2022年医学专题—呼吸机的应用(1).ppt

机械(jxi)通气,第一页，共四十六页。,机械通气(tng q)过程,吸气(x q)触发,呼气(h q)过程,吸呼气转换,吸气过程,C,A,B,A,D,PEEP,P,T,第二页，共四十六页。,(一)完全通气(tng q)支持（Full ventilatory support,FVS）,FVS是指CMV、A/C和PCV时，呼吸机提供维持有效肺泡通气所需的全部工作量，即不需要患者进行自主呼吸以吸入气体及排出CO2。FVS适用于下列情况：呼吸停止；急性呼吸衰竭；因呼吸功增加或呼吸窘迫而使心血管系统(xtng)不能维持有效的循环；自主呼吸驱动力低下，不能产生有效的呼吸功；机械通气治疗开始后12小时内，为稳定临床情况及放置必要的治疗和监测导管时也需要FVS；中枢神经系统(xtng)疾病或功能衰竭所致的呼吸衰竭；呼吸肌麻痹。,第三页，共四十六页。,（二）部分(b fen)通气支持（Partial ventilatory support，PVS）,PVS是指患者和呼吸机共同维持有效的肺泡通气，换言之，PVS要求患者有自主呼吸，因呼吸机只提供所需要通气量的一部分。PVS的适应证为：患者有能力进行自主呼吸，并能维持一定(ydng)通气量；自主呼吸与PEEP相结合时，可避免胸内压过度升高；减少正压通气对循环系统的副作用；进行呼吸肌群的锻炼。目前80以上的通气治疗都应用PVS。,第四页，共四十六页。,定义：控制通气又称为间歇正压通气（IPPV）是指呼吸机完全代替患者的自主呼吸，即患者的潮气量、频率、吸呼气时间比和吸气流速完全由呼吸机控制实施，呼吸机提供全部的呼吸功。适应症：各种(zhn)原因引起的严重呼吸抑制、呼吸骤停；实施一些“非生理性”模式如反比通气，单侧肺通气及过度通气等模式时可采用；进行精确的呼吸力学监测时。,控制(kngzh)模式（CV）,第五页，共四十六页。,1.中枢神经系统功能障碍，患者呼吸微弱或没有能力进行自主呼吸（如高位脊髓损害，药物过量，格林巴利综合征等）。应用大剂量镇静剂或使用某些神经肌肉(jru)阻滞剂造成呼吸的抑制。2在某些情况下（如麻醉时或重新进行辅助通气时）为患者的肺部提供一种安全的通气方式。3重度呼吸肌衰竭，如呼吸肌麻痹，胸部外伤，急、慢性呼吸衰竭所致的严重呼吸肌疲劳时，为最大限度降低呼吸功，减少呼吸肌的氧耗量，以恢复呼吸肌的疲劳。4心肺功能储备耗竭，如循环休克，急性肺水肿，某些急性呼吸窘迫综合征（ARDS）时，应用CMV可减轻心肺负荷。5需对患者的呼吸力学如呼吸阻力、顺应性，（PEEPi）、呼吸功等进行淮确测定时。,第六页，共四十六页。,PEEP,时间(shjin),恒定(hngdng)气流,容积(rngj),流速,压力,容积预设型CV的通气波形,潮气量,压力波形上未见有病人触发,第七页，共四十六页。,CV的优缺点 机器结构简单、易操作、使用方便、价廉；呼吸机对患者的自主呼吸不敏感，当患者的系统顺应性/或气道阻力发生变化时，有容积伤的危险；患者有自主呼吸时可产生人机对抗(dukng)；增加病人的呼吸功及镇静剂和肌松剂的应用；易导致呼吸肌萎缩和呼吸机依赖；管道泄漏可出现通气不足。目前主张指征明确才应用CV。,第八页，共四十六页。,定义：指针对患者的自主呼吸进行的辅助(fzh)通气。压力切换型呼吸机提供压力辅助(fzh)，容积切换型呼吸机提供容积辅助(fzh)。患者的自主呼吸引起气道内压力或气流的变化，当达到触发阈值时呼吸机即按照预设的潮气量或吸气压力、吸气时间比输送给患者。,辅助(fzh)通气（AV）,第九页，共四十六页。,VCV-AV波形(b xn),自主(zzh)触发 每次的的通气均由病人触发,PEEP,VT,V,P,第十页，共四十六页。,正确(zhngqu)应用AV的关键在于预设的潮气量和触发灵敏度是否恰当。预设潮气量过大或病人自主呼吸频率过快。可导致通气过度。不恰当的灵敏度设置将增加患者的呼吸功（AV为部分支持通气，病人吸气做功约占2030）或误触发。（压力触发一般设置2 cm HO，流量触发约13L/min).,第十一页，共四十六页。,优点 病人自主呼吸易与通气机同步；可减 少或避免(bmin)使用镇静剂；预防呼吸肌的萎缩；改善机械通气对血流动力学的不利影响；并有利于撤机。缺点：AV靠病人触发来启动，故不能应用于无自主呼吸的病人或呼吸驱动不稳的病人；作为一种部分通气支持是不可调整的。,第十二页，共四十六页。,定义：结合AV和CMV特点的一种通气方式。患者既能通过自主呼吸(hx)触发呼吸(hx)机送气并决定呼吸(hx)频率，呼吸(hx)机又可预设恒定的潮气量、吸气时间、背景频率作为备用。若患者自主呼吸(hx)能触发呼吸(hx)机，呼吸(hx)机以高于预设频率通气，呈AV模式；若患者自主呼吸(hx)频率低于预设或无力触发，呼吸(hx)机启动预设通气量，呈CMV模式。改模式下患者也不能改变自主呼吸触发呼吸的潮气量。,辅助/控制(kngzh)模式（A/C）,第十三页，共四十六页。,VCV-A/C波形(b xn),指令(zhlng)触发,自主(zzh)触发,PEEP,第十四页，共四十六页。,V,P,F,PCV-A/C波形(b xn),指令(zhlng)触发,自主(zzh)触发,PEEP,第十五页，共四十六页。,A/C 的应用指征：呼吸中枢驱动力正常，但呼吸肌衰竭不能完成呼吸功。呼吸中枢驱动力正常，但所需要的呼吸功增加（如肺部疾病时肺顺应性增加），使呼吸肌不能完成全部呼吸功。允许患者设定(sh dn)自己的呼吸频率，有助于维持正常的 PaCO。,第十六页，共四十六页。,3.A/C 模式的优缺点：优点：A，A/C 模式的机械通气允许患者控制呼吸频率，并且能保证释放出最低的通气量，维持最低的呼吸频率。B，A/C 模式也允许患者使用(shyng)呼吸肌群作些呼吸功。但是如适当设置流速率和灵敏度，患者所作的呼吸功可相当少。如呼吸机应作大量呼吸功的机械通气对患者来说较为适合，那么 A/C 为理想的通气模式。,第十七页，共四十六页。,缺点：A，患者在接受机械通气(tng q)时，焦虑，疼痛或神经精神因素，可导致呼吸性碱中毒。B，过度通气能导致内源性 PEEP的形成，这与呼气时间减少有关。由于每次呼吸都是在正压通气下产生，A/C 模式可多方面影响血流动力学状态。,第十八页，共四十六页。,定义:呼吸机以预设的频率向患者输送指令呼吸（可以预设容量或预设压力的形式进行），在两次机械呼吸期间允许患者自主(zzh)呼吸，同时呼吸机送气可与患者自主(zzh)呼吸保持同步，自主(zzh)呼吸的频率和潮气量均由患者控制。,同步间歇指令(zhlng)通气（SIMV）,第十九页，共四十六页。,指令(zhlng)通气,自主(zzh)通气,自主(zzh)触发指令通气,时间,时间,时间,压力,流速,容积,触发水平,PEEP,V-SIMV模式波形图,第二十页，共四十六页。,SIMV系统(xtng)类型连续流量IMV压力触发SIMV流量出发SIMV,第二十一页，共四十六页。,SIMV实现人机同步的原因 呼吸机在每一次呼吸周期内预先设定等待触发时期（称呼吸窗），在这期间若患者有自主呼吸并能达到(d do)触发灵敏度，呼吸机则同步输送一次指令通气；若自主呼吸较弱不能触发或无自主呼吸，在触发窗结束后呼吸机自动给予一次指令呼吸，这样避免了人机对抗。,第二十二页，共四十六页。,呼吸窗的设定(sh dn)：方式（1）:触发窗位于指令通气之前，时间为指令 通气呼吸周期的25。例如：设定指令通气频率为10次/分，则呼吸周期为6秒，触发窗为6251.5秒，即在此1.5秒内若有自主呼吸触发呼吸机，即给予一次指令呼吸，若不能触发则在1.5秒后呼吸机自动给予指令呼吸。,第二十三页，共四十六页。,自主(zzh)触发,SIMV模式的触发(chf)窗设置（1）,PEEP,触发(chf)水平,呼吸窗占SIMV周期25,指令呼吸,时间,时间,流速,压力,第二十四页，共四十六页。,呼吸(hx)窗的设定：方式（2）:触发窗60/预设CMV频率；SIMV周期60/预设SIMV频率；例如：预设CMV频率15次/分，预设SIMV频率6次/分，则SIMV周期为10秒，触发窗为4秒。应用此设置方式时，通常CMV频率应大于SIMV 频率。,第二十五页，共四十六页。,（触发(chf)窗）,压力(yl),流速(li s),时间,SIMV模式的触发窗设置（2）,SIMV周期,SIMV周期,SIMV期4S,SIMV期4S,自主呼吸期6S,自主呼吸期6S,第二十六页，共四十六页。,2.SIMV 的应用指征：呼吸中枢正常，但是患者的呼吸肌群不能胜任全部的呼吸功。患者的临床(ln chun)情况已能允许设定自己的呼吸频率以维持正常的 PaCO。撤离呼吸机。,第二十七页，共四十六页。,SIMV 优缺点：优点：A：SIMV 能与自主呼吸相配合，可减少与呼吸机相拮抗的可能，防止呼吸“重叠”，患者自觉舒服，能防止潜在的并发症，如气压伤。并减少对镇静剂的需求；B：与A/C 比较，SIMV 产生过度通气的可能性较小，是一种可调整(tiozhng)的部分通气支持。C：有利于呼吸肌锻炼，呼吸肌萎缩可能性较小。D：与CMV 或 A/C 相比，SIMV 通气的血流动力学效应较少，与平均气道压力较低有关。,第二十八页，共四十六页。,SIMV 缺点：如自主呼吸良好，会使 SIMV 频率增加，可超过原先设置的频率；同步触发的强制通气量，再加上患者自主呼吸的潮气量可导致通气量的增加。但较新型的呼吸机都能监测患者的自主吸气量，并在机器提供的强制通气中自动扣除，从而保持总吸入潮气量不变。如病情恶化，自主呼吸突然停止，SIMV频率设置太低则可发生通气不足(bz)。由于自主呼吸存在一定程度上可增加呼吸功，如使用不当将导致呼吸肌群的疲劳。,第二十九页，共四十六页。,定义：患者通过按需活瓣或快速、持续正压气流系统进行自主呼吸(hx)，呼吸(hx)机通过压力测量和调节系统随时调整正压气流流速，维持气道压基本恒定在预设的CPAP水平。在通气时呼吸(hx)机不给予强制通气或其它通气支持，因而患者需完成全部的呼吸(hx)功。实质是以零压为基线的自主呼吸基线的上移。,持续(chx)气道正压（CPAP）,第三十页，共四十六页。,CPAP装置(zhungzh)示意图,湿化气源,单向(dn xin)活瓣,患者(hunzh),压力表,CPAP活瓣,贮气囊,第三十一页，共四十六页。,CPAP的作用原理：CPAP时由于恒定正压气流吸气气流，使吸入潮气量增加；而呼气相气道内维持一定(ydng)的正压，起到PEEP的作用，可防止肺泡塌陷，增加残气量（FRC），降低分流量并提高氧合作用。CPAP等于PEEP在自主呼吸条件下的特殊应用，并具有PEEP的各种优点和作用。但PEEP 也同时也应用于其它方式的呼吸支持（如：A/C，SIMV，PSV 等）。,第三十二页，共四十六页。,CPAP 的应用指征：患者(hunzh)通气适当，但有功能残气量的下降、肺不张等而使氧合作用下降。患者通气适当，但因气道水肿或阻塞，如：睡眠呼吸暫停综合征（OSAS)，需要维持人工气道。准备撤离呼吸机，在撤机的过程中应用 CPAP 改善肺泡稳定性和改善功能残气量。,第三十三页，共四十六页。,CPAP的优缺点：优点：A，能减轻肺不张，维持和增加呼吸肌群的强度。因CPAP 时无其它辅助支持，患者要承担(chngdn)区别呼吸功。B，CPAP常用于撤离呼吸机时，可与 SIMV 交换使用。缺点：应用 CPAP 时可引起心输出量的下降，增加胸腔内压力和导致肺部气压伤。,第三十四页，共四十六页。,定义：是指自主呼吸时，患者吸气触发(chf)呼吸机提供预设气道正压，以帮助患者克服吸气阻力和扩张肺脏。当吸气流速降至峰流速的25时，呼吸机停止送气，允许患者呼气。PSV最大的特点是能较好地与患者的吸气流速需要相配合，从而减少患者所作的呼吸功。,压力(yl)支持通气（PSV）,第三十五页，共四十六页。,预设压力支持(zhch)