2022年医学专题—后循环缺血教学查房(1).pptx

后循环(xnhun)缺血教学查房-个案分析,神经内科 32区,第一页，共四十九页。,一般(ybn)资料,护理(hl)评估,姓名：鲁海兵性别：男年龄(ninlng)：40岁籍贯：盐城婚姻状况：已婚,主诉,因”头晕2天，加重伴行走不稳3小时”入院,第二页，共四十九页。,入院(r yun)时：患者神志清，瞳孔2.5灵敏，生命体征正常，双眼水平眼震，伸舌居中，颈软，无抵抗，四肢肌力5级，指鼻试验可疑阳性，予一级护理，病重，床边监护，低盐低脂饮食，治疗上予抗血小板凝聚，降脂，改善循环，抗自由基对症治疗。DVT：11分，Barthel 70分，压疮评分17分，跌倒坠床评分5分。,护理(hl)评估,第三页，共四十九页。,目前患者神志清，瞳孔2.5灵敏，主诉头晕，生命(shngmng)体征，双眼水平眼震，口齿清晰，左侧指鼻试验欠稳准，伸舌居中，颈软无抵抗，四肢肌力5级，治疗上予拜阿司匹灵，泰嘉抗血小板凝聚，恩必普治疗卒中，胞磷胆碱营养脑细胞，可定调脂，疏血通疏通血管，必存清除自由基。目前 DVT：11分，Barthel 70分，压疮评分17分，跌倒坠床评分5分。,护理(hl)评估,第四页，共四十九页。,既往史 否认“高血压、糖尿病、心脏病”史家族史 无 过敏史 否认食物药物(yow)过敏史心理状态:经济条件可，家庭支持，配合治疗,护理(hl)评估,第五页，共四十九页。,辅助检查 MRA:延髓右侧急性梗死可能 顶叶局部缺血改变 右侧椎动脉纤细 B超：脂肪肝 血生化(shn hu):甘油三脂1.81mmol/l 凝血酶时间23.3s 诊断 后循环缺血,护理(hl)评估,第六页，共四十九页。,脑血管病的概述,定义：脑血管疾病(CVD)是各种血管源性脑病变引起 的脑功能障碍 特点：发病率高、死亡率高（死亡率约占所有疾病的10%，是目前人类疾病三大死亡原 因之一）致残率高（50%70%的存活者遗留瘫痪失语等严重残疾(cn j)）发病：与年龄、性别、环境因素、饮食习惯、气候(纬度)、遗传等因素有关。,第七页，共四十九页。,动脉粥样硬化血栓病:世界上首位死亡(swng)原因,动脉硬化(dngmiynghu)血栓病(血管性疾病),感染性疾病(jbng),肺部疾病,癌症,暴力死亡,爱滋病,死亡数(x 106),Murray et al.Lancet 1997;349:1269-1276.,0,2,4,6,8,10,12,14,16,*世界8个发达和发展中地区,第八页，共四十九页。,脑卒中年发病率109.7217/10万 患病率719745.6/10万 死亡率116141.8/10万 男:女=1.31.7:1 发病率患病率死亡率随年龄增长(zngzhng)65岁以上人群增长极显著 75岁以上发病率是4554岁组58倍,流行病学(li xn bn xu),我国19861990年大规模人群调查(dio ch)资料,第九页，共四十九页。,流行病学(li xn bn xu),发病率与环境饮食习惯气候(纬度(wid)等因素有关 总体分布呈北高南低西高东低的特征,纬度每增高(znggo)5脑卒中发病率增加64.0/10万 死亡率增加6.6/10万,第十页，共四十九页。,脑血管病的分类,急性(中风(zhng fng)/卒中/脑血管意外),慢性(mn xng),缺血性,出血性,脑血栓形成(xngchng),脑栓塞,短暂性脑缺血发作,脑出血,蛛网膜下腔出血,如脑动脉硬化症、血管性痴呆,第十一页，共四十九页。,脑血液(xuy)供应,图8-2 大脑半球内侧面(cmin)血液供应,图8-3 大脑半球外侧面血液(xuy)供应,第十二页，共四十九页。,脑的血液(xuy)供应,颈内A系统(xtng)(前循环),眼A,后交通(jiotng)A,脉络膜前A,大脑前A,大脑中A,眼部及大脑半球前3/5(额、颞、顶叶和基底节)。,椎基底A系统(后循环),小脑后下A脊髓前/后A,小脑前下A,脑桥支,内听A,小脑上A,大脑后A,脑干、小脑。,大脑半球后2/5(枕、颞叶基底面，枕叶内侧及丘脑)。,椎A,基底A,第十三页，共四十九页。,(1)颈内动脉(dngmi)系统(前循环),供应(gngyng)大脑半球前3/5,眼动脉(眼部)脉络膜前动脉(纹状体海马外侧膝状体 大脑脚乳头体灰结节等)后交通动脉(与椎基底(j d)动脉系组成Willis环)大脑前动脉 大脑中动脉,主要分支,脑血液供应,1.脑动脉系统,第十四页，共四十九页。,大脑前动脉 颈内动脉的终支 在视交叉上方折入大脑纵裂 在大脑半球内侧面(cmin)延伸,眶前动脉(dngmi)眶后动脉 额极动脉 额叶内侧动脉 胼周动脉 胼缘动脉,主要(zhyo)分支,(1)颈内动脉系统(前循环),脑血液供应,1.脑动脉系统,第十五页，共四十九页。,左&右大脑前动脉(dngmi)-前交通动脉相连,大脑前动脉皮质支供应 大脑半球内侧面前3/4 额顶叶背侧面(cmin)上1/4皮质&皮质下白质,深穿支供应 内囊前肢 部分膝部(x b)尾状核豆状核前部,(1)颈内动脉系统(前循环),脑血液供应,1.脑动脉系统,第十六页，共四十九页。,大脑(dno)中动脉,主要(zhyo)分支,大脑半球背外侧(wi c)2/3 额叶顶叶颞叶岛叶 内囊膝部&后肢前2/3 壳核苍白球尾状核,眶额动脉 中央沟动脉 中央沟前动脉 中央沟后动脉 角回动脉 颞后动脉,供应,(1)颈内动脉系统(前循环),脑血液供应,1.脑动脉系统,第十七页，共四十九页。,供应大脑(dno)半球后2/5(枕叶&颞叶内侧)丘脑内囊后 肢后1/3全部脑干&小脑,椎动脉(锁骨(sug)下动脉根部发出)C6C1横突孔入颅,脑桥下缘合成 基底动脉,图8-4 脑基底部动脉(dngmi),脑血液供应,1.脑动脉系统,(2)椎-基底动脉系统(后循环),第十八页，共四十九页。,脊髓(j su)后动脉 脊髓前动脉 延髓动脉 小脑后下动脉,椎动脉分支(fnzh),基底(j d)动脉分支,小脑前下动脉 脑桥支 内听动脉 小脑上动脉 大脑后动脉,(2)椎-基底动脉系统(后循环),脑血液供应,1.脑动脉系统,第十九页，共四十九页。,大脑后动脉(dngmi)分支,深穿支 丘脑穿通动脉(dngmi)丘脑膝状体动脉 中脑支 后脉络膜动脉,大脑(dno)后动脉是基底动脉终支,皮质支 颞下动脉 距状动脉 顶枕动脉,(2)椎-基底动脉系统(后循环),脑血液供应,1.脑动脉系统,第二十页，共四十九页。,脑血液(xuy)供应,颈内动脉系统(xtng)椎-基底动脉系统,1.脑动脉(dngmi)系统,图8-1 脑部各动脉分支示意图(黄色区域是颅内动脉粥样硬 化好发部位),第二十一页，共四十九页。,脑血液(xuy)供应,2.丰富的侧支循环调节&代偿脑血液供应 颈内动脉-椎-基底动脉:脑底动脉环(Willis环)颈内-颈外动脉分支间:(颈内A)眼动脉-(颈外A)颞浅动脉(颈外A)脑膜中动脉-(大脑前中后A)软脑膜动脉 椎动脉锁骨下动脉-颈外动脉侧支循环 大脑前中后动脉分支间吻合(wnh)深穿支吻合较少,代偿作用较差,脑血液供应(gngyng)的特点,1.中膜外膜较相同管径的颅外动脉壁薄,第二十二页，共四十九页。,脑底动脉(dngmi)环（Willis环）,第二十三页，共四十九页。,脑循环及病理(bngl)生理,成人脑重约1500g，占体重(tzhng)23%血流量7501000ml/min，占心输出量的20%耗氧量占全身的20%30%耗糖量占全身的25%,几乎无氧和葡萄糖储备缺氧2min脑活动停止缺氧5min不可逆损伤(snshng)血供减少至临界水平以下，脑细胞功能只能维持数分钟,第二十四页，共四十九页。,病因,血管壁病变：动脉硬化/动脉炎/动脉瘤/先天性血管病/血管损伤等。心脏病/血液动力学改变：高血压/低血压/血压(xuy)急骤波动/心脏疾患 致心功能障碍(如心衰/房颤/传导阻滞)等。血液成分/血液流变学改变1)粘度增高：高血脂/高血糖/高蛋白血症/脱水/RBC增多症/白血 病等。2)凝血异常：Plt减少性紫癜/血友病/DIC/抗凝剂/高凝状态(妊娠/产后/手术后/口服避孕药/恶性肿瘤)等。其他血管外因素：脑血管受压/外伤/痉挛等。颅外形成的各种栓子：脂肪/空气/癌细胞/寄生虫栓子。病因不明。,第二十五页，共四十九页。,脑血管病危险因素(yn s),年龄性别高血压心脏病糖尿病TIA和脑卒中史高脂血症肥胖吸烟和酗酒其他(qt)：卒中家族史/饮食/口服避孕药/种族/气候/少运动等。,第二十六页，共四十九页。,颈内动脉(dngmi)狭窄,小动脉病变(bngbin),房颤,心瓣膜(bnm)病变,心室血栓,心源性栓子,主动脉弓栓塞,颈内动脉栓塞,颅内动脉硬化,缺血性脑卒中发生机制,第二十七页，共四十九页。,治疗,脑梗死的治疗不能一概而论，应根据不同的病因、发病机制、临床类型、发病时间来选择针对性强的治疗方案，实施以分型、分期为核心的个体化治疗。在一般内科支持治疗的基础上，可酌情选用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等措施。通常按病程可分为急性期(1个月)，恢复期(26个月)和后遗症期(6个月以后)。重点是急性期的分型治疗：腔隙性脑梗死不宜脱水，主要是改善循环；大、中梗死还应积极抗脑水肿降颅压，防止脑疝形成。在36小时(xiosh)的时间窗内有适应证者可溶栓治疗。,第二十八页，共四十九页。,缺血性脑卒中（OCSP）临床分型标准：1、完全前循环梗死(TACI)：表现为三联征，即完全大脑中动脉(McA)综合征的表现：大脑较高级神经活动障碍(意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等)；同向偏盲；对侧三个部位(面、上肢与下肢)较严重的运动和(或)感觉障碍。多为McA近段主干，少数为颈内动脉虹吸段闭塞引起的大片脑梗死。2、部分前循环梗死（PACI）：有以上(yshng)三联征中的两个，或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较TACT局限。提示是McA远段主干、各级分支或AcA及分支闭塞引起的中、小梗死。,第二十九页，共四十九页。,3、后循环(xnhun)梗死(PoCI）：表现为各种不同程度的椎基动脉综合征。为椎基动脉及分支闭塞引起的大小不等的脑干、小脑梗死。4、腔隙性梗死(LAcI)：表现为腔隙综合征，如纯运动性轻偏瘫、纯感觉性脑卒中、共济失调性轻偏瘫、手笨拙构音不良综合征等。大多是基底节或脑桥小穿通支病变引起的小腔隙灶。,第三十页，共四十九页。,卒中的预后(yhu),1Sacco RL.Neurology.1997;49(Suppl 4):S39S44.2Viitanen M et al.Eur Neurol.1988;28:227231.,%患者(hunzh)比例,死亡(swng)1,1525,再次中风1,514,心梗2,7,1 年,5 年,4080,2540,19,第三十一页，共四十九页。,是急症(jzhng)!,第三十二页，共四十九页。,护理(hl)诊断,1.脑灌注量改变：与脑梗死导致(dozh)组织缺血缺氧有关,2.意外受伤(shu shng)的可能：与头晕有关,3.自理能力的下降：与头晕卧床有关,第三十三页，共四十九页。,护理(hl)诊断,3.焦虑：与担心疾病预后(yhu)有关,4.知识(zh shi)缺乏：缺乏脑梗相关知识(zh shi),5.潜在并发症：压疮，深静脉血栓,第三十四页，共四十九页。,护理(hl)措施,1.脑灌注量改变：与脑梗死导致组织(zzh)缺血缺氧有关,急性期绝对卧床休息，避免不必要的搬动避免情绪波动安排在安静，光线柔和的病房，减少探视抬高床头15-30，促进脑部血液回流，减轻脑水肿密切观察患者意识，瞳孔(tngkng)。生命体征的变化监测生命体征,第三十五页，共四十九页。,护理(hl)措施,意外受伤的可能(knng)：与头晕有关,1.向病人详细介绍医院，病房，病室及周围环境2.将病人的常用物品置于易拿取的地方(dfng)3.保持病室周围环境光线充足，宽敞，无障碍物4.协助病人改变体位，洗漱，饮食和排泄5.嘱其缓慢改变姿势，避免突然改变体位