咯鲜红色血1次，约3ml，精神疲倦，无腹痛腹胀，无恶心(xn)呕吐，大小便无异常。于转ccu 治疗，转入给予低流量吸氧，予硫酸特布他林、布地奈德雾化吸入解痉止喘。予以酚妥拉明微量泵5ml/H持续泵入。后患者精神好转，无心慌、胸痛等特殊不适，要求出院，于2014年9月27日早晨办理出院。,2014-10-30,第二页，共二十六页。,2014-10-30,小量(xioling)：小于100ml/次 中量：100-300ml/次 大量：300ml/次或24h内多于600ml,第三页，共二十六页。,2014-10-30,咯血(k xi)与呕血的鉴别,第四页，共二十六页。,2014-10-30,支气管,肺部,心血管,其它(qt),支扩支气管肺癌(fi i)慢性支气管炎,肺结核肺炎(fiyn)肺脓肿,二尖瓣狭窄肺淤血咯血急性左心衰,血液病风湿性疾病传染病子宫内膜异位,第五页，共二十六页。,2014-10-30,颜色(yns)、性状,第六页，共二十六页。,2014-10-30,伴 随 症 状,1咯血伴发热 多见于肺结核，肺炎、肺脓肿、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、支气管肺癌等。2咯血伴胸痛 多见于肺炎球菌肺炎、肺结核、肺栓塞(梗死)、支气管肺癌等。3咯血伴呛咳 多见于支气管肺癌、支原体肺炎。4咯血伴脓痰 多见于支气管扩张、肺脓肿、空洞性肺结核继发细菌感染等。其中干性支气管扩张则仅表现为反复咯血而无脓痰。5咯血伴皮肤黏膜(ninm)出血 可见于血液病、风湿病及肺出血型钩端螺旋体病和流行性出血热等。6咯血伴黄疸 须注意钩端螺旋体病、肺炎球菌肺炎、肺栓塞等。,第七页，共二十六页。,2014-10-30,治 疗,1、药物止血2、内镜下止血 球囊导管填塞法3、DSA介入处理(chl)支气管动脉造影栓塞术4、外科手术,第八页，共二十六页。,2014-10-30,护理(hl),第九页，共二十六页。,2014-10-30,一般(ybn)护理,第十页，共二十六页。,2014-10-30,一般(ybn)护理,第十一页，共二十六页。,2014-10-30,一般(ybn)护理,第十二页，共二十六页。,2014-10-30,一般(ybn)护理,第十三页，共二十六页。,2014-10-30,一般(ybn)护理,第十四页，共二十六页。,2014-10-30,一般(ybn)护理,第十五页，共二十六页。,2014-10-30,大咯血病人(bngrn)窒息的抢救,判断(pndun),第十六页，共二十六页。,2014-10-30,药物(yow)止血,1.缩血管药物 以垂体后叶素为代表及首选,止血成功率约65%-70%，内含催产素及加压素,其中加压素具有强烈的缩血管作用,可使肺毛细血管、小动脉、小静脉收缩,肺内血流量锐减,肺静脉压下降(xijing);破裂血管血流缓而形成血凝块止血;还收缩冠脉注意禁忌症：高血压、冠心病、孕妇慎用注射过快可有恶心、便意、腹痛、心悸，面色苍白等不良反应。,第十七页，共二十六页。,2014-10-30,药物(yow)止血,2.扩血管药物受体阻滞剂酚妥拉明一氧化氮前体药物硝普钠、硝酸甘油作用于植物神经系统药物阿托品、654-2、心得安等普鲁卡因、氯丙嗪也有应用。共同作用机制主要是扩张体循环血管，增加体循环血液滞留，“内放血”减少(jinsho)入肺血量，从体循环与肺循环的重分配角度减少(jinsho)肺血量，。对合并肺心病、高血压、冠心病者有利。减慢破裂血管血流而止血,第十八页，共二十六页。,2014-10-30,药物(yow)止血,3.促进凝血止血药物 立止血 凝血酶 鱼精蛋白 抗纤溶剂(rngj)如6-氨基己酸、PAMBA 增加血管致密性药物如安络血、维生素C 其他药物如糖皮质激素、止血敏、止血芳酸,维生素K及中药,第十九页，共二十六页。,2014-10-30,药物(yow)止血,4.联合应用 缩扩血管药物(yow)联合 几种扩血管药物联合 几种促凝止血药合用 缩扩血管药分别与凝血药联合 联合用药起协同作用,减少了副作用,第二十页，共二十六页。,2014-10-30,备急救药品、器械(qxi)氧气,疗效迅速的止血药有垂体后叶素和立止血 在用药的过程中，密切观察病人有无头痛、面色苍白、心悸、出汗(ch hn)、胸闷、腹部不适、血压升高等 如出现上述不良反应，应立即减慢用药速度或停止用药 孕妇，不能使用垂体后叶素，老年男性病人，患有前列腺增生症不能使用阿托品应选用立止血 配合使用其他：止血敏、止血芳酸、安络血、云南白药等。,第二十一页，共二十六页。,开放气道是抢救的关键一环。护理者应迅速抬高患者床脚，成头低足高位(o wi)或迅速抱起患者双腿呈倒立状，使上半身向下与地面呈4590，托起头部向背屈。如患者神志清楚，鼓励患者用力咳嗽，并用手轻拍患侧背部促使淤血排出 如患者神志不清或牙关紧闭者，用开口器及舌钳协助撬开牙关，清除口、鼻腔内之淤血块，或用舌压板刺激其咽喉部，引起呕吐反射，另一手轻拍患侧背部，使阻塞咽喉部的血块咯出 如以上措施不能使血块排出，则应立即用吸引器吸出呼吸道内的血及分泌物。如患者突然胸闷、挣扎坐起，继而气促、精神紧张、发绀、牙关紧闭和神志不清，说明患者将面临咯血窒息的危险,开放(kifng)气道、清理淤血,2014-10-30,第二十二页，共二十六页。,2014-10-30,开放(kifng)气道、清理淤血,第二十三页，共二十六页。,2014-10-30,吸氧及对症(du zhng),1 短时间内大流量给氧以改善组织缺氧，氧流量应较以34L/min为宜2建立静脉(jngmi)通道，使用止血药物如：垂体后叶素、立止血、止血敏，止血芳酸等。3输血：输血速度要缓慢，一次量不宜过多，因输血量过多，可增加肺动脉压力而加重出血 4加强营养和支持治疗促进组织修复。5密切观察病情变化，避免再次咯血,第二十四页，共二十六页。,2014-10-30,吸氧及对症 6 尽可能避免或减少一切咯血的诱发因素，以促进病灶愈合 7如有咳嗽可适当给予镇静祛痰剂 8咯血病人咯血停止后，气道内残留液吸收可出现吸收热，应及时报告医生作相应处理，向病人及家属讲明情况消除疑虑。9严格作息制度，保证病人的充分(chngfn)休息与睡眠 10戒烟戒酒，不要用热水洗脸、洗头、洗脚或热水浴 11饮食应忌辛辣刺激性食物，同时要保持大便通畅,第二十五页，共二十六页。,内容(nirng)总结,咯血 病例讨论。咯血需与口腔鼻、咽部出血或上消化道出血引起的呕血(u xu)相鉴别。肺炎克雷伯杆菌肺炎。1、适当地卧床休息，病情稳定后可床边活动以利痰液引流，但又保证不因活动而诱发咯血。每日饮水不少于1.52.0 L，注意保持大便通畅，以免排便时腹压增加而引起再度咯血。及时更换被血污染的被服，及时倒掉咯出的血液减少对病人的不良刺激。2、唇边放干净痰杯让病人将血一口一口咳出，吐入痰杯,第二十六页，共二十六页。,