2022年医学专题—合理用药中值得关注的(精)(1).ppt

合理(hl)用药中值得关注的,合肥市第一(dy)人民医院药学部 教授、主任药师 范鲁雁,若干(rugn)问题,第一页，共四十四页。,近年来，我国卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部为加强临床用药管理力度，相继颁布：医疗机构药事管理暂行规定（2002年1月）抗菌药物临床应用指导原则（2004年5月）处方管理办法（2007年5月）等法规性文件与指导原则。我国卫生部和国家中医药管理局将合理用药定义为：“安全(nqun)、有效、经济”。,第二页，共四十四页。,合理用药定义(dngy)概念,第三页，共四十四页。,1985年，世界卫生组织（WHO）在肯尼亚首都内罗毕召开了合理用药专家会议，将合理用药定义为：“合理用药要求患者接受的药物适合(shh)其临床的需要，药物剂量应符合患者的个体的要求，疗程适当，所耗经费对患者和社会均属最低”。,第四页，共四十四页。,WHO和美国卫生管理科学中心（MSH）提出合理用药七项生物学标准：1.药物正确无误2.用药指征适宜3.药物疗效、安全性、使用及价格对病人适宜4.剂量、用法、疗程妥当5.用药对象(duxing)适宜、无禁忌证、不良反应小6.药品调配及提供给病人的药品信息无误7.病人遵医嘱情况,第五页，共四十四页。,关于(guny)氨基糖苷类药物,第六页，共四十四页。,我国目前因药物致聋、致哑约为180万人，7岁以下儿童约为80万人，其中因药物致聋为60%，约为110万人，每年还有2-4万人递增。氨基糖苷类的耳毒性是不可逆的！其任何(rnh)一类的任一品种均具有肾、耳毒性和神经肌肉阻滞作用并可通过胎盘屏障！,第七页，共四十四页。,对耳蜗(r w)的毒性：卡那霉素阿米卡星西索米星庆大霉素妥布霉素对前听的毒性：卡那霉素链霉素西索米星庆大霉素妥布霉素对肾功能的毒性：西索米星庆大霉素奈替米星阿米卡星妥布霉素,第八页，共四十四页。,磷霉素 为化学合成的广谱抗生素，对大多数革兰氏阳性菌和阴性菌都有杀灭作用，与多种抗菌药物具有协同作用（如-内酰胺类，氨基糖苷类），不良反应少，组织分布广泛，细菌(xjn)对磷霉素与其它抗菌药物之间较少交叉耐药。,第九页，共四十四页。,需要注意的是：磷霉素纳主要经肾排出(pi ch)，肾功能不全者和老年患者用药应注意减量。静脉给药时，4g磷霉素至少溶于250ml液体中，滴速过快易引起静脉炎。每克磷霉素钠盐含0.32g钠，所以对心功能不全、高血压病及需要控制钠盐摄入量的患者在用本药时需注意。,第十页，共四十四页。,关于(guny)糖皮质激素类药品,第十一页，共四十四页。,糖皮质激素类药物具有抗炎、抗毒、抗休克及免疫抑制等确切有效的生理活性，在临床被广泛应用，在使用本类药物时，必须严格掌握适应症、剂量、疗程、停药步骤等等。而对于目前在我国的大量乱用是值得关注的，如临床上最常见的短期，少量（特别是多用于高热、炎症，五官科，儿童(r tng)）多频次的给药应给予重视和规范。,第十二页，共四十四页。,氢化可的松：本品可引起变态反应，支气管哮喘病人经鼻内吸入或静脉注射可引起过敏性休克。强的松：本品广泛作为免疫抑制剂使用，其个体差异很大，如某些患者长期(chngq)服用每日30mg，无任何不良反应，而有报道一些患者每日仅服用7.5mg就有明显症状，每日服用15mg，一周后就出现继发性的肾上腺功能不全症，本品对肾上腺皮质抑制作用是与时间、剂量相关的。地塞米松：本品的抗炎、增高血糖的作用较强，值得注意的是本品易引起精神病复发，尤其对精神不稳定或有精神病倾向的人，诱发比例比其它同类品种高得多。,第十三页，共四十四页。,关于(guny)安全输液,第十四页，共四十四页。,我国医疗机构在给病人治疗中，药疗占有十分重要的地位，激素类、大输液、白蛋白的不合理使用(shyng)也十分突出，据报道我国住院病人输液使用(shyng)率大于95%，输液加药率约90%，有的加药品种高达6种以上。这种现象也符合我省特别是基层医疗机构的状况，门诊患者的输液使用(shyng)率在85%左右，平均加药品种3种以上，住院患者输液率几乎接近百分之百，加药率甚至高达1012种。,第十五页，共四十四页。,不可否定静脉输液是救治患者的重要疗法，而输液反应是输液疗法中最常遇到的严重(ynzhng)反应，必须对输液的各个环节严格把关，正确认识，才能保证输液的合理用药。,第十六页，共四十四页。,一、优质输液(shy)剂的概念,即无菌，无致热原，含不溶性微粒尽量少。什么是微粒？偶然混入注射液中的易动的不溶性物质（异物）。毛细血管(mo x xu un)直径最细处为7m，红细胞直径为8.4m，可以变形方式通过。当直径大于7m的微粒进入循环时，即引起堵塞。,第十七页，共四十四页。,各国药典对输液(shy)中允许不溶性微粒数的要求,第十八页，共四十四页。,微粒进入体内(t ni)后的栓塞部位 首先随静脉血回流栓塞于肺毛细血管床（由腔静脉、右心房、右心室、肺动脉进入肺循环，由吞噬细胞（直径20m）包绕，栓塞于肺微循环）。进入体循环的微粒可以栓塞于心、肾、脑及全身的血管床，由于吞噬细胞数量的局限性，游离状态的微粒经微循环中间微动脉进入体循环，引起不同部位组织的血管栓塞或肉芽肿。,第十九页，共四十四页。,导致的损害：肺微循环栓塞或肉芽肿；脑栓塞；冠脉栓塞，可引起心绞痛甚至心肌梗塞；肾动脉栓塞，肾组织缺血，肾性高血压；其他，如结石等。微粒问题已经引起普遍关注 1966年，在美国召开的安全大输液会议上公开提出输液剂的微粒问题，各个国家已认识到不溶性微粒对人体(rnt)的严重危害，建立了严格的控制和监测标准。,二、输液(shy)中的不溶性微粒,第二十页，共四十四页。,三、输液中药物(yow)联用致致热原累加，微粒倍增,目前我国药品标准对大输液有明确规定，而对小针剂无要求！输液中的联合用药就可以改变原本符合质量要求的输液本身的性质。有报道：5%葡萄糖注射液500ml+甲哨唑0.5g+庆大霉素16万U静滴，连续8例出现热原反应。对残液分析，细菌内毒素阳性，但分别取这几种注射液做热原和细菌内毒素检查均符合规定。而后又在无菌条件下，将以上药物重新混合配伍后其热原和细菌内毒素检查均不合格，说明在合格产品中由于联合用药造成了内毒素的迭加超过(chogu)了人体的发热阈值而发生了热原反应。,第二十一页，共四十四页。,临床(ln chun)上大多将输液做为药物载体，而随着配伍药物的增多，微粒数也大大增加。近几年来大量涌现的中草药针剂，成分复杂，有些成分如色素、鞣质、淀粉、蛋白质等多以胶态形式存在于药液中，与输液配伍后发生氧化、聚合；而一些生物碱、皂苷配伍后由于PH值改变可折出大量微粒。有报道称：刺五加注射液，参麦注射液，曲克芦丁注射液，复方丹参注射液等与大输液配伍后微粒明显增加。,第二十二页，共四十四页。,有人将28个厂家生产的在有效期内的合格产品青霉素、氨苄西林、哌拉西林、头孢唑啉、头孢噻肟、头孢曲松等62种注射用粉针剂溶配于100ml 0.9N.S注射液中，微粒检查结果：直径25m占25.18、10m和5m分别占90.3和98.4，而且不同厂家、批号之间的差距都很大。另外，合理使用输液还要考虑到滴速、操作方法、药物因素、配液环境等诸多综合因素，所以原则上我们应该遵循的基本(jbn)用药途径：口服局部（外用）肌注静注。,第二十三页，共四十四页。,关于(guny)药品说明书,第二十四页，共四十四页。,中华人民共和国药品管理法、中华人民共和国药品管理实施条例药品说明书和标签管理规定（2006年6月1日 执行）等相关法律法规赋予了药品说明书所具有的和必须遵循的法律地位：“药品说明书应当包含通用名称、适应症或功能主治、规格、用法用量、不良反应、禁忌、注意事项、贮藏有关药品安全性、有效性的重要科学数据、结论和信息。用以指导安全、合理使用药品。药品说明书的具体格式、内容和书写要求(yoqi)由国家食品药品监督管理局制定并发布。,第二十五页，共四十四页。,在我国“药品说明书之外的用法”尚无明确立法。一旦出现医疗事故，责任判定以说明书为准，药剂师审查处方也以说明书为准，超出说明书用药的医疗行为将面临法律方面的重大压力和责任。注射用美洛西林钠舒巴坦2.5g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，输注完毕后更换盐酸氨溴索氯化钠注射液床前观察5分钟未发现异常。15分钟后患者家属发现输液皮条过滤器上下端均有絮状沉淀。说明书表述：注射用美洛西林钠舒巴坦必须避免与酸碱性较强的药物配伍使用。盐酸氨溴索氯化钠注射液不宜与碱性溶液混合，在pH6.3的溶液中，可能(knng)导致氨溴索游离碱沉淀。（经测试该溶液pH5.5）,第二十六页，共四十四页。,灯盏花素20mg加入5%GS250ml时，在药液中发现小颗粒状沉淀，经测试该批次5%GS250ml的pH4。注射用灯盏花素说明书中药物相互作用有：本品与pH值偏低的溶液(rngy)使用时，可使有效成分析出，故不得与pH低于4.2的输液或药物合用。注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠（舒普深）说明书表述：对青霉素或头孢菌素类抗生素过敏者禁用。,第二十七页，共四十四页。,“药品说明书之外的用法”是指不在说明书内的用法，包括给药剂量、适应人群、适应症或给药途径等与药品说明书中的用法不同。以环孢素A为例，1997年的说明书用法为预防肾、肝、心脏的同种移植后排斥反应。说明书之外用法是预防胰腺、骨髓、心-肺联合移植后排斥反应，银屑病，类风湿性关节炎，Crohns病（胃肠道慢性炎性肉芽肿性）等。到了2003年，说明书的用法被修改(xigi)为预防肾、肝、心脏的同种移植后排斥反应，银屑病，类风湿性关节炎。说明书之外的用法则包括预防胰腺、骨髓、心-肺联合移植后排斥反应，Crohns病等。,第二十八页，共四十四页。,甲氨蝶呤是风湿免疫科治疗类风湿关节炎必须的常规用药，但此药的中文说明书至今未记载该适应症，临床上医患双方为此感到困惑。葡萄糖酸依诺沙星注射液中加入地塞米松5mg，在输液皮条内出现白色絮状物，而说明书中没有记载，经文献检索：应属于配伍禁忌(jnj)。患者签署知情同意书？,第二十九页，共四十四页。,1982年4月，FDA表明对“药品说明书之外的用法”立场：“对于上市后药品，医生的治疗方案、适应人群可以不在药品说明书之内。在某些情况下，医学文献报道(bodo)的说明书之外的用法是合理的。”FDA明确表示“不强迫医生必须完全遵守官方批准的药品说明书用法”，药品说明书用法往往滞后于科学知识和文献，若“药品说明书之外的用法”是根据合理的科学理论、专家意见或临床对照试验获得的，是为了患者的利益，没有欺骗行为，那么，“药品说明书之外的用法”是合理的。,第三十页，共四十四页。,关于(guny)药品不良反应,第三十一页，共四十四页。,药品管理法第71条明确规定：“国家实行药品不良反应报告制度”标志着我国的ADR监测工作正式步入了法制化的轨道。2004年3月由卫生部和国家食品药品监督管理局联合下发了第7号令(holng)药品不良反应报告和监测管理办法，其附则里对相关内容的定义是：,第三十二页，共四十四页。,药品不良反应：是指合格药品在正常用法用量下出现与用药目的无关的或意外(ywi)的有害反应。药品不良反应报告和监测：是指药品不良反应的发现、报告、评价和控制过程。新的药品不良反应：是指药品说明书中未记载的不良反应。,第三十三页，共四十四页。,严重药品不良反应/事件 是指有下列情形之一者：引起死亡；致畸、致癌或出生缺陷；对生命有危险并能够导致人体永久的或显著的伤残；对器官功能产生永久损伤；致住院(zh yun)或住院(zh yun)时间延长；,第三十四页，共四十四页。,药品不良反应报告的内容和统计资料是加强药品监测管理，指导合理用药的依据，不作为(zuwi)医疗事故、医疗诉讼和处理药品质量的依据。据国家药品不良反应监测中心统计，我国从2004-2008五年间药品不良反应报表数为1761654例，严重不良反应为2.8%。,第三十五页，共四十四页。,病例一:患者蒯某某，男，1933年出生，系“低热、