2022年医学专题—呼吸力学监测在重症监护3中的应用(全国年会2008-9-21陈荣昌)(1).ppt

呼吸动力学监测在重症监护(jinh)中的应用,广州医学院第一附属医院广州呼吸疾病(jbng)研究所陈荣昌,1,第一页，共五十八页。,呼吸(hx)力学监测的重要性,1疾病严重程度的评价2病变的定位3病理生理学机制的探讨4判断治疗后的反应5临床监测：ICU和麻醉（指导呼吸机应用）6.新的通气模式(msh)的研发,2,第二页，共五十八页。,机械通气(tng q)中呼吸力学监测的基本参数,基本参数：压力、流量(liling)、容量、肌电活动等计算指标：顺应性、阻力、做功、中枢驱动、中枢通气耦联等机械通气：模式和参数的选择、人机同步、呼吸努力评估等,3,第三页，共五十八页。,内容提要(ni rn t yo),基本参数测定方法回顾机械通气中的呼吸力学监测呼吸动力学指导机械通气策略(cl)和新的通气模式的研究,4,第四页，共五十八页。,呼吸肌功能(gngnng)测定方法回顾,最大吸气压,呼气压。膈肌收缩功能(gngnng)跨膈压附加吸气阻力(跨膈压,膈肌耐受时间)运动膈肌功能膈肌肌电图(EMG)频谱分析膈神经电刺激法胸锁乳突肌,肋间肌功能测定。,5,第五页，共五十八页。,避免主观努力，更加适用于机械通气或麻醉的病人，更加客观(kgun)准确,膈神经刺激法：非用力(yng l)依赖的测定,临床上最客观准确(zhnqu)的，可行的膈肌功能评价方法,6,第六页，共五十八页。,电刺激(cj)膈神经,7,第七页，共五十八页。,磁波刺激(cj)膈神经,8,第八页，共五十八页。,9,第九页，共五十八页。,2,4,-20,0,20,pga,pes,pdi,Pressure,Time,10,第十页，共五十八页。,磁波刺激膈神经诱发的跨膈压监控(jin kn)肌松剂的作用和恢复,11,第十一页，共五十八页。,膈肌力量(l ling)的无创测定,传统的检测(jin c)：食道、胃囊管（昏迷和无法配合的病人放置有困难）无创测定：膈神经刺激诱发的口腔/气道压 肌音图（方便临床应用）,跨膈压胃内压食道(shdo)压食道压变化口腔压的变化（气道阻断状态）,12,第十二页，共五十八页。,Watson AC et al,Crit Care Med 2001;29:13251331,磁波刺激膈神经(shnjng)诱发气道内压与跨膈压的关系,R=0.93,R=0.78,13,第十三页，共五十八页。,磁波刺激(cj)诱发气道内压,磁波刺激诱发的跨膈压,14,第十四页，共五十八页。,膈神经刺激诱发(yuf)气道/口腔压测定,简单易用，无需病人的努力总体来说，有一定的相关性，但存在个体间的变异在ICU平卧病人中的影响因素(yn s)有待进一步探讨,15,第十五页，共五十八页。,呼吸(hx)中枢调节和呼吸(hx)动力学在呼吸(hx)过程中的地位,常规(chnggu)肺功能,呼吸(hx)调节,呼吸动力学,第十六页，共五十八页。,评价呼吸中枢(zhngsh)驱动的方法,间接指标：通气量和呼吸方式压力和流量指标：气道闭合(b h)压 平均吸气流速,高层面的指标 膈肌肌电图 神经(shnjng)放电（人体内无法实现）,第十七页，共五十八页。,食道(shdo)电极记录膈肌肌电技术的进步,Luo et al,Eur.Respir.J.1999,13:385-390.Luo et al,Thorax;1999;54:765-770.Luo et al,Am J Respir Crit Care Med 1999.160;1629-1634,18,第十八页，共五十八页。,EMGdi,多导食道(shdo)电极示意图,19,第十九页，共五十八页。,第二十页，共五十八页。,内容提要(ni rn t yo),基本参数测定方法回顾机械(jxi)通气中的呼吸力学监测呼吸动力学指导机械通气策略和新的通气模式的研究,21,第二十一页，共五十八页。,机械(jxi)通气过程中的呼吸力学监测,通气参数：潮气量、流量、流量容积曲线等气道压：峰压、吸气末压力、呼气末压 平均气道内压气道阻力(zl)压力容积曲线和顺应性肺动态过渡充气和内源性PEEP(PEEPi)病人的呼吸努力和呼吸做功与肌肉功能储备中枢驱动和中枢通气耦联,22,第二十二页，共五十八页。,呼吸流量容积(rngj)曲线（Flow-Volume Curve）,23,第二十三页，共五十八页。,流量(liling)容积曲线的监测,了解肺功能的情况判断(pndun)肺功能损害的性质判断呼气流量受限判断治疗的效果,24,第二十四页，共五十八页。,呼气相气道内负压(f y)技术判断呼气流量受限,25,第二十五页，共五十八页。,气道压力监测（曲线(qxin)、峰压、平台压),完全肌肉松弛(sn ch)：经呼吸系统压力 容量控制模式：反映气道阻力和呼吸系统顺应性，与气压伤相关受影响因素：通气模式，参数调节、人机同步、自主呼吸努力等,峰压,平台(pngti)压,时间,气道压,26,第二十六页，共五十八页。,容量(rngling)控制通气,时间(shjin),时间(shjin),流量,气道压力,气道压力监测,27,第二十七页，共五十八页。,压力容积(rngj)曲线的监测,完全镇静状态下：反映(fnyng)顺应性曲线的形状：反映/指导参数设定患者吸气努力、不同的通气模式对P-V曲线有显著的影响,28,第二十八页，共五十八页。,29,第二十九页，共五十八页。,内源性呼气(h q)末正压(PEEPi),呼气末呼吸系统压力(yl)与设定的PEEP的差值肺动态过渡充气（DHI)的表现多种因素影响PEEPi：呼气时间常数、呼气时间、潮气量、PEEP等,30,第三十页，共五十八页。,PEEPi的测定方法,呼气末气道阻断(z dun)法：气流中断5秒以上食道囊管法测定 Campbell 图,31,第三十一页，共五十八页。,PEEPi,stat的检测(jin c),箭头所示为气道开始阻断，阻断时间(shjin)维持5s以上，Paw显示一压力平台，该平台压即PEEPi,stat,32,第三十二页，共五十八页。,面积(min j)ABCDFA代表PTP-PEEPi；面积FDEF代表PTP-VT；面积ABFA代表PTPtrig。,PEEPi,dyn、Ti-lag、PTP 计算方法,33,第三十三页，共五十八页。,WPEEPi,网格(wn)长方形面积,34,第三十四页，共五十八页。,机械通气中病人吸气(x q)努力的评估,35,第三十五页，共五十八页。,病人(bngrn)呼吸努力评估的方法,临床观察呼吸机气道压力等参数胸膜腔（食道）压力变化和呼吸做功呼吸肌肉(jru)的肌电活动,36,第三十六页，共五十八页。,气道压力-容量(rngling)曲线,FBY 033,John J.Marini,R.Michael Rodriguez,and Virnita LambAm Rev Respir Dis 1986:134:902-909,第三十七页，共五十八页。,呼吸努力(n l)变化时气道压力的变化,38,第三十八页，共五十八页。,食道(shdo)压评估吸气努力,39,第三十九页，共五十八页。,40,第四十页，共五十八页。,呼吸运动方程(fngchng)与无创吸气努力监测,Pao(t)+Pmus=PE+ErsV(t)+RrsV(t),Ers：弹性（顺应性的倒数）Rrs：阻力Pao：气道开口压 Pmus:吸气肌肉产生的压力PE：呼气(h q)末压力V：容积V：流量,充分麻醉镇静(肌松)时:Pmus=0完全(wnqun)自主呼吸时:Pao=0,41,第四十一页，共五十八页。,PSV水平分别为5和20cmH2O时的气道压力（Paw）、流量(liling)(flow)、容积(volume)、食道压力(Peso)和Pmuse波形,42,第四十二页，共五十八页。,中枢(zhngsh)通气耦联的评价,实现单位通气量所相应(xingyng)的中枢驱动通常用：VE/RMS(EMGdi),43,第四十三页，共五十八页。,RMS/RMSmax与Vt、VE、P0.1及Vt/Ti的回归(hugu)直线,COPD的中枢(zhngsh)驱动异常增加,44,第四十四页，共五十八页。,VE/RMS,注：*与基础比较，P0.05；#与吸入安慰剂比较，P0.05；与吸入单一(dny)支气管舒张剂比较，P0.05,45,第四十五页，共五十八页。,（三）自动化的动力学检测(jin c),实现生理学检测指导临床工作的工具呼吸机配备的检测和专用的呼吸监护系统（Bicore,Ventrack等）方便临床使用(shyng)，但在修正肺容量变化、流量偏移、病人自主努力影响等存在缺陷,46,第四十六页，共五十八页。,内容提要(ni rn t yo),基本参数测定方法回顾机械通气中的呼吸力学监测(jin c)呼吸动力学指导机械通气策略和新的通气模式的研究,47,第四十七页，共五十八页。,呼吸力学(l xu)指导机械通气,1基础疾病的生理学异常和严重程度(chngd)监测2通气的策略(选择控制通气vs辅助通气等)3指导通气模式选择和参数的设定4.指导撤机5探索新的通气模式,48,第四十八页，共五十八页。,COPD辅助机械通气时PEEP水平(shupng)对呼气末肺容量的影响,秦朝辉 陈荣昌(rn chn)钟南山 广州呼研所,49,第四十九页，共五十八页。,50,第五十页，共五十八页。,COPD机械通气(tng q)时PEEP水平对呼吸动力学参数的影响,51,第五十一页，共五十八页。,呼吸(hx)力学导向的新的通气模式,1比例辅助通气（PAV）2.呼吸中枢驱动匹配(ppi)的同步通气和闭环通气,52,第五十二页，共五十八页。,53,第五十三页，共五十八页。,一种新型人机同步(tngb)模式膈肌肌电图？,54,第五十四页，共五十八页。,体表(t bio)压,控制中枢驱动水平(shupng)的闭环压力支持通气,Spahija J,et al,Am J Respir Crit Care Med Vol 171.pp 10091014,2005,55,第五十五页，共五十八页。,呼吸肌电图（呼吸中枢驱动）监测可能的应用(yngyng)价值,1呼吸困难的量化评估2呼吸努力(n l)的量化和调控3人机同步的信号4新型呼吸机或通气策略的研究,56,第五十六页，共五十八页。,总结：呼吸(hx)动力学在重症监护中的应用,1检测方法已经建立2临床应用研究相对滞后3合理应用有助于：基础疾病的诊断和严重(ynzhng)程度的评价 指导呼吸机的应用 科学的监测和评估 新型呼吸机和通气策略的研究,57,第五十七页，共五十八页。,内容(nirng)总结,呼吸动力学监测在重症监护中的应用。机械通气：模式和参数的选择、人机同步、。最大吸气压,呼气压。附加吸气阻力(zl)(跨膈压,膈肌耐受时间)。跨膈压胃内压食道压。磁波刺激膈神经诱发气道内压与跨膈压的关系。气道压：峰压、吸气末压力、呼气末压。中枢驱动和中枢通气耦联。呼气相气道内负压技术判断呼气流量受限。气道压力监测（曲线、峰压、平台压)。受影响因素：通气模式，参数调节、人机同步、自主呼吸努力等。57,第五十八页，共五十八页。,