2022年医学专题—北京协和医院神经科李舜伟(1).ppt

北京协和医院神经科李舜伟,偏头痛的诊断(zhndun)和治疗,第一页，共六十二页。,患病率 欧美国家 1500-2000/10万人口(rnku)(1.5-2%)中国 732.1/10万人口(37,808例/3,837,597人)(0.73%)发病率：欧美国家 10-15%中国 65.8/10万人口(0.06%),偏头痛的患病率和发病率,第二页，共六十二页。,偏头痛的患病率和发病率,最新统计，一年的总患病率为11。男性6，女性1518。终生患病率至少为18。WHO认为偏头痛与四肢瘫痪、精神病和痴呆一样(yyng)已成为最严重的慢性功能障碍性疾患。,第三页，共六十二页。,年龄 国外以25-45岁多见,45%病人在儿童和青春期病,但1-12岁儿童不少见,首次发病(f bng)10岁占25%。男孩发病(f bng)年龄小于女孩。中国以20-45岁多见，10岁以下仅42.6/10万人口，14岁以下仅182/10万人口。性别 国外：女性较男性多2-3倍。中国:男:女=1:4,男性患病率392.8/10万人口，女性患病率1579.2/10万人口。,患病(hun bn)年龄与性别,第四页，共六十二页。,危 险 因 素(一)(37,808例分析(fnx),职业脑力劳动者高于体力劳动重体力动动高于轻体力劳动技术人员机关干部学生除了男性农民高于女性外，其它职业均为女性高于男性（郭述苏等 临床(ln chun)神经病学杂志1991；4：7072）,第五页，共六十二页。,危 险 因 素（二）（37,808例分析(fnx)）,食物：肥肉情绪因素：生气、疲劳(plo)、紧张。男:女1:5.612.7气候因素：冷、热、阴天、大风昼夜：白天高于夜间生活事件：失眠、阴性家族史、喜食甜、咸食物、饮酒（郭述苏等临床神经病学杂志1991;4:7072）,第六页，共六十二页。,遗 传 机 制,19p13上的CACNA1A是P/Q型电压 门控钙离子通道1亚单位的编码基因，其突变可致家族性偏瘫型偏头痛、间歇性共济失调2型与脊髓小脑(xiono)萎缩6型。,第七页，共六十二页。,遗传(ychun)机制（续）,CADASIL为家族遗传性脑血管病，常伴有偏头痛、痴呆等表现。全称为(chn wi)“伴有皮层下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病”。基因定位：第19号染色体短臂有第3 切迹的突变。我国已有 一个家系的报告。（1999年10月21日，中国医学论坛报）,第八页，共六十二页。,发病机制,第九页，共六十二页。,血 管 学 说,由Harold Wolff 在1963年提出内容：认为血管先收缩，如眼动脉收缩造成(zo chn)视觉先兆如偏盲、闪光等，继之血管剧烈扩张，血流淤滞而头痛，约24小时后恢复正常。,第十页，共六十二页。,神 经 学 说,由Lashley在1974年提出(t ch)内容：认为脑功能紊乱始于枕叶，以26mm/秒的速度向前推进并蔓及全头部，籍此解释视觉先兆和头痛。称为扩散性皮质抑制现象。,第十一页，共六十二页。,神经源性炎症(ynzhng)反应学说,由Moskowitz在1987年提出内容：认为(rnwi)不明原因的刺激物 刺激三叉神经，使三叉神经 末端释放化学特质如P物质，导致局部炎性反应和血管舒张，激发头痛。,第十二页，共六十二页。,血管神经联合(linh)学说,近年提出内容：认为各种不同刺激物可影响皮层、丘脑下丘脑、然后刺激脑干。脑干的兴奋 导致皮层功能改变，先出现先兆症状，以 后引起血管扩张，刺激三叉神经，使神经 末端产生(chnshng)局部炎症反应，另一方面促使 血小板释放5HT，促使5HT浓度下降，抗疼痛的作用减弱，导致头痛加重。,第十三页，共六十二页。,偏 头 痛 的 临 床 症 状,第十四页，共六十二页。,前 驱 症 状,在偏头痛发作前一天或数天有些(yuxi)病人会有一些异常现象，如怕光、怕吵、情绪不稳定、困倦、有些水肿等。,第十五页，共六十二页。,先 兆 症 状,持续约2030分钟主要是视觉症状，如眼前闪光、冒金星、水波纹、城垛(chn du)形、视野缺损等。有少许病人只有先兆而不头痛。,第十六页，共六十二页。,头 痛 症 状,持续472小时在先兆症状消失后出现剧烈头痛，位于一侧，呈搏动感、烧灼感、逐渐蔓及全头部，伴恶心、呕吐(u t)、畏光、畏声，病人 愿意在黑屋内休息，如能睡一觉大 多数病人能缓解。,第十七页，共六十二页。,后 遗 症 状,发作终止后，病人感到疲劳、无力、食欲差12天后(tin hu)就好转,第十八页，共六十二页。,偏 头 痛 的 诊 断,主要根据临床表现国际头痛协会(xihu)（International Headache Society,IHS）制定的诊断标准。,第十九页，共六十二页。,HIS的诊断(zhndun)标准,无先兆(xinzho)偏头痛有先兆偏头痛,第二十页，共六十二页。,无 先 兆 偏 头 痛,曾用名：普通型偏头痛，单纯(dnchn)型偏头痛描述：表现为自发的、复发性头痛发 作，持续472小时。头痛的典型特征 是局限于单侧的搏动性头痛，程度变 为中度或重度，可为日常躯体活动 而加重，伴恶心、怕声和畏光。,第二十一页，共六十二页。,无先兆(xinzho)偏头痛,诊断标准a.至少有5次发作符合下述b-d项标准。b.头痛发作持续时间472小时（未经治疗(zhlio)或治疗无效者）,第二十二页，共六十二页。,无先兆(xinzho)偏头痛,c.头痛至少具有下列特点中的两项：1、局限于单侧；2、搏动性；3、程度为中度或重度（日常活动受限或停止）4、因上楼梯或其它类似(li s)日常 躯体活动而加重。,第二十三页，共六十二页。,无先兆(xinzho)偏头痛,d.头痛期至少具有下列中的一项：1、恶心(xn)和/或呕吐2、畏光和怕声,第二十四页，共六十二页。,无先兆(xinzho)偏头痛,e.至少(zhsho)具有下列中的一项：1、病史、体检和神经系统检查不提示 症状性头痛；2、病史和/或体检和/或神经系统检查提 示症状性头痛，但可被适当的检查 排除；3、有症状性头痛的表现，但偏头痛 首次发作与症状性头痛在 时间上无明确关系。,第二十五页，共六十二页。,有先兆(xinzho)偏头痛,描述：自发性、复发性头痛，表现为可明确定位于大脑皮层或脑干的神经系统症状(zhngzhung)，通常经520分钟逐渐发生，持续时间通 常少于60分钟。头痛、恶心和/或畏光 在神经系统先兆症状之后接着发生，也可有不到1小时无症状间歇期。头痛常持续472小时，但也可 完全不出现头痛。,第二十六页，共六十二页。,有先兆(xinzho)偏头痛,曾用名：典型偏头痛、经典型偏头痛、复杂型偏头痛诊断标准(biozhn)a.至少有两次符合b项发作。,第二十七页，共六十二页。,有先兆(xinzho)偏头痛,b.至少具有下列4项特点中的3项1、有1种或多种完全可逆的先兆症状，表现为局灶性大脑皮层和/或脑干的功能障碍；2、至少有一种(y zhn)先兆症状逐渐发生，持续时间超过4分钟，或者有2种以上先兆症状连续发生；3、先兆症状持续时间不超过60分钟。如果先兆症状 超过1种，症状持续时间则相应增加；4、头痛发生在先兆之后，间隔时间少于60分钟（头痛可以在先兆之前或与先兆症状同时发生）,第二十八页，共六十二页。,有先兆(xinzho)偏头痛,c.至少具有下列各项中的一项：（参见(cnjin)无先兆偏头痛的e项）,第二十九页，共六十二页。,其它(qt)类型偏头痛,眼肌麻痹性偏头痛视网膜型偏头痛儿童周期(zhuq)型综合症：可能是偏头痛预兆，或与偏头痛有关偏头痛并发症,第三十页，共六十二页。,鉴 别 诊 断,紧张性头痛发作性紧张性头痛：反复(fnf)发作的头痛，一年内不超过180天，每次持续30 分钟到7天，头痛性质为压迫感或紧箍感，轻或中度，位于两侧。不因日常躯体活动而加重，不伴恶心，但可有畏光和怕声（仅一项）。慢性紧张性头痛：头痛每月在15天以上并至少持续6个月。其它特点如上述。,第三十一页，共六十二页。,鉴 别 诊 断,丛集性头痛：曾用名：组织胺性头痛，睫状或偏头痛性神经痛。红斑性头痛。描述：发作位于一侧眶部、眶上部和/或颞部的严重 疼痛，持续15180分钟，发作次数为隔日一次或 每日8次。可伴有一项或几项下述特征：结膜(jim)充血、流泪、鼻溢、前额和面部出汗、瞳孔缩小、眼睑 下垂和眼睑水肿。连续发作可持续数周至数月（所谓丛集期），可间以数月至数年的缓解期，大约10%的患者有慢性症状。,第三十二页，共六十二页。,国际头痛协会（IHS）诊断标准的不足40%的患者是双侧性头痛头痛可以是持续钝痛，非搏动性疼痛程度可以较轻月经来潮可激发头痛；妊娠(rnshn)和入睡可缓解头痛头痛发作次数可多可少,第三十三页，共六十二页。,应排除器质性头痛，尽管只占1%左右(zuyu)，但漏诊后果严重。,第三十四页，共六十二页。,我科曾对967例年龄45岁的头痛患者(hunzh)，用TCD检测Willis环及颅外颈部血管，并与1283正常人作对照。结果头痛患者组血管狭窄的发生率为5.48%，正常对照组只有2.03%，P0.01。因此中老年头痛患者需要考虑血管狭窄的可能性。（高山等中国神 经精神疾病杂志2000：26；40）,第三十五页，共六十二页。,慎 重 对 待 下 述 头 痛,有生以来第一次或最重的头痛50岁以后才发生的头痛有阳性体征的头痛症状(zhngzhung)和体征进行性加重头位改变、咳嗽、憋气后头痛加重从睡眠中痛醒头痛的性质发生变化,第三十六页，共六十二页。,头痛(tutng)诊断的思维模式,1、排除全身性疾病引起的头痛：如：心血管系统疾病、急性(jxng)感染性疾病、血液病、内分泌代谢病、变态反应、中毒等。2、排除五官疾病引起的头痛：如：青光眼、中耳炎、鼻窦炎、智齿冠周炎等。3、排除颅内器质性病变引起的头痛：如：颅内感染、脑瘤、蛛网膜下腔出血等。4、鉴别各种类型的头痛：主要为偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛等。,第三十七页，共六十二页。,辅助(fzh)检查,经颅多普勒超声检查（Transcranial Dopplor,TCD），在偏头痛发作期有颅内动脉扩张，血流速度(sd)变慢；缓解期正常。头颅CT和/或MPI如无结构性异常，应为正常所见。MRA/或DSA疑有血管性病变应检查，可发现血管狭窄、阻塞、管腔内斑块等。,第三十八页，共六十二页。,偏头痛的治疗(zhlio),预防性治疗：为了预防(yfng)偏头发作。急性治疗：用于偏头痛发作时控制头痛。,第三十九页，共六十二页。,预防性治疗(zhlio),指 征每月偏头痛发作3次或以上每次发作48小时头痛剧烈影响(yngxing)工作、学习和生活急性发作治疗效果欠佳先兆持续时间较长急性期治疗有严重副反应,第四十页，共六十二页。,预防性治疗(zhlio),1、B肾上腺能阻滞剂：国内常用(chn yn)心得安（Propranolol）有效率50%。有心动过缓、失眠、眩晕、支气管痉挛等副反应，哮喘病人禁用。也可用纳多洛尔（nadolol）、噻吗洛尔（timmelol）等药。选择性及肾上腺素能阻滞剂如阿替洛尔（atenolol）、倍他乐克（metoprolol）等效果更理想。,第四十一页，共六十二页。,预防性治疗(zhlio),2、钙拮抗剂 对偏头痛频繁发作而又有先兆者更适合。如：尼莫地平（minodipine）、氟桂利嗪（flunarizine）等。国内缺乏治疗偏头痛的临床报告，所以疗效和疗程(liochng)不确定。,第四十二页，共六十二页。,预 防 性 治 疗,钙离子拮抗剂预防偏头痛的作用机理：脑血管(xugun)的血管(xugun)扩张作用，可抑制脑血管(xugun)收缩；偏头痛发作时脑缺氧，钙拮抗剂有保护作用。,第四十三页，共六十二页。,尼莫地平的药理作用,作为钙拮抗剂，尼莫地平阻滞钙离子通道(tngdo)在心肌和血管平滑肌的细胞膜上慢速、电压依赖性通道(tngdo)，使钙离子不致内流到心肌和平滑肌细胞内，起到