2022年医学专题—北京医院梅尼埃(1).ppt

梅尼埃病,余力(y l)生北京大学人民医院,第一页，共五十页。,什么(shn me)是梅尼埃病？,1861年，法国医生Prosper Meniere首次报道一种内耳病变(bngbin)涉及整个内耳：半规管和耳蜗典型症状旋转性眩晕波动性感音性聋耳鸣耳闷 DDT：dizziness；deafness；tinnitus,第二页，共五十页。,梅尼埃病研究(ynji)的重大进展,1938年Hallpike和Cairins发现梅尼埃病的患者的病理形态学特征为膜迷路(m l)积水。1940年Rollin在人的岩骨标本上首次发现，内淋巴积水伴有前庭膜破裂。1965年Kimura和Schuknecht通过破坏豚鼠内淋巴囊和内淋巴管，成功地制作了内淋巴积水的动物模型。,第三页，共五十页。,发病率,梅尼埃病的发病率约为 0.2%双侧化的发病率报道差别很大，这和不同的诊断标准以及随访的不同时间有关。一般认为单耳发作，30年后有50的 患者可能(knng)发展为双侧(Stahle et al,1991).,第四页，共五十页。,值得注意发病率的变化(binhu),二战前日本发病率约为欧洲的十分之一目前日本发病率为340/10万人，英国(yn u)为157/10万人，美国为15/10万人（Wladislavosky 30年流调结果）,第五页，共五十页。,发病(f bng)机制,传统认为：内淋巴代谢障碍，引起内淋巴积水(j shu)新的认识：尸解发现迷路积水的发生率在6（Honrubia,1999;Rauch,2001)梅尼埃的发生率为0.2%目前认为梅尼埃是内耳病毒感染，头外伤，遗传易感性以及过敏等多病因导致的疾病,第六页，共五十页。,左图是正常的膜迷路(m l)外形，右图是内淋巴积水后扩张的膜迷路外形。,第七页，共五十页。,左图显示了内淋巴管（ED）和内淋巴囊（ES）的位置。右图显示了通过内淋巴囊，内淋巴直接流入硬脑膜下间隙(jin x)。如果内淋巴囊阻塞，会导致内淋巴积水。,第八页，共五十页。,梅尼埃病的类型(lixng),Stoll对15例梅尼埃病患者随访观察了1015年，按照眩晕发作的不同方式分为四种类型：退行性病程：随着病程的延长，眩晕发作的次数和强度逐渐减弱（20%）交替性病程：在间歇期内发作频率和强度发生变化（13%）进行性病程：开始为单一症状，发作频率逐渐增加，然后过渡(gud)到快速或缓慢的I型（27%）间歇期很长，间歇期内完全不发作（40%）Stoll W.Morbus Menire.In:Stoll W(Hrsg).Differenzialdiagnose Schwindel.Berlin:Springer,1998,19-25,第九页，共五十页。,梅尼埃病的特点(tdin),只有1/5的患者有典型的三联症。疾病表现有很大的变异和个体差异。阵发性发病很难制定治疗(zhlio)方案，疾病的早期很难判断病程的发展以及预后情况。原则上一侧发病以后会发展成双侧，但在文献中，双侧发病的比例有很大差异，250%。反复发生的低频听力下降只有在个别情况下是梅尼埃病的首发症状（3.7%，27例，随访5年）。,第十页，共五十页。,症状(zhngzhung)分级,明确(mngqu)的梅尼埃病确定的梅尼埃病高度怀疑的梅尼埃病怀疑的梅尼埃病,第十一页，共五十页。,症状(zhngzhung)分级,明确的梅尼埃病：明确的临床表现+组织病理学证实确定的梅尼埃病：2次以上典型发作史持续眩晕20分钟以上至少一次发作时纯音测听证实为感音神经性聋耳鸣或者耳闷可以排除(pich)其他引起迷路水肿的因素,第十二页，共五十页。,症状(zhngzhung)分级,高度怀疑的梅尼埃病：一次典型的眩晕发作一次听力测试(csh)证实为感音神经性聋耳鸣或者耳闷排除其他原因怀疑的梅尼埃病：不伴听力下降的周期性眩晕伴有平衡障碍的波动性或者固定的感音神经性聋，但没有周期性排除其他病因,第十三页，共五十页。,明确(mngqu)的梅尼埃病的分期,分期 纯音平均听阈（dB）言语(yny)识别率（）期 25 70 期 28-40 50 期 41-70 50 期 70 50纯音听阈是采用0.25、0.5、1、2、3kHz四个频率的听阈均值，而且是治疗前最差的一次听力测试。引入3KHz频率是非常有意义的，因为按照自然病史3KHz听阈是不会有变化的，如果改善，就应该是治疗的效果。,第十四页，共五十页。,特殊(tsh)类型的梅尼埃病,Lermoyez综合症Tumarkin耳石危象迟发性膜迷路(m l)积水,第十五页，共五十页。,梅尼埃病的非手术治疗,药物治疗鼓室内给药：氨基甙类药物 迷路麻醉药物 激素(j s)改变外耳道压力治疗渗透压治疗,第十六页，共五十页。,梅尼埃病手术(shush),功能性内淋巴囊减压和分流术半破坏性前庭神经(shnjng)切断或者Scarpa神经节切除术破坏性前庭耳蜗神经切断术其他手术,第十七页，共五十页。,手术(shush)的选择,根据听力情况进行选择可逆病变提示前庭导水管通畅，可以行功能行手术不可以病变，尚有可助听听力，可行中颅窝或者乙状窦后进路前庭神经或者Scarpa神经节切除晚期病例可行迷路(m l)入路前庭神经切断，有望改善耳鸣,第十八页，共五十页。,内淋巴(ln b)囊减压术,第十九页，共五十页。,内淋巴(ln b)囊减压术,内淋巴囊减压术属于功能性手术。Gruber1895年首先提出梅尼埃病的膜迷路(m l)积水学说，认为内淋巴囊的吸收障碍引起的。Portmann1926年完成了人类首例内淋巴囊减压术。House和Plester改良了内淋巴囊切开术和减压术，使之在临床上得到广泛应用。,第二十页，共五十页。,内淋巴(ln b)囊减压术,该手术(shush)疗效，存在争议,第二十一页，共五十页。,反对(fndu)方,内淋巴囊减压术和单纯(dnchn)的乳突开放术；有效率均为70%（20世纪80年代）内淋巴囊分流术、前庭神经切断术和保守治疗；内淋巴囊手术组有效率为40%（2年）;70%（8.7年）非手术组有效率57%（2年）;71%（8.3年）前庭神经切断术后有效率高达93%(4.4年）,第二十二页，共五十页。,支持(zhch)方,2000年Welling和Nagaraja不同意内淋巴囊手术只是一种安慰治疗一项循证医学分析96例内淋巴囊手术，眩晕的有效率为6892%Kato等人回顾性研究了159例内淋巴囊分流术的患者(hunzh)，结果术后87%的患者(hunzh)生活质量改善Huang等人对3000多例内淋巴囊手术进行评估认为，内淋巴囊手术是一种危险小、疗效好、安全的手术Yin等人认为内淋巴囊手术对眩晕症状长期有效（6例，平均随访时间10年以上）,第二十三页，共五十页。,内淋巴(ln b)囊减压术,Schwager建议，如果初次内淋巴囊手术无效(wxio)，应该在选择前庭神经切断术前，再次进行内淋巴囊手术。双侧梅尼埃病，内淋巴囊手术是首选。有文献报道，进行内淋巴囊手术后能明显减少双侧梅尼埃病的发生,第二十四页，共五十页。,内淋巴(ln b)囊切开的优缺点,切开后，即使放置硅胶片，切口会闭合，起不到长期引流作用。切开会破坏内淋巴(ln b)囊血供误切可能导致脑脊液漏,切开后放置硅胶片可能增加(zngji)内淋巴囊的吸收面积,第二十五页，共五十页。,内淋巴(ln b)囊减压术,不破坏内淋巴囊血供，对内淋巴囊血供影响小手术简单，安全有效率与内淋巴囊无显著(xinzh)差别,第二十六页，共五十页。,我院内淋巴囊减压(jin y)术结果,1996年3月2009年3月采用内淋巴囊减压术治疗的患者35例，其中梅尼埃病患者32例，Lermoyez综合征患者3例。平均(pngjn)随访时间为49.9039.62月。失访3例（失访率8.57%）,第二十七页，共五十页。,疗效(lioxio)评价,1、参照美国(mi u)AAO-HNS(1995)梅尼埃病诊断和疗效评估标准进行评定2、使用MDOQ对患者术前术后的生活质量（QOL）进行评价,第二十八页，共五十页。,术后生活质量改善(gishn)情况,术后QOL得分有明显变化(P 0.001)术后生活(shnghu)质量改善者为26 例(89.66%)变差者为3例(10.34%),第二十九页，共五十页。,术后疗效(lioxio)与分期,2期和3期:P=0.1810.05无明显(mngxin)统计学差异 2期和4期：P0.05，有统计学差异 3期和4期：P0.05，有统计学差异,第三十页，共五十页。,术后近期与远期(yun q)眩晕控制情况,第三十一页，共五十页。,听力、耳鸣(r mng)与耳闷情况,伴有耳鸣的患者(hunzh)共26例减轻12例（46.15%）无变化11例（42.31%）耳鸣加重3例（11.54%）,术后听力情况 好转(hozhun)13例（44.83%）不变12例（41.38%）下降4例（13.79%）。,术前24例 患者耳闷15例好转（62.5%）8例无变化（33.3%）1例加重（4.17%）,第三十二页，共五十页。,总的疗效(lioxio),眩晕控制(kngzh)：完全控制率68.97%，基本控制13.79%，部分控制6.90%，无效3.45%，加重6.90%。眩晕缓解率可达89.65%。如去除4期患者，眩晕缓解率可达96.3%。听力及耳鸣：40%以上患者改善。耳闷：60%以上患者改善。,第三十三页，共五十页。,内淋巴囊减压术的正确(zhngqu)评价,以前文献多未对梅尼埃病患者进行分期，影响评价结果。内淋巴囊减压术无效患者(hunzh)再次手术时发现，很多情况下是第一次手术未找到内淋巴囊或者未进行充分通畅引流。因此Helms建议，内淋巴囊术后无效应再次行内淋巴囊手术。手术失败的其他原因还有未充分止血造成乳突腔积血，异物反应等。,第三十四页，共五十页。,第三十五页，共五十页。,第三十六页，共五十页。,内淋巴(ln b)囊手术对双侧患者的疗效及对侧发病的控制,梅尼埃患者多单侧起病，但多年后，相当比例的患者会出现双侧症状 Paparella报道(bodo)单侧发病数年后高达50的患者可能双侧发病 文献报道：进行一侧内淋巴囊术后，对侧 耳发生梅尼埃病的机会减小,第三十七页，共五十页。,内淋巴(ln b)囊减压可减少双侧发病,双侧患者:术后眩晕缓解率100%，听力好转1例，不变2例。耳鸣耳闷均减轻。本研究中术后随访发现单侧患者均未出现对侧耳的症状。1、双侧患者可行内淋巴(ln b)囊手术；2、进行一侧内淋巴囊术后，对侧耳发生梅尼埃病的几率减小,第三十八页，共五十页。,耳蜗(r w)球囊手术,这种手术在美洲比欧洲更为流行手术的目的是让内-外淋巴液持续分流，来避免出现膜迷路积水。手术可以局麻进行。用一把锋利的直角弯曲的小钩（23mm）伸进圆窗膜，直到在镫骨底板的中部(zhn b)能够看到为止。然后小钩向左右活动，由此造成骨螺旋板和蜗管的折断。,第三十九页，共五十页。,适应症,因此(ync)许多学者对年龄较大，不能耐受全麻手术者进行这种手术治疗。由于出现听力下降的比例较大，因此(ync)这种手术只针对高频听力已经下降或者没有实用听力的患者。,第四十页，共五十页。,疗效(lioxio),长期随访手术有效率在8289%。对听觉影响不大。Schucknecht报告60例患者(hunzh)中，有25%出现听力下降。,第四十一页，共五十页。,前庭(qintng)神经切断术,径路：Dandy；后颅窝径路Mckenzie；枕下径路House和Fisch；通过经颞，中颅窝径路完成手术。如果残留听力仍有保留的必要，则选择扩大经颞径路，或者枕下（乙状窦后）径路，如果残余(cny)听力没有保留的必要，则可选择经迷路径路或者经外耳道径路。,第四十二页，共五十页。,前庭(qintng)神经切断术,许多研究证实，前庭神经切断术有很好的疗效：Molony（95%，27例）Thomsen等人（88%，42例）Hillman（95%，39例）Rosenberg；发